AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Dilakukan Pada

Tanggal : 16 Januari 2018

Jam : 07. 00 WITA

Kelompok : VI ( Enam)

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama Klien : Tn.s
Usia : 72 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Bukit Raga Rt. 10, Samboja
Masuk Rumah Sakit (Tanggal / Jam ) : 16 Januari 2018 ( Jam 01.30)
No. Register : 70. 08.xx
Diagnosa Medis / Klinis : HT Urgency + TIA

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
a. Saat Masuk ( Tanggal 16 januari 2018 jam 01.30)
Lemas dan tiba-tiba tidak bisa berdiri sejak 4 hari yang lalu
 b. Saat Mengkaji ( tanggal 16 januari 2018 jam 06.30)
Pasien mengatakan kedua kakinya mulai dari pinggang sampai kaki terasa
lemas sehingga tidak dapat berdiri dan berjalan sendiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada saat dirumah, pasien mengatakan pertama kali kakinya terasa lemas pada
saat ingin berdiri setelah BAB lalu pasien terduduk kemudian memanggil
anaknya dan dibawa untuk berobat ke dokter praktik. Pasien dirawat dirumah
selama 4 hari tidak ada perubahan, lalu pasien dibawah kerumah sakit
Samboja dan di Rujuk ke RSKD kemudian di lakukan pemeriksaan di UGD
lalu dibawa ke ruang rawat inap Flamboyan B kamar 2B.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Kalteng sekitar 10 tahun
yang lalu dengan penyakit Malaria
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah ada penyakit yang diturunkan
oleh orang tuanya dan hanya mengetahui istrinya memiliki penyakit tekanan
darah tinggi.
 5. Genogram Keluarga

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

: Hubungan perkawinan

: Garis keturunan

-------- : Tinggal serumah

: Pasien
C. DATA PSIKO-SOSIAL, EKONOMI, SPIRITUAL
1. Psikologi
a. Pasien mengatakan ikhlas dengan penyakit yang dideritanya.
b. Pasien mengatakan tidak mengerti akan penyakit yang ia derita sekarang.
2. Sosial
a. Pasien mengatakan berinteraksi dengan keluarga, tetangga dan perawat.
3. Ekonomi
a. Pasien mengatakan ia bekerja sebagai petani, gaji tidak menentu
tergantung hasil panen. Kurang lebih 500 ribu sampai 1 juta perbulan.
b. Pasien mengatakan biaya rumah sakit di tanggung BPJS.
4. Spiritual
a. Pasien mengatakan ia beragama Islam.
b. Pasien mengatakan pada saat dirumah shalat selalu tepat waktu dan
teratur namun selama di rumah sakit klien hanya beristighfar dan istirahat
saja.

D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi (Makan-Minum) :
a. Di rumah:
Pasien mengatakan makan 3x sehari: nasi, sayur, dan sarimi, serta minum
kurang lebih ½ botol besar sehari (750 cc).
b. Di rumah Sakit:
Pasien mengatakan selama sakit makan 3x sehari 1 porsi makanan dari
rumah sakit dihabiskan dan roti yang di bawa anaknya, minum kurang
lebih ½ botol besar sehari (750 cc).
2. Eliminasi :
Alvi dan urine (dirumah dan dirumah sakit):
 Pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dan BAK >3 kali perharinya
dengan konsisten kuning jernih.
 Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit belum ada BAB
dan BAK sudah 2x dengan menggunakan pempers.
 3. Istirahat dan Tidur :
a. Di rumah :
Pasien mengatakan tidur malam dari pukul 23.00 - 05.00 WITA dan pada
siang hari pasien tidur sekitar kurang lebih 2 jam, tidur nyenyak dan tidak
ada gangguan selama tidur.
b. Di Rumah sakit:

Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 22.00 – 06.00 WITA dan
pada siang hari pasien tidur sekitar kurang lebih 2 jam, tidur nyenyak dan
pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan tidurnya.Aktivitas dan
Gerak:

a. Di rumah:
Pasien mengatakan umurnya sudah tua, sehingga hanya bekerja merintis
sawit dan melakukan aktivitas ringan lainnya.
b. Di rumah Sakit:
Pasien mengatakan aktivitas dan geraknya mengalami keterbatasan karna
kaki yang terasa lemas, bisa berjalan seperti ke kamar mandi namun
dengan bantuan orang lain atau benda yang ada disekitarnya.
4. Personal Hygiene:
a. Di rumah
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari ganti baju
2-3 kali sehari dan keramas sehari sekali.
b. Di rumah sakit:
Pasien mengatakan belum mandi karna baru datang tadi malam namun
pasien sikat gigi dan mengganti bajunya.

E. PEMERIKSAAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI)

1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran (GCS) : E: 4 V: 5 M: 6
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. Berat Badan : 40 Kg Sebelum sakit : 40 Kg
2. Tanda- Tanda Vital
TD : 180\70 mmHg RR : 20 x/menit
N : 84 x\menit T : 36,3º C

3. Kepala
a. Rambut
1) Inspeksi : Terdapat uban, penyebaran rambut merata, rambut hitam
tidak mudah rontok, rambut tebal dan potongan pendek.
2) Palpasi : Rambut tidak mudah rontok dan patah, rambut kasar
b. Kulit kepala
1) Inspeksi : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak ada
deformitas.
2) Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
c. Wajah
1) Inspeksi : Espresi wajah bingung, tidak ada tanda-tanda edema, tidak
ada kelainan bentuk, tidak terdapat jerawat, wajah tidak berminyak
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, arteri temporalis teraba kuat kanan dan
kiri
d. Mata
1) Inspeksi : simetris kanan dan kiri, terdapat penyebaran bulu mata dan
alis secara merata, konjungtiva merah muda, sklera : putih bersih ,
palpebra : tidak ada benjolan yang berlebih, tidak terdapat kantung mata
yang berlebih, tidak terdapat lingkaran hitam pada daerah mata
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
e. Mulut
1) Inspeksi : Simetris, gigi bersih, membran muka lembab, lidah berwarna
merah muda, terdapat karies gigi pada gigi graham atas, tidak ada
pembengkakan dan pendarahan didaerah mulut seperti gusi dan gigi
tinggal 4 buah
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 f. Bibir
1) Inpeksi : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, pembengkakan
dan pendarahan didaerah bibir dan sudut bibir, tidak ada tanda-tanda
kebiruan ( sianosis)
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
g. Hidung
1) Inspeksi : Simetris, terdapat sekret, mukosa hidung lembab, septum
berada ditengah tidak ada pernafasan cuping hidung terdapat sekret dan
kelainan bentuk
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus dan tidak ada
pembengkakan.
h. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, terdapat serumen, tidak ada masalah kelainan
pendengaran telinga berfungsi dengan baik dapat mendengar dengan
baik
2) Palpasi : tidak nyeri tekan, daun telinga teraba lunak dan tidak ada nyeri
tekan.

4. Leher
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi dan kelainan bentuk, penyebaran warna
merata.
b. palpasi : Terdapat pembesaran vena jugularis sebesar 3cm dan tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
5. Dada
a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada pengembangan dada
yang berlebih RR= 20 kali\ menit, pernapasan inspirasi lebih panjang
daripada ekspirasi, tidak retraksi dinding dada
b. Palpasi : Simetris, Tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Suara paru sonor, jantung pekak, daerah yang berongga
tympani.
 d. Auskultasi : Suara napas vesikuler, pernapasan inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi, tidak ada suara napas tambahan seperti whezing dan
ronkhi, bunyi jantung 1 lub dan bunyi jantung 2 dub (vesikuler).

6. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada tanda-tanda asites, tidak
terdapat spider naffy, tidak terdapat lesi dan benjolan.
b. Auskultasi : Bissing usus 12 kali permenit, tidak terdengar suara bruit arteri
pada abdomen.
c. Perkusi : Bunyi perkusi abdomen tympani, tidak ada pembesaran organ
pada abdomen, tidak ada nyeri pukul pada bagian ginjal.
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri pukul didaerah 9
regio, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri pada
titik Mc Burnay,

7. Ekstermitas
a. Inspeksi : Kedua tangan dapat bergerak bebas tanpa halangan, terpasang
infus pada punggung tangan kanan, kedua tungkai kaki dapat bergerak
dengan bebas tanpa ada halangan namun kedua kaki tidak mampu
menahan saat posisi berdiri.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, terdapat tonus otot pada lengan dan
tungkai ekkstremitas.

8. Tungkai : Dapat digerakkan dengan baik, tidak ada nyeri ataupun krepitasi,
pasien dapat mengangkat kedua kaki namun tidak dapat menahan tekanan
a. Lengan : Terpasang venflon pada punggung tangan kanan

b. Tonus Otot : 5 5
3 3
 9. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada luka maupun massa pada bagian kemaluannya.

10. Punggung
a. Inpeksi : Punggung simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan benjolan,
tida terdapat kelainan pada tulang belakang.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada tulang belakang

11. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat tatto pada bagian lengan kiri
bagian bawah, tidak terdapat kelainan dalam penyebaran warna maupun
rambut pada kulit.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit kembali dalam kurang
dari 2 detik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Kimia Darah tanggal 16/01/2018
No Parameter Hasil Remaks Nilai Satuan Metode
Rujukan
1 Asam urat 4,2 3,4 - 7,0 mg/dl uricase
2 Trigliserida 80 <200 mg/dl GPO-
PAP
3 Kolesterol 173 <200 mg/dl CHOD-
Total PAP
4 HDL Direk 39 >=35 mg/dl
5 LDL Direk 134 H < 130 mg/dl Manual
NO. PARA- HASIL REMAKS NILAI SATUAN METODE
METER
KIMIA DARAH
Ureum 48,6 18,0 – mg/dL Kinetik
1.
55,0
2. Kreatinin 0,62 L 0,70 – mg/dL Jafee
1,20
3. Glukosa 98 76 – 180 mg/dL
Sewaktu
4. Calsium 1,26 1,12 – mmol/L ISE
1,32
5. Natrium 138 136 - mmol/L ISE
146
6. Kalium 4,6 3,5 – 5,1 mmol/L ISE
 Hematologi

1. Hemoglobin 13.6 L 14,0- 18,0 g/dL

2. Leukosit 6,980 4500-11500 /µ

3. Eritrosit 4.4 L 4,6-6,0 10ᴧ6/ µL

4. Hematokrit 39.8 L 40,0-54,0 %

6. Trombosit 265,00 1500000-4500000 / µL

0
7. MCV 80,0-94,0 fL
89,8
8. MCH 26,0-32,0 pg
30,7
9. MCHC 32,0-36,0 g/dL
34,2
10 RDW-CV 11,5-14,5 %
13,2
Hitung Jenis

-Eosinofil 1,0-3,0 %
1,4
-Basofil 0,0-2,0 %
0,4
-Segmen 50,0-70,0 %
53,4
-Limfosit 18,0-42,0 %
37,2
-Monosit 2,0-11,0 %
8,0
2. Rontgen

Uraian dari gambar Rontgen 2.1 diatas adalah Cardio membesar tampak
klasifikasi aorta knob pulse tak tampak infiltrat. Sinus phereniscocostais
kanan kiri tajam.

kesan : cardiomegali dengan aortoskierosis

Uraian dari gambar Rontgen 2.2 (Lumbosacral AP / Lateral )diatas adalah:

Alignment baik, curve melurus.

Trabekulasi tulang tampak porotik.

 Superior dan inferior endplate tampak erosi.

Tampak lipping proses pada corpus.

Pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik.

Tak tampak klasifikasi abnormal.

Tak tampak erosi / destruksi tulang.

Tak tampak paravertebral soft tissue mass / swelling.

Kesan : Degenerative disease of the spine, Osteoporosis, Paralumbal muscle

spasme.

Uraian dari gambar Rontgen 2.3 (Cervical AP / Lateral) diatas adalah:

Alignment baik

Trabekulasi tulang normal

Superior dan inferior endplate tampak erosi

Tampak osteophyte processus articularis superior 4,5 kiri yang menyempitkan

FIV VC 3-4, 4-5 kiri

Tampak lipping proses pada corpus

Tampak penyempitan spatium intervertebralis VC 5-6 , 6-7

Tak tampak klasifikasi abnormal

 Tak tampak paravertebral soft tissue mass / swelling

Kesan : Degenerative disc disease , spondiloarthrosis cervicalis

Uraian hasil pemeriksaan tanggal 16 januari 2018

Hasilnya :
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Superior dan inferior endplate tampak erosi
Tampak osteophyte processus articularis superior 4, 5 kiri yang menyempitkan
FIV VC 3-4, 4-5 kiri
Tampak lipping proses pada corpus
Tampak penyempitan spatium intervertebralis / swelling
Kesan :
Degenerative disc disease
Spondiloarthrosis cervicalis.
3. Pemeriksaan EKG

Hasil EKG klien Sinus Ritem

4. Pemeriksaan CTR

a+b
𝑅𝑢𝑚𝑢𝑠 = 𝑋 100 %
c
9 +8
𝑅𝑢𝑚𝑢𝑠 = 𝑋 100 %
16

𝐻𝑎𝑠𝑖𝑙 = 59 %

Ket :

 Normal: CTR < / = 50%

 Kardio Megali: > 50%

 G. PENATALAKSANAAN / THERAPI / DIET
1. Cairan Infus RL 500 cc 24 Tpm
Indikasi :
2. Amlodipine 1 x 5 mg
Indikasi : menurunkan tekanan darah tinggi
3. Gabapetin 2 x 300 mg
Indikasi : obat antikonvusan yang berfunsi untuk mencegah dan mengontrol
tekanan pada saraf.
4. Micardis 1 x 80 mg
Indikasi : menurunkan tekanan darah tinggi

2. DATA FOKUS
A. Data subyektif :
1. Pasien mengatakan kedua kakinya merasa lemas, sehingga tidak dapat
digunakan untuk berdiri dan berjalan secara mandiri
2. Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang sedang ia derita
3. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan
kesehatan.
4. Pasien mengatakan pekerjaannya petani
5. Pasien mengatakan tinggal didaerah terpencil yang jarang diberikan
penyuluhan kesehatan.
6. Pasien mengatakan usianya 72 tahun
7. Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya SD.

B. Data Obyektif
1. Ekspresi wajah pasien bingung
2. Pasien selalu bertanya-tanya tentang penyakit yang dialaminya saat ini
3. Pasien jarang terpapar informasi
4. Pasien gemetar pada saat berdiri dan berpegangan pada dinding atau besi pada
bed.
5. Dari hasil rontgen terdapat osteoporosis di vertebra lumbalis
6. Skor morse 45 (Skala Sedang)
7. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga seperti kekamar mandi.
8. Skala kekuatan otot 5|5
3|3

9. TTV TD : 180/100 mmHg RR : 20 x/Menit

N : 90 x/Menit T : 36,7° 𝐶