Anda di halaman 1dari 3

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Alamat : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Dana Program Sekolah Gratis (PSG) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Program Sekolah Gratis (PSG) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I

2 Triwulan II

3 Triwulan III

4 Triwulan IV

Jumlah

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................................,...............................20.......
Kepala ..........................................,

Meterai
Rp.6000,-

........................................................
(Nama Lengkap & Stempel)

1
ngan ketentuan

2
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS
PERIODE TANGGAL : ……………….. s/d …………………….. (Triwulan ke …......)
Tahun …….....

Nama Sekolah : .............................................................


Alamat : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten/Kota : .............................................................
Provinsi : .............................................................
Nomor HP/ Telepon : .............................................................

Penggunaan Dana Setoran Pajak

Kegiatan
Pembelian
Pembelajara Kegiatan Honorarium Insentif Bantuan
No URAIAN Buku Teks Biaya
Kegiatan n Remedial, Ulangan Pembelian Biaya Pendidik dan Honorarium Kepsek, Pengembang Biaya Kelebihan
Pelajaran, Langganan Pengelolaan Pembelian
Penerimaan Karya Harian, Bahan Habis Perawatan Tenaga Tenaga Wakil an Profesi Transportasi Jam Lainnya Jumlah PPN PPh Ps.21 PPh Ps.22 PPh Ps.23 Jumlah
Buku Koleksi Daya dan PSG Komputer
Siswa Baru Ilmiah, Ujian Pakai Sekolah Kependidika Administrasi Kepsek dan Guru Bagi Siswa Mengajar
Perpustakaa Jasa
Ekstrakuliku Sekolah n Honorer Wali Kelas Miskin
n
ler

1.1 Belanja ATK

Belanja Habis Pakai


1.2 Peralatan dan
Perlenkapan Lainnya

Belanja Jasa Layanan


1.3
SKPD (Honorarium)

Total

Saldo Periode Sebelumnya :......................................... (diisi pada saat laporan triwulan II, III dan IV)
Total dana PSG periode ini :.........................................
Saldo BOS Periode ini :.........................................

Menyetujui,
Kepala Sekolah, Bendahara/Pemegang Kas Sekolah,

…………………………........................ …………………………........................
NIP. ……………………................. NIP. …………………….................