Tese Doutorado Pschor

Paulo Schor
Idealização, Desenho, Construção e Teste
de um Ceratômetro Cirúrgico
Quantitativo
Tese apresentada à
Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista
de Medicina para obtenção
do Título de Doutor em
Medicina
São Paulo
1997
Orientador
Prof. Dr. Mauro Silveira de Queiroz
Campos
Trabalho Realizado no
 Schepens Eye Research Institute

Harvard Medical School
Boston, MA
EUA
 Massachussets Institute of Technology

Cambridge, MA
EUA
 Cornea Consultants of Boston

Boston, MA
EUA
Análise Estatística
Realizada por
Prof. Dr. Elias Rodrigues de Paiva
Professor Aposentado do Departamento
de Medicina Preventiva da Unifesp - EPM
São Paulo, SP
Brasil
À minha filha
Agradecimentos
À minha esposa, amiga e companheira Ana, por seu

apoio incondicional que me trouxe equilíbrio
espiritual. Por sua presença constante, amor e
carinho.
Ao Dr. David Miller, que me guiou na direção da

tecnologia aplicada à oftalmologia.
Ao Prof. Dr. Rubens Belfort Jr., que com entusiasmo,

competência e cobrança globalizou a oftalmologia
brasileira.
À minha família Nilton, Marli, Breno, Patrícia e Jan

Michiel, que nunca permitiram que a distância física
separasse irmãos e filhos.
À minha família Hirsch, Tuba, Nelson, Silvia, Eduardo,

Ana Paula, Pedro, Adriana, Zé, Fernanda, Nestor, Néia,
Tatiana, Carlos e Gabriela que, cada um a seu modo
me dão muito orgulho de ser Schor.
Aos amigos Eduardo Rocha, Bento, Cris, Pedro, Ken

Kenyon, Peter Raposa, Marcela Gomes e Dev Cheema,
que nunca permitiram que Boston fosse uma terra
estrangeira.
Aos amigos e exemplos Edward P. Perez e Ernesto

Blanco, que me levaram até a entrada do corredor
infinito que se chama MIT.
Aos quase irmãos Wallace e Norma, que nunca

deixaram São Paulo ser terra estrangeira.
Ao Mauro e Paula, pela amizade, disponibilidade e

hospitalidade constantes, e pelo exemplo de
organização e obstinação a ser seguido, ou no mínimo
invejado.
Aos amigos Carlos César e Ricardo Morschbacher, que

tentam nos ensinar como viver a vida. Agradeço
especialmente ao Carlos, pelos desenhos apresentados
nesta tese.
Ao Conselho Nacional de Pesquisa CNPq, na pessoa da

Sra. Jessy Alves Pinheiro, que auxiliou na nossa estada
no exterior.
Sumário
Introdução____________________________________________________________2
Objetivos____________________________________________________________31
Material e Métodos____________________________________________________33
Moldes Tóricos___________________________________________________________33
Desenho e Construção______________________________________________________34
Objeto Circular Iluminado - Anel de Plácido__________________________________________35
Sistema de Magnificação__________________________________________________________36
Comparador____________________________________________________________________36
Escala de Leitura________________________________________________________________38
Medidas de Esferas Conhecidas______________________________________________40
Quantificação de Superfícies Tóricas__________________________________________41
Correspondência de Valores_________________________________________________43
Orientação de Superfícies Tóricas____________________________________________44
Resultados___________________________________________________________47
Moldes Tóricos___________________________________________________________47
Anel de Plácido_________________________________________________________________55
Sistema de Magnificação Linear____________________________________________________56
Comparador____________________________________________________________________58
Correspondência de Valores_________________________________________________68
Orientação de Superfícies Tóricas____________________________________________71
Discussão____________________________________________________________74
Moldes Tóricos___________________________________________________________74
Anel de Plácido_________________________________________________________________80
Sistema de Magnificação Linear____________________________________________________83
Comparador____________________________________________________________________85
Correspondência de Valores________________________________________________100
Orientação de Superfícies Tóricas___________________________________________101
Conclusões_________________________________________________________106
Referências Bibliográficas_____________________________________________109
Fontes Consultadas___________________________________________________119
RESUMO
Resumo
SCHOR, P. Idealização, desenho, construção e
teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo. São
Paulo, 1997. 145p. Tese (Doutorado) – Departamento
de Oftalmologia,Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina.
A implicação da córnea na gênese da visão é fato
conhecido desde antes da era cristã. Suas
propriedades refrativas foram descritas por Galeno,
em 100 dC. Porém, as leis da refração só foram
detalhadas e aplicadas à visão por Kepler, em 1610,
dez anos após o professor de hebraico Chistoph
Scheiner medir, pela primeira vez, a curvatura da
córnea, quando comparou reflexos de uma janela,
numa esfera de tamanho conhecido, aos reflexos da
córnea. Somente em 1854, Herman von Helmholtz
aplicou parte dos princípios de Scheiner na
construção do primeiro ceratômetro.

No século XIX, as medidas da córnea eram utilizadas
na tentativa de determinação do poder dióptrico do
olho, e Allvar Gulstrand apresentou seu olho
esquemático. Com a universalização do uso das
lentes de contato, a ceratometria teve outro impulso,
e a forma da córnea começou a ser estudada.
Após 1970, a cirurgia refrativa foi introduzida
nos EUA, e significou avanços decisivos na busca da
forma da córnea, baseando-se na possibilidade de
sua modificação.
A partir do domínio da tecnologia e do
conhecimento teórico, outras aplicações foram
incorporadas à ceratometria. A determinação da
curvatura corneana, durante procedimentos
oftalmológicos, foi introduzida por José Ignacio
Barraquer, em 1962, na Colômbia, e desde então,
diversos instrumentos para este fim proliferaram.
Apresentamos, neste estudo, o processo de desenho,
construção e teste de um instrumento destinado a

produzir superfícies tóricas, e um ceratômetro
corneano quantitativo simples e de baixo custo, que
se destina a diminuir o astigmatismo gerado por
intervenções corneanas.
O instrumento produtor de superfícies tóricas
consiste em uma lente de contato escleral, que pode
ser comprimida gradativamente por um micrômetro.
O micrômetro se encontra acoplado a um
transferidor, com braço móvel e a um nível líquido,
necessários para manter a posição espacial fixa do
aparelho.
O ceratômetro é composto por um anel circular de
133mm de diâmetro, montado ao redor da lente
objetiva de um microscópio cirúrgico, de um sistema
de magnificação de imagens, de uma retícula para
comparação das imagens obtidas e de uma escala de
conversão de valores de magnificação para valores
de curvatura corneana. O observador deveria
aumentar ou diminuir o tamanho da imagem do anel

refratado pela córnea, de modo a coincidí-la à
retícula. Havendo astigmatismo, há a possibilidade
da determinação da orientação do mesmo.
Os testes de performance do micrômetro utilizaram
o videoceratógrafo corneano EyeSys e demonstraram
boa reprodutibilidade das medidas, independente da
inclinação do instrumento, além de baixa
variabilidade e alta correlação linear, caracterizando
o sistema como constante e preciso na geração de
superfícies tóricas.
O ceratômetro foi testado em nove superfícies
esféricas com curvaturas distintas, por três
observadores. As medidas apresentaram um desvio
padrão de 0,34D, não sendo influenciadas pelo
observador. O aparato produtor de astigmatismo foi
utilizado para a produção de oito compressões, que
foram medidas dez vezes por três observadores.
Houve uma reprodutibilidade estatisticamente
significante das medidas, à exceção de medidas

entre 1,60 e 2,90D de astigmatismo. A variabilidade
das medidas foi de 0,29 a 0,62D.
Para avaliar a precisão na identificação do meridiano
mais curvo das superfícies tóricas, três observadores
testaram cinco compressões em intervalos de 5
graus, numa semi-circunferência de 180 graus. Foi
observada uma precisão de aproximadamente 10
graus de inclinação em astigmatismos maiores do
que 1,50D, e de aproximadamente 6 graus em
astigmatismos maiores do que 2,00D.
Houve uma boa correlação linear (r = 0,9765) entre
o ceratômetro e o videoceratógrafo, nas medidas de
astigmatismo, o que justificou a confecção de uma
tabela de correspondência de valores a ser aplicada
quando da leitura do ceratômetro. Concluiu-se,
sugerindo que o aparelho é útil na detecção e
manejo intra-operatório de astigmatismos.

SUMMARY
Summary
SCHOR, P. Concept, design, construction and test
of a quantitative surgical keratometer. São Paulo,
1997. 145p. Tese (Doutorado) – Department of
Ophthalmology, Federal University of São Paulo –
Paulista School of Medicine.
Since before Christ the cornea has been identified as
an important element in the vision process. Galeno
in 100 AC described its refractive proprieties but it
took 15 centuries to have Kepler describing the
exact refraction law and its ophthalmic aplications.
In 1620 an hebrew teacher named Scheiner
compared the reflex from a window in a sphere to
the corneal reflex and first calculated the corneal
curvature. It took another two centuries to
Helmholtz, in 1854, present his invention: the
keratometer.
Until XIXth century the corneal measurements have
been used do determine the dioptric power of the
eye and in 1910, Gulstrand presented his schematic
eye. The corneal contact lenses in the fifties and
surgical corneal procedures, mainly the refractive
surgery widespread after 1970, brought back the
search for the study of corneal profiles. José Ignacio
Barraquer in 1966 in Colômbia put together
technology and knowledge and applied the
keratometry to another opthalmic aplication, the
intraroperative keratometry.
It has been designed, builted and tested a device to
produce toric surfaces and a new surgical
quantitative keratometer. It has the characteristics
of being simple and inexpensive and should decrease
the astigmatism during and after corneal surgeries.
Experimental model of astigmatism comprised a
scleral lens progressively crimping by a micrometer.
Such micrometer being attached to a protractor and

a level, that enable a fixed spacial position of the
lens. The keratometer had a 133mm iluminated
circular ring attached to the microscope objective.
The microscope had an image magnification device
(zoom) that has been modified to manual operation,
a painted comparision reticule and a scale that
converts magnification in diopters. The observer
should magnify the image until the optical
coincidence with the reticule. When astigmatism is
present, the flattest and the steepest meridian may
be identified.
Comparative tests betwen the micrometer device and
the videokeratometer showed measurement
reproducibility, regardless the lens orientation as
well as low variability and good linear correlation,
presenting the device as a constant and precise toric
surface generator.
Three observers tested nine known spherical
curvatures by the keratometer. The measurements

showed a one standard deviation of 0,34D and
reproducibility regardless the observer and the
curvature measurement. Three observers tested
eight compressions ten times in three orientations.
A precision betwen 0,29 and 0,62D was achieved by
testing such toric (astigmatic) surfaces.
Reproducibility was seen in all but one compression
(2,00D).
To access the ability to identify the steepest
meridian, five compressions were tested by three
observers in 36 positions around a 5 degree
partioned semi-circle. It has been obseved a
precision up to 6 degrees in astigmatisms higher
than 2D.
There has been a strong linear correlation (r =
0,9765) betwen the keratometer and the
videokeratometer in the toric surface evaluation and
a correspondency table could be produced.

PREFÁCIO
Prefácio
O desenvolvimento tecnológico em que nos
encontramos revela pequenas revoluções a cada
momento. Anos-luz, nanosegundos, terabites,
kilodaltons, medidas quotidianas que expressam
fronteiras passadas. A especialização de hoje não
permite a um ser humano deter o conhecimento.
Devemos dispôr da informação quando necessário.
Marvin L. Minsky, do Massachussets Institute of
Technology, um dos fundadores da inteligência
artificial e do microscópio confocal, discorrendo
sobre inteligência cita: “O poder da inteligência está
apoiado em nossa vasta diversidade, não em
qualquer princípio simples e perfeito. O que
qualquer símbolo significa para você, depende de
como você o conecta com outras coisas já
conhecidas.”
Em nosso meio, temos excelentes especialistas
em praticamente todos os campos do conhecimento

humano. O mundo sofre o processo de globalização e
os acontecimentos e descobertas ocorrem ao mesmo
tempo em vários locais. O raciocínio científico de
hoje não visa somente identificar o problema e
propor soluções, mas sim integrar profissionais com
formação tão diversa, como filósofos e mecânicos, e
coordenar tempestades mentais (ou brainstorms),
que irão revelar soluções melhores. O aprendizado
de novas linguagens técnicas faz parte desta solução
conjunta.
O desenho e construção do ceratômetro
cirúrgico, apresentado neste estudo, ilustra o
raciocínio exposto anteriormente. David Miller, da
Harvard Medical School, o introdutor da substância
viscoelástica na oftalmologia (Healon®), lembra que
é um grande passo o oftalmologista entrar numa
oficina mecânica. A interação com físicos,
engenheiros e mecânicos na idealização e produção
conjunta de peças foi fundamental para a
compreensão global do problema e as tempestades

mentais solucionaram inúmeros impasses. É do
conhecimento das pessoas envolvidas com a
construção de instrumentos a máxima que “1000
problemas não esperados irão aparecer e você
deverá resolvê-los com 1001 soluções”.
A introdução de um novo aparelho no mercado
sub-entende inúmeras fases de desenvolvimento,
desde a idealização, proteção intelectual, desenho,
estudo de viabilidade, construção de protótipo,
aprimoramento, testes laboratoriais, acabamento,
testes clínicos, manufatura, marketing e distribuição
até assistência técnica. Para atingir o final deste
percurso, são necessários diversos profissionais e
empresas coordenados e com objetivos claros.
O processo que iremos descrever a seguir não
encerra as fases, que culminam na introdução do
produto no mercado, porém apresenta um protótipo
funcionante, em condições de ser testado
clinicamente, e manufaturado em larga escala. As

etapas seguintes deverão ser percorridas por uma
empresa com capacidade de produção e eventual
comercialização. O ingresso dos inventores no meio
industrial leva, com freqüência, a atrasos ou
inviabiliza a colocação do produto no mercado.

INTRODUÇÃO
Ceratômetro Cirúrgico
Paulo Schor
Introdução
A óptica greco-romana era um capítulo da
física, e a física daquele tempo era bem diferente da
atual. Era uma física antropomórfica, uma ciência
cuja figura central era o homem e seus sentidos. Os
capítulos pelos quais a física era subdividida
demonstram claramente esta relação. Àquela época
somente se referia a mecânica, óptica, termologia e
acústica, relacionando-se sensações de força, luz,
calor e som. Podemos notar a ausência de capítulos
sobre eletricidade e magnetismo, e dizer que a física
1
antiga hoje denomina-se fisiologia dos sentidos .
Naquele período havia a crença de que o som,
calor e frio, luz e cor, assim como o tato e o olfato,
eram representações físicas, entidades criadas pela
mente para representar os sinais externos que nos
atingiam através dos órgãos periféricos e dos nervos
Introdução - Página 2
Paulo Schor
a eles conectados. Todas as alterações recebidas do
mundo externo ocorreriam pelo contato. Todas as
percepções seriam táteis, os sentidos
corresponderiam a formas de tocar. Como a mente
não poderia sair do corpo para tocar os objetos,
estes deveriam tocá-la passando pelos sentidos.
Para explicar os mecanismos da visão foi criado
o conceito de eidola (do grego, espírito), uma
representação que emanava dos objetos e atingia a
mente do observador. Seria como uma pele que
deixaria o objeto, carregando o que a sua superfície
apresenta à visão: forma e cores. Séculos mais tarde,
na Idade média, o conceito de eidola, pele ou
imagens foi denominado species.
A emissão contínua de imagens em todas as
direções explicava o mecanismo da visão, a exemplo
do que ocorreria com os odores, porém um mistério
colocava em dúvida a teoria das species: como a
imagem de um corpo tão grande como uma
Paulo Schor
montanha poderia entrar no olho através de uma
pupila de 3mm de diâmetro? Postulou-se, então, que
as imagens se contrairiam à medida que
percorressem a distância, até se tornarem pequenas
o suficiente para entrar na pupila. Entretanto,
outros mistérios contribuiam para o descrédito na
teoria: por que os objetos ficam borrados quando se
aproximam muito dos olhos? Por que não vemos
objetos muito pequenos? Por que não enxergamos no
escuro?
A teoria de eidola estava sendo questionada e
passou a coexitir com a teoria dos raios visuais.
Seus teóricos apoiavam-se no fato de um cego
“enxergar” um objeto, mesmo sem tocá-lo com as
mãos, através de um bastão. Do mesmo modo, os
olhos emitiriam bastões retilíneos capazes de
examinar o mundo e trazer à mente as informações
necessárias para a sua representação, como forma e
cor. Essas linhas que partiam dos olhos seriam os
Paulo Schor
raios visuais que poderiam ser refletidos ou
refratados. Novamente questões ameaçavam a teoria
reinante: por que os raios visuais não exploram o
mundo quando está escuro? Como eles alcançam
objetos tão distantes como o sol, a lua e as estrelas?
Na realidade, os raios visuais permitiram a
investigação da refração em termos geométricos,
aplicada a espelhos planos e curvos. Euclides já
havia estudado, no século IV aC o tema. Ele não
trabalhava com segmentos de esferas (lentes), mas
sim com esferas e hemiesferas, e não conseguiu
uniformizar conclusões e nem formular leis
consistentes, embora os princípios da refração se
encontrem esboçados. Entendia-se como
propriedade básica dos espelhos curvos a formação
de mais de uma imagem por raio paralelo incidente.
Fenômeno que hoje denominamos aberração óptica.
Paulo Schor
O escritor e experimentalista mais influente no
período romano (130-200 dC) foi Claudius Galenus
(Galeno) de Pergamon. Ele criou um sistema visual a
partir de fundamentos anatômicos e fisiológicos, e
apresentou o olho com a forma mais anatômica até
então (Figura 1). O elemento responsável pela visão
que ainda
não era a
retina, mas a
córnea,
desempehava
papel
importante
FIGURA 1 – O OLHO SEGUNDO GALENO
na refração 5
MODIFICADO DE BORES - 1993
dos raios visuais. Galeno era influenciado pelos
dogmas de Hipócrates, especialmente os que
2
atribuiam causas humorais para as patologias .
Hipócrates, na realidade, concebia o olho como uma
série de tubos ocos que se comunicavam
Paulo Schor
diretamente com o
cérebro (Figura 2).
Para Galeno, o
míope possuia um
espírito visual puro,
mas em quantidade
insuficiente para
alcançar objetos
distantes.
FIGURA 2 – O OLHO SEGUNDO HIPÓCRATES
5
MODIFICADO DE BORES – 1993
No século XI, os
árabes exerceram marcante influência nas ciências e
foi Abú Alí Al Hasan Ibn al-Haithan, conhecido no
ocidente como Alhazen, quem mais contribuiu para o
fim da teoria dos raios visuais. Até essa época o
termo luz não era empregado no sentido atual. No
mundo físico haviam somente imagens ou raios
visuais, dependendo da teoria aceita. Não existia
uma entidade física comparada a ondas
eletromagnéticas ou fótons. Alhazen questionou a
Paulo Schor
teoria dos raios visuais com o fenômeno da pós-
imagem. Ao olhar para o sol e fechar os olhos uma
pessoa continuava vendo o disco solar por
determinado tempo. Além disso, após olhar por
muito tempo para o sol, o observador sentia dor.
Segundo a teoria reinante, ao fechar os olhos, a
visão deveria cessar, e se a emissão dos raios
causasse
dor, estes
não
deveriam
ser emitidos
pelos olhos.
Com os
FIGURA 3 - O OLHO SEGUNDO ALHAZEN
5
questionamentos de Alhazen os raios visuais foram
desacreditados. O próximo passo seria modificar a
teoria da eidola. Os objetos foram então
Paulo Schor
decompostos em pontos que emitiriam imagens em
todas as direções. As imagens seriam propagadas em
linha reta, e por se tratarem de pontos minúsculos,
passariam pela pupila. Alhazen também havia
observado que as estruturas externas oculares, como
a córnea descrita por Galeno, eram esféricas e
concêntricas (Figura 3). Após trabalhar com
espelhos planos, esféricos, cilíndricos e parabólicos,
além de lentes magnificadoras, ele teorizou que um
ponto-imagem poderia atingir a córnea
perpendicularmente, e atravessá-la sem sofrer
desvio, ou em outra angulação, e ser desviado pela
refração. Somente os raios perpendiculares
passariam efetivamente para o interior do olho,
cruzando em seu centro geométrico, e seriam
redistribuidos de modo a reproduzir a ordem e
arranjo que possuiam quando deixaram o objeto.
A observação de que as imagens produzidas
dentro do olho eram invertidas intrigavam o
Paulo Schor
cientista. Nessa época, achava-se que a função dos
olhos era somente a de captar a imagem e
retransmití-la para a mente, que cuidaria de
reconstruir sua representação externa. Apesar disso,
Alhazen tentou explicar o fato. Para que a imagem
não fosse invertida, os raios deveriam atingir o
órgão sensitivo, ou sensorium, antes do seu
cruzamento. Embora completamente transparente, a
face anterior do cristalino deveria ser o sensorium.
3
.
A dor sentida quando se olha o sol
demoradamente foi explicada como sendo causada
pelos próprios raios solares, que deveriam emitir
minúsculos corpúsculos de matéria chamados então
de lumen. Foi a primeira vez que essa entidade,
conhecida por luz, foi discutida, e a teoria
corpuscular da luz apresentada. Infelizmente ainda
passariam alguns séculos até que a teoria de
Paulo Schor
Alhazen fosse retomada em sua forma original e
aprimorada. A proibição da dissecção e a ideologia
pregada pela igreja durante a inquisição influenciou
o progresso da ciência visual. Até o fim da Idade
média as
escolas
trataram de
mesclar
elementos
FIGURA 4 - O OLHO NO FINAL DA IDADE MÉDIA da teoria da

5
eidola, dos
raios visuais e dos ponto-imagem, criando modelos
bizarros, mesmo para a época (Figura 4).
O monge franciscano Roger Bacon parece ter
sido a única exceção à época, e em 1267 escreveu
sobre magnificação. Sua sugestão era de que com a
idade haveria dificuldade de enxergar objetos
próximos devido a um aumento da umidade dos
olhos e enrugamento da córnea. A solução para isso
Paulo Schor
seriam segmentos de esfera de vidro ou cristal,
colocados sobre as letras de modo a possibilitar a
leitura. Bacon presenteou o Papa com tais lentes,
mas não progrediu em suas experiências.
Sem tomar conhecimento das contradições
científicas, artesãos anônimos fizeram uma
descoberta de importância capital para a óptica: os
óculos. Sua história parece datar aproximadamente
de 1276, em Veneza. Provavelmente inventado por
um velho vidraceiro que fabricava discos de vidro
para outro propósito, ao inspecionar um disco notou
4
que enxergava claramente as figuras próximas . Ao
ser apresentada para os filósofos da época, a
descoberta foi rejeitada. Não havia explicação para o
fato nas teorias reinantes e os experimentos
continuavam a ser realizados em esferas e
hemiesferas. Apesar disso, mais óculos foram
produzidos e vendidos. Pouco tempo depois, os
artesãos já haviam produzido lentes com o centro
Paulo Schor
fino, capazes de corrigir a miopia. A ciência só
mudou seu veredicto no século XVII.
Esse era o conhecimento da óptica até o final do
século XVI. O campo era marcado por uma grande
confusão, apesar dos esforços de 2000 anos. A causa
fundamental parecia ser a ausência de uma teoria da
visão, sem a qual a óptica não poderia se organizar e
seguir em frente.
Francesco Maurolico de Messina foi quem
iniciou a incursão rumo à óptica moderna. Em 1540,
ele retomou a teoria de Alhazen. Raios seriam
emanados dos corpos em todas as direções e
espelhos côncavos refletiriam raios que iriam
convergir somente em um ponto. No entanto, o
construtor da estrutura que conferiu um status mais
elevado a óptica foi Johannes Kepler, quando no
início do século XVII propõs o mecanismo da visão.
Paulo Schor
Seu pensamento seguia
o seguinte raciocínio: corpos
externos consistiam em um
agrupamento de pontos.
Cada ponto emitiria raios
retilíneos em todas as
direções, sendo infinitamente
extensíveis a menos que
encontrassem um obstáculo.
FIGURA 5 – O OLHO SEGUNDO KEPLER
5
O ponto poderia ser
considerado como uma estrela radiante. Se existir
um olho em frente a este ponto-estrela, todos os
raios que entrarem no olho formarão um cone, tendo
como vértice a estrela e como base a pupila. Estes
raios, refratados pela córnea e estruturas internas
do olho, irão se arranjar em um novo cone, cuja base
será novamente a pupila e o vértice um ponto na
retina. Kepler também definiu a função da pupila.
Um diafragma que impediria a entrada dos raios
Paulo Schor
periféricos (não refratados) no olho (Figura 5). Além
dessas definições, cabe a Kepler a teoria que
relaciona o tamanho axial do olho ao poder refrativo
corneano, e que explicava a miopia e hipermetropia.
Pela primeira vez a córnea foi envolvida na produção
de alterações visuais.
No mesmo ano de 1604, um holandês produtor
de óculos começou a manufatura de telescópios com
lentes divergentes. Estes eram cópias de um modelo
italiano de 1590, trazido para a Holanda. Alguns
anos após Galileo Galilei ouviu falar da invenção,
fabricou para si mesmo um telescópio e descobriu os
satélites de Júpiter. Em 1610, Kepler examinou o
telescópio de Galileo, extremamente controverso na
época, e acabou reconhecendo que Galileo estava
certo. Em 1611, Kepler propõs um modelo
matemático e tornou as lentes um instrumento
científico. A partir de então, os avanços foram mais
rápidos.
Paulo Schor
A revolução de 1610 abriu as portas para o
conhecimento do macro e microcosmo, incorporando
as lentes dos artesãos à ciência.
Dez anos após o modelo de Kepler, um jesuíta e
professor de hebraico, Chistoph Scheiner, calculou
pela primeira vez o poder refrativo de diversos meios
transparentes do olho. Duzentos anos mais tarde
esta atividade foi denominada Oftalmometria. Em
um de seus experimentos, Scheiner comparou o
reflexo de uma janela em esferas de vidro de
diversos tamanhos conhecidos, com o reflexo da
mesma janela produzido pela córnea de um
observador à mesma distância.
Como mostram as ilustrações anteriores, a
forma corneana era tida como esférica à época;foi
portanto lógica a comparação desta com objetos
esféricos. Com isso foi obtida, pela primeira vez,
Paulo Schor
uma aproximação da medida da curvatura central
5
esférica da córnea .
No início do século XVII, as leis da refração
aparecem quase que simultaneamente na Holanda,
com Willebrordus Snellius e na França, com René
6
Descartes . Francesco Maria Grimaldi, em 1665,
teorizou sobre as cores e explicou a difração e ISAAC
NEWTON, em 1704, publicou o livro Óptica, o mais
7
completo tratado sobre o assunto até então .
Newton definiu a luz branca como a combinação
das outras cores, após fazê-la atravessar um prisma

, inventou o telescópio refletor, descreveu a
polarização da luz e avançou no conceito de

Experimento realizado 200 anos antes por Leonardo da
Vinci, em Milão. Da Vinci, temendo ferir os conceitos da
época, não tornou o trabalho público, descrevendo o
experimento somente em seu diário através de um código
4
“espectral” .
Paulo Schor
presbiopia. Segundo o cientista, a diminuição dos
fluidos oculares, com a idade, tornaria a córnea e a
camada externa do cristalino mais planas, não
refratando suficientemente os raios luminosos. Pela
segunda vez foi atribuida à curvatura da córnea, a
produção de doenças.
No século XVIII, a medida da curvatura
corneana ganhou importância e foi aperfeiçoada. Já
eram conhecidas as propriedades dos espelhos
esféricos e sabia-se que somente um ponto de
convergência era obtido a partir de raios incidentes
paralelos. O ponto de convergência já tinha sido
denominado como foco, este tinha relação com o
raio de curvatura do espelho. A suposição de que a
córnea se comportava como um espelho e que era
esférica tornaria, portanto, lógica a aplicação dos
conceitos matemáticos à óptica fisiológica.
Em 1796, Ramsden, baseando-se nos princípios
ópticos dos espelhos esféricos, apresentou à Real
Paulo Schor
Sociedade de Medicina de Londres um aparelho para
medir a curvatura de esferas e aplicou o método
4
para medir a curvatura da córnea . Já com o auxílio
das lentes, agora incorporadas à ciência, ele tratou
de aumentar o tamanho das imagens refletidas
através da magnificação, e conseguiu com isso uma
8
precisão das medidas de até 0,25D . Ramsden foi o
primeiro a utilizar o princípio do desdobramento das
imagens ou duplo prisma, posteriormente
incorporado aos oftalmômetros modernos por
9
HERMANN VON HELMHOLTZ . O termo
ceratômetro com certeza melhor se aplica à medida
da curvatura da córnea, do que o termo
oftalmômetro, porém a empresa norte-americana
Bausch & Lomb Inc. registrou o termo ceratômetro
como marca. Neste texto iremos usar a marca
registrada na generalização dos aparelhos que
servem para o mesmo fim.
Paulo Schor
O ceratômetro sofreu pequenas modificações
desde então. Ele se baseia no fato de que a córnea se
comporta como um potente espelho esférico convexo
10
. Um objeto h colocado a uma certa distância
deste (b), forma uma imagem h’ menor e virtual.
Note-se que para um espelho potente como a córnea,
se um objeto for colocado a uma distância
relativamente grande, sua imagem coincidirá com o
ponto focal do espelho (f). Podemos, portanto,
ignorar a pequena distância x. Sendo a distância

r = (2b/h) * h’
entre o objeto e sua imagemCornea
b, e a distância focal de
um espelho esférico a metade do seu raio de

h
curvatura r, temos que r = (2b/h) * h’ (Figura 6). Na
h’
ceratometria, o objeto é chamado

f mira e a distância
C
x
b (objeto-imagem) permanece constante. O tamanho
r
da imagem (h’) varia de acordo com o raio de

b
curvatura do objeto, sendo somente necessário
FIGURA 6 – Princípio Óptico de um Espelho Esférico
medí-la.
Paulo Schor
À época de Newton, um holandês chamado Christian
Huygens comparou o processo de propagação da luz
ao das ondas sonoras. Uma vez que os tons
dependem dos comprimentos de ondas, ele postulou
que diferentes cores também seriam produzidas por
diferentes comprimentos de onda. Para continuar
utilizando os princípios geométricos, as ondas foram
tomadas como frentes de onda. A menos que haja
um obstáculo, estas frentes se propagariam em linha
reta. Ao atingirem um vidro obliquamente, um dos
extremos da frente entraria em contato
primeiramente. A propagação deste extremo seria
atrasada em comparação ao outro extremo, que
ainda estaria no ar. Progressivamente, toda a frente
seria desviada ou refratada. Nascia a teoria
ondulatória da luz para coexistir com a teoria
corpuscular.
Thomas Young desenvolveu a teoria ondulatória,
demonstrando que as diversas cores eram
Paulo Schor
produzidas por diversos comprimentos de onda, e
descreveu a interferência de ondas. Além disso,
explicou a difração e relatou clinicamente o primeiro
caso de astigmatismo. Em 1801, ele mergulhou os
olhos na água reduzindo o poder efetivo corneano e
calculou que seus olhos tinham 3,94D de miopia no
meridiano vertical e 5,62D no meridiano horizontal
1
.
Vinte e quatro anos após a descrição de Young,
Sir George Biddell Airy desenhou e produziu as
primeiras lentes corretoras para astigmatismo,
porém somente em 1849 o reverendo Whewall,
professor de matemática em Cambridge, cunhou o
termo astigmatismo.
Passaram-se 58 anos até que, em 1854, Herman
von Helmholtz conseguisse aplicar os princípios de
Ramsden, para a obtenção de dados clínicos da
superfície da córnea. Foi ele quem atribuiu o termo
Paulo Schor
oftalmômetro a todos os aparelhos destinados a
medir uma certa dimensão ocular. Helmhotlz é tido
como o inventor do ceratômetro moderno. Ele
incorporou o princípio do duplo prisma, utilizando a
birrefringência de certos materiais de modo a
produzir duas imagens a partir de uma. O duplo
prisma duplica a imagem produzida pela córnea a
partir dos objetos iluminados (ou miras) e ampliada
pela lente objetiva. As duas imagens do mesmo
objeto são observadas simultaneamente e sua
separação dependerá do poder ou distância do
prisma, da curvatura da córnea e do tamanho da
mira. Havendo variação do tamanho da mira sem
movimentação do prisma, há conseqüente
movimentação das imagens, o que explica o
funcionamento de aparelhos que utilizam o princípio
do duplo prisma fixo, como o oftalmômetro de Javal-
Shiötz (Figura 7). Quando a separação das imagens é
obtida com o deslocamento dos prismas, denomina-
Paulo Schor
FIGURA 7 – SISTEMA ÓPTICO DO APARELHO DE JAVAL-SHIÖTZ

11
MODIFICADO DE MOHRMAN – 1981
se o sistema como duplo prisma variável, a exemplo
11
do ceratômetro Bausch & Lomb (Figura 8). .
A curvatura da córnea pode ser calculada a
partir da excursão das miras ou do duplo prisma. A
medida se faz quando os extremos opostos das
imagens duplicadas coincidem. O mérito intrínseco
destes mecanismos é o de comparar imagens
produzidas pela mesma superfície (córnea) a partir
Paulo Schor
FIGURA 8 – SISTEMA ÓPTICO DO APARELHO BAUSCH & LOMB

11
MODIFICADO DE MOHRMAN – 1981
do mesmo objeto (mira), de modo que, havendo
pequenos movimentos do olho, as imagens se
movimentem conjuntamente, tornando a leitura
precisa.
Em 1847, Goode iluminou um pequeno
quadrado e observou o reflexo produzido pela
superfície da córnea. Ele buscava observar
distorções e foi o precursor do ceratoscópio. Embora
tais distorções pareçam ser melhor vistas em um
Paulo Schor
quadrado do que em um círculo, em 1880 o
oftalmologista português Plácido da Costa utilizou
uma série de discos concêntricos como o objeto a ser
iluminado (e refletido pela córnea). O conceito que
fundamenta os anéis de Plácido é o de que
superfícies esféricas produzem círculos, e
superfícies tóricas produzem elipses como reflexo. A
córnea astigmata gera, portanto, um reflexo elíptico
com maior e menor diâmetros. O maior diâmetro
corresponde ao meridiano mais plano da córnea, e o
menor ao mais curvo. A medida do astigmatismo é a
diferença da medida dos dois meridianos
transformada em uma escala óptica, por exemplo,
dioptrias (D).
À Plácido é creditada a invenção da
12
ceratoscopia através do astigmatoscópio ou disco
13
explorador da curvatura corneana . Allvar
Gulstrand, em 1896, aprimorou esta técnica e após
Paulo Schor
utilizar-se exaustivamente do aparelho, em 1909
descreveu o olho como instrumento óptico,
apresentando seu olho esquemático. Mais tarde,
recebeu o prêmio Nobel por seu trabalho acerca da
10
difração da luz por lentes, aplicadas ao olho .O
olho esquemático de Gullstrand determinava o poder
dióptrico para cada elemento, baseando-se em seu
índice de refração específico. À córnea era atribuído
o índice de refração de 1,3760, diferente da
constante 1,3357 que é utilizada hoje em dia como o
índice de refração de todo o sistema
córnea/aquoso/vítreo. A partir destes índices de
refração é possível construir a equação d = (n1 - n2)
/ r, onde d é o poder dióptrico da superfície em
questão, n1 é o meio de refração para onde se dirige
a luz, n2 o meio de onde parte a luz e r o raio de
curvatura da lente em questão expresso em metros.
Daí temos que uma superfície anterior da córnea
Paulo Schor
com 8mm de raio apresenta d = (1,3375-1) / 0,008 =
42,20D de poder dióptrico.
O estudo da curvatura da córnea até então
buscava adicionar dados para o entendimento da
refração total do olho. Tabelas com fórmulas
correlacionando os óculos à ceratometria foram
confeccionadas, porém após a modernização de
métodos como a retinoscopia, o entusiasmo mudou
de rumo. Não houve novos avanços na tecnologia
aplicada. O ceratômetro supunha a córnea como
uma esfera e media quatro pontos em
aproximadamente três milímetros centrais da
mesma. Além disso haviam erros inerentes ao
aparelho, como a variação da distância em relação
ao objeto quando da acomodação do observador. O
ceratoscópio também apresentava limitações, devido
a falta de contraste nos filmes fotográficos utilizados
8
ou à rotação ocular . Isso porém não pareceu
Paulo Schor
justificar a busca de novas alternativas para a
medida da curvatura da córnea.
13
Conforme comenta BICAS , em nosso meio,
até 1941, só haviam dois artigos publicados, ambos
14
de divulgação sobre o assunto: o de GAMA e o de
15
PRADO . Porém em 1967 foi apresentado um
instrumento capaz de medir a curvatura da córnea, a
profundidade da câmara anterior e a amplitude do
13
campo visual . O aparelho desenhado e construído
por Bicas representou um marco na história da
engenharia biomédica aplicada à oftalmologia no
Brasil.
O próximo avanço marcante viria por ocasião
das lentes de contato. As lentes já haviam sido
descritas em meados do século XIX, porém somente
com a invenção das lentes de plástico, em 1948, por
Kevin Touhy, os oftalmologistas se interessariam
Paulo Schor
16
pela contactologia . Para a adaptação de lentes
era necessário mais do que o conhecimento de 3mm
centrais da córnea, sendo que a forma da córnea
entraria em discussão, não tendo sido definida até
hoje.
12
Técnicas como a impressão ocular onde
tentava-se um molde da córnea, foram tentadas e
abandonadas. A colocação de talco sobre a córnea,
com a obtenção de fotografias estereoscópicas
8
também foi aplicada e erros importantes fizeram-
na ser esquecida. A medida de várias regiões da
córnea, preferencialmente com um ceratômetro que
media uma área de 1mm de diâmetro, foi largamente
empregada e denominada topogometria. Com esta
técnica, a superfície da córnea foi determinada como
não sendo esférica, mas sim asférica. Sua periferia
seria mais plana do que o centro. A “córnea da
contactologia” foi dividida em apical (até
Paulo Schor
aproximadamente 6,1mm centrais), transicional
(entre a zona apical e o limbo) e periférica ou limbal
16
.
Modificações também foram introduzidas nos
discos de Plácido. KNOLL et al. em 1957, usaram
uma hemiesfera como base para a colocação dos
anéis, medindo uma área corneana de até 10mm em
17
um aparelho menos volumoso . A empresa
americana Wesley-Jensen comercializou um aparelho
(Wesley-Jessen PEK Mark IIIA, Wesley-Jessen Inc.,
Chicago, USA) para auxiliar na adaptação e
manufatura de lentes de contato, e pela primeira vez
utilizou computadores para os cálculos da
curvaturas.
Nos anos 70, a cirurgia refrativa foi
popularizada nos EUA e a modificação do poder
refrativo da córnea passou a ser o grande motivo da
Paulo Schor
evolução desta tecnologia. Os fotoceratoscópios
foram sendo substituídos pelos videoceratógrafos
computadorizados, erroneamente denominados
topógrafos corneanos, com computadores e
programas cada vez mais poderosos e baratos. Os
discos de Plácido permitiram uma evolução
importante no conhecimento da forma fisiológica e,
principalmente, patológica e iatrogênica da córnea.
Foram definidos padrões de normalidade e
executadas reconstruções tridimensionais que
compuseram um modelo finito, usado para prever o
comportamento da córnea face a novos
procedimentos. Infelizmente, houve pouco
desenvolvimento na monitoração da modificação
intra-operatória da forma da córnea.
O primeiro ceratômetro cirúrgico experimental
foi usado por JOSÉ IGNACIO BARRAQUER, em
18
Bogotá, Colombia, em 1962 . O aparelho foi
chamado de “oftalmômetro cirúrgico binocular
Paulo Schor
quantitativo”, e parece ter sido a montagem do
ceratômetro de Javal-Schiotz em posição vertical,
colocado ao lado do microscópio cirúrgico.
19
RICHARD TROUTMAN, em 1971 , construiu
um anel circular com 12 pontos iluminados a serem
refletidos pela córnea. Seu ceratômetro cirúrgico foi
20
patenteado em 1977 e era montado ao redor da
lente objetiva do microscópio cirúrgico. Através
deste aparelho, o reflexo dos pontos luminosos seria
comparado à uma grade circular, localizada em uma
das objetivas do microscópio. O aparelho não se
propunha a ser quantitativo, mas sim qualitativo,
apresentando miras elípticas quando distorções
estivessem presentes. A companhia de instrumentos
Storz comercializou outro ceratômetro qualitativo,
21
patenteado por CRAVY, em 1979 . Este modelo era
suspenso por cabos acoplados ao microscópio, e
Paulo Schor
poderia ser movimentado de modo a permitir uma
análise da periferia da córnea.
Vários instrumentos qualitativos se destinam a
iluminar uma forma circular sobre a córnea,
produzindo uma imagem concordante com seu
astigmatismo. Dentre estes, encontramos o
ceratômetro de Malloney, que consiste em uma série
de discos polidos concêntricos e de tamanho
decrescente, que são mantidos à pequena distância
22 23
da córnea ; o anel de luz de SERDAVERIC e
mesmo o anel de Flieringa, que refletindo a luz do
24
microscópio, pode produzir a imagem desejada .
Dois instrumentos baseados nos anéis de
Plácido destinam-se à medida semi-quantitativa da
superfície corneana durante a cirurgia. A régua de
25 26
HYDE e o ceratoscópio de BARRET . Ambos são
compostos por um molde transparente circular e
Paulo Schor
quatro ou cinco moldes elípticos. Inicialmente, o
molde circular é colocado abaixo da objetiva do
microscópio, de modo a produzir uma imagem na
córnea. Se a imagem for elíptica, há astigmatismo. O
cirurgião deverá, então, modificar gradativamente a
forma do reflexo com os moldes elípticos. Quando o
reflexo obtido for circular, então o astigmatismo
corneano terá sido compensado pela forma elíptica
do molde, que apresenta “astigmatismo” conhecido.
O aparelho cirúrgico quantitativo em uso até os
dias de hoje foi desenhado por TERRY, e teve a
27
patente requerida em 1984 , sendo
comercializado pela Alcon Laboratories Inc. (TX,
USA). O aparelho gera um círculo iluminado
refletido pela córnea e utiliza um duplo prisma fixo
para gerar duas imagens. Através de um controle de
magnificação, o mesmo utilizado para a
magnificação do campo operatório, o tamanho das
imagens é alterado até que haja a coincidência
Paulo Schor
óptica. Um sistema computadorizado transforma a
alteração da magnificação em dioptrias e os dados
podem ser armazenados em uma “memória” para
posterior comparação. Há a possibilidade de rotação
do prisma e detecção de astigmatismo em todos os
meridianos da córnea. O prisma é retirado do
sistema óptico após as medidas, para permitir a
observação do olho.
Atualmente, a tecnologia proporciona uma
infinidade de alternativas para o uso, modificação ou
construção de instrumentos para medir a curvatura
da córnea. Idéias como a colocação de talco sobre a
28
córnea foram revividas, e a rasterestereografia de
hoje se propõe a fotografar uma retícula
quadriculada, projetada sobre um filme de
29
fluoresceína, colocado sobre a córnea .A
utilização de sistemas computadorizados, que
capturam e processam a imagem dos discos de
Paulo Schor
Plácido, foi recentemente aplicada à medida intra-
operatória da curvatura da córnea em nosso meio
30
, e a videoceratoscopia computadorizada intra-
operatória, pode se tornar um instrumento útil no
futuro.
Os discos de Plácido parecem ser o modo mais
prático de se obter informações sobre a superfície
da córnea. Suas propriedades são amplamente
conhecidas e seu uso difundido.
Com a incorporação da magnificação linear
pelos novos modelos de microscópio cirúrgico, é de
se esperar que um ceratômetro cirúrgico
quantitativo, baseado nos discos de Plácido, tenha
lugar entre nós.
Este trabalho descreve o desenho, construção e
teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo,
baseado nos discos de Plácido.
OBJETIVOS
Paulo Schor
Objetivos
 Produzir moldes, cuja toricidade seja reprodutível
e variável.
 Desenhar e construir um ceratômetro cirúrgico
quantitativo, baseado nos discos de Plácido,
acoplado a um microscópio com sistema de
magnificação.
 Medir a reprodutibilidade na realização de
medidas de superfícies esféricas conhecidas por
um observador, e entre diversos observadores,
assim como determinar a precisão do aparelho
nesta tarefa.
 Testar a reprodutibilidade da medida
ceratométrica em superfícies tóricas, em relação a
diferentes observadores e diferentes inclinações.
Objetivos - Página 39
Paulo Schor
 Relacionar os resultados deste ceratômetro
cirúrgico aos da videoceratografia computadorizada.
 Avaliar a determinação do meridiano da toricidade
em relação a sua magnitude.
Objetivos - Página 40
MATERIAL E
MÉTODOS
Paulo Schor
Material e Métodos
Moldes Tóricos
De modo a criar uma superfície tórica, que
simulasse o astigmatismo corneano, idealizou-se o
seguinte mecanismo: uma lente escleral de poli-
metilmetacrilato, com 14mm de diâmetro e
superfície anterior de 40,00D de curvatura, teve sua
face posterior pintada (para evitar o reflexo dessa
superfície) e foi submetida a uma compressão
progressiva entre 2 sapatas de metal, utilizando-se
um “micrômetro digital” (Digitrix II, Fowler & NSK,
Japan), com precisão de 0,003mm. Um nível líquido
foi adaptado ao aparelho, assim como um compasso
com braço móvel. Ambos acessórios permitiram a
orientação inicial precisa (horizontal - 180 graus) da
angulação do instrumento.
Material e Métodos - Página 42

Paulo Schor
Foi utilizada a ceratometria simulada central
(CSC) referente a um anel de 3mm de diâmetro,
obtida a partir do mapa de curvatura axial, do
videoceratógrafo computadorizado (EyeSys,
Houston, TX), para a obtenção das medidas da
curvatura da superfície do molde plástico.
Foram realizadas medidas em 3 meridianos:
horizontal (180 graus - definida pelo nível líquido),
vertical (90 graus) e oblíqüa (45 graus). Os
meridianos vertical e oblíqüo foram determinados
pela posição do braço móvel do transferidor, após o
estabelecimento da posição basal pelo nível líquido.
Dez medidas foram tomadas em oito compressões:
200, 250, 300, 400, 500, 700, 1000 e 1500
milímetros/100 (mm-2), para cada uma das três
posições. Os dados de cada compressão foram
submetidos ao teste de Kolmogorov-Smirnov, para a
normalidade.

Paulo Schor
Após ter sido determinado um padrão de
normalidade para as amostras isoladas, suas médias
e desvios padrão foram obtidos e comparados nas
três orientações, em cada compressão. Através de
regressão múltipla, determinou-se o coeficiente de
regressão para cada orientação espacial, e para as
três orientações agrupadas.
Desenho e Construção
O ceratômetro possui 4 componentes básicos, a
saber: objeto circular iluminado (anel de Plácido),
sistema de magnificação linear, comparador e escala
de leitura.
OBJETO CIRCULAR ILUMINADO - ANEL DE PLÁCIDO
O anel de Plácido foi obtido a partir de luz
fluorescente circular de 20,32cm (25W luz do dia,
Osram, USA), utilizada para iluminar uma máscara
transparente anular, localizada ao redor da lente

Paulo Schor
objetiva do microscópio. Foi construída uma
armação de metal, com espessura de 2,0cm, para dar
suporte à lâmpada e à máscara anular, que
produziria uma fonte de luz com forma e tamanho
desejados. Para conseguir a precisão necessária na
esfericidade da máscara, utilizou-se impressão
fotográfica sobre filme kodalite de alto contraste
(Kodak Inc., Japan) a partir de original impresso em
alta definição (1200 pontos por polegada).
A lente objetiva do microscópio utilizado (BIO,
Boston, USA) possuia distância focal fixa de 175mm,
e a distância máxima do objeto iluminado até a
superfície a ser medida foi de 155mm. Para que a
reflexão da superfície a ser medida estivesse contida
em aproximadamente 3mm centrais, as medidas do
anel iluminado foram de 133mm de diâmetro
externo e 3mm de largura.

Paulo Schor
Assumiu-se que o índice de refração do sistema
10
óptico corneano seria de 1,3375 . Para efeitos
práticos D = 337,5 / r (cm). Para a simulação de
parâmetros clínicos, foram tomados como extremos
de curvatura (corneana) os raios de 6,14 e 9,64mm,
sendo priorizada a área compreendida nos 3mm
centrais da superfície a ser medida. O tamanho
máximo da imagem virtual para uma superfície com
raio de 9,64mm (35,00D) seria de 4,01mm e o
mínimo 2,58mm (raio de 6,14mm ou 55,00D).
SISTEMA DE MAGNIFICAÇÃO
O aumento ou diminuição no tamanho da
imagem virtual foram obtidos através do sistema de
magnificação presente no microscópio cirúrgico. O
controle da magnificação foi manual, realizado
através de um adaptador construído especialmente
para este fim.

Paulo Schor
COMPARADOR
Comparador
Após
ser
A B
Reflexo Corneano do Anel de Plácido
A: Meridiano mais Plano B: Meridiano mais Curvo
FIGURA 9 – ESQUEMA DE LEITURA A PARTIR DO

COMPARADOR
magnificada pelo conjunto óptico, a imagem do
círculo iluminado, produzida pelos moldes, deveria
ser percebida pelo observador através da lente
ocular do sistema. Tal imagem poderia ser
aumentada ou diminuida até que suas dimensões
coincidissem a um padrão conhecido (Figura 9).
A este padrão, chamaremos comparador. O
comparador deveria ser observado no mesmo plano
focal que a imagem virtual. Tal efeito seria
produzido pelo sistema de lentes oculares no plano

Paulo Schor
da retícula. No caso de superfícies tóricas, duas
imagens ligeiramente deslocadas são geradas,
correspondendo a imagem da porção do anel
localizada na região do meridiano mais plano e mais
curvo da superfície em questão. Nestes casos, a
profundidade de foco do microscópio cirúrgico
auxiliaria a observação das duas imagens nítidas.
O comparador foi construído sobre um filme
fotográfico kodalite (Kodak Inc., Japan) e constava
de 2 círculos concêntricos distantes 0,1mm. A
largura dos círculos foi de 0,05mm e o diâmetro do
círculo interno, 0,45mm.
À distância de 1mm do círculo externo, foram
impressas linhas interrompidas, cujo prolongamento
passava pelo centro dos círculos. Tais raios
extendiam-se até o final da peça, e separavam-se de
5 em 5 graus de arco. Padrões gráficos foram
definidos para facilitar a identificação dos raios
principais e auxiliares, e divisões numéricas foram

Paulo Schor
atribuídas a cada divisão, crescendo no sentido anti-
horário, iniciando às 3 horas do relógio.
ESCALA DE LEITURA
Os microscópios trazem a escala junto à peça
que suporta a lente objetiva. O diâmetro desta peça,
no caso específico do microscópio utilizado, era de
9,0cm, o que define uma circunferência (2r) de
aproximadamente 28,0cm. Foi fabricada uma peça
que visava aumentar a distância da escala em
relação ao corpo do microscópio, aumentando o
diâmetro em 6,28 vezes seu raio (2r). A peça final
tinha 19,0cm de diâmetro e possibilitava uma
circunferência de aproximadamente 60,0cm, onde a
escala foi impressa.
A peça foi acoplada ao redor do corpo do
microscópio, com regulagens que permitiam sua
rotação de modo a deslocar toda a escala no sentido
horário ou anti-horário. A medida observada na

Paulo Schor
escala, quando a imagem do reflexo corneano ficasse
compreendida entre os anéis do comparador,
poderia então ser anotada.
Curvas de calibração foram desenhadas a partir
de medidas de esferas de aço. Seis esferas com raios
distintos (19,05; 17,46; 15,87; 14,28, 12,70 e
11,12mm) e precisão comercial (esfericidade
0,00002mm, aço inoxidável 302, Small Parts Inc.,
Miami Lakes, Fl) foram medidas 20 vezes, e o
resultado anotado em relação a localização espacial
do “ponteiro” da escala. A partir destas médias, foi
construída uma curva teórica com valores inteiros
interpolados. A escala final tinha 10,0cm de extensão
e divisões de 0,50/0,50D, iniciando em 35 e
finalizando em 55,00D (Figura 10).

Paulo Schor
FIGURA 10 – DETALHE DA ESCALA DE

LEITURA
Medidas de Esferas Conhecidas
Para determinar a influência do observador na
medida de superfícies esféricas, três observadores
realizaram dez medidas de lentes de contato
fluorcarbonadas (dk 35, Bausch & Lomb, Inc.)
adquiridas da fábrica e checadas por dois aparelhos
independentes. As lentes apresentavam curvaturas
de 38,25; 39,75; 40,25; 40,5; 41,5; 42; 42,5; 43,25 e
43,50D, consistentes nos dois aparelhos. Todas

Paulo Schor
tiveram a face posterior pintada e foram montadas
aleatoriamente sobre uma superfície plástica.
O erro foi calculado em cada medida pela
subtração do valor observado do valor esperado, e
composto um índice proporcional percentual pela
divisão do erro pelo valor esperado, e multiplicado
por 100. Os dados referentes às dez medidas de cada
observador, em cada lente, foram testados para a
normalidade através do teste de Kolmogorov-
Smirnov, não apresentando uma distribuição normal
em todos os casos. Foi, então, realizada uma análise
não paramétrica pelo teste de Kruskal-Wallis, que
determinou a reprodutibilidade das medidas para
cada observador.
Quantificação de Superfícies Tóricas
O princípio aplicado para a medida de superfícies
não esféricas também baseia-se na magnificação da
imagem virtual. Porém, somente os quatro pontos

Paulo Schor
extremos da elipse irão coincidir com o comparador.
O observador foi orientado a diminuir o tamanho da
imagem até que ela coincidisse com os dois pontos
extremos de maior curvatura. Nesse momento, a
primeira medida seria tomada. Após a medida, a
imagem seria magnificada até que coincidisse com
os dois pontos extremos de menor curvatura. A
segunda medida seria, assim, tomada (Figura 11).
Extremo Mais
Plano
Extremo
Mais Curvo
FIGURA 11 – LEITURA DO EXTREMO MAIS CURVO E

MAIS PLANO DE UMA SUPERFÍCIE TÓRICA
Três observadores realizaram dez medidas das
oito elipses obtidas pela compressão descrita
anteriormente (moldes tóricos). O braço do

Paulo Schor
compasso foi ajustado para o meridiano horizontal,
vertical ou oblíquo aleatoriamente, e foram tomadas
medidas pelos três observadores, até totalizarem dez
medidas por compressão, por meridiano.
Foi novamente utilizado o índice proporcional
percentual, e os dados de cada compressão nos três
meridianos, e de cada observador em determinada
compressão, foram testados para a normalidade
através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Uma
análise não paramétrica, realizada pelo teste de
Kruskal-Wallis, testou a reprodutibilidade das
medidas na dependência da inclinação e do
observador. A comparação gráfica do ceratômetro
estudado em relação ao videoceratógrafo foi
realizada.
Correspondência de Valores
Tomando-se os valores de astigmatismo obtidos
pela videoceratografia computadorizada, tratou-se

Paulo Schor
de compará-los aos valores obtidos pelo ceratômetro
cirúrgico em teste. Não foram consideradas as
inclinações e nem os observadores como variáveis,
uma vez que seu papel tinha sido definido
anteriormente.
Utilizando-se de correlação múltipla, foi obtida a
relação entre as variáveis analisadas
individualmente, calculado o coeficiente de
regressão e construída uma tabela, que relaciona os
valores obtidos pelo ceratômetro em questão a
valores de astigmatismo, obtidos pela
videoceratografia computadorizada.
Assim sendo, um valor de curvatura obtido pelo
ceratômetro, poderia ser convertido em um valor
correspondente ao obtido pelo videoceratógrafo, por
exemplo, 4,50D medidas no ceratômetro
corresponderiam a 3,62D medidas no
videoceratógrafo.

Paulo Schor
À título de ilustração, foram calculadas as médias e
desvios padrão dos dados.
Orientação de Superfícies Tóricas
Para determinar o erro na medida da orientação
das elipses, em relação a compressão exercida, foi
utilizado o mesmo molde tórico, montado sobre um
compasso. Cinco compressões foram utilizadas, a
saber: 200, 300, 400, 500 e 1000mm-2.
Três observadores determinaram a orientação do
menor meridiano das elipses pelo confronto com a
escala angular observada no comparador. A extensão
da reta, que uniria os pontos de toque, definiria a
orientação do meridiano mais curvo. As orientações
foram medidas com precisão de 5 graus de arco nos
180 graus da circunferência, totalizando 37
meridianos. As 37 medidas foram tomadas
aleatoriamente por cada observador, em cada
compressão.

Paulo Schor
O erro absoluto de cada medida do meridiano, em
cada compressão, foi obtido subtraindo-se o valor
observado do esperado. Os dados foram submetidos
ao teste de Kolmogorov-Smirnov, para normalidade,
foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis, para verificar
a variabilidade das medidas entre os observadores
em cada compressão.
Representou-se os erros absolutos em função da
compressão exercida em um gráfico de dispersão,
enquanto a mediana, percentis e valores máximos e
mínimos, em cada compressão, foram apresentados
em outro gráfico.
Para a rejeição da hipótese de nulidade em
todos os testes, fixou-se um erro do tipo alfa de 0,05,
marcando-se com um asterisco (*) os valores de “p”
maiores do que 0,05.

RESULTADOS
Paulo Schor
Resultados
Moldes Tóricos
FIGURA 12 - Ilustração esquemática, a partir de

original fotográfico do sistema utilizado para a
simulação de superfícies tóricas – Boston- 1996
Resultados - Página 59
Paulo Schor
Foram testadas três inclinações e oito
compressões. Cada uma das combinações
apresentava dez leituras. O teste de normalidade de
Kolmogorov-Smirnov revelou que todos os grupos de
dados tinham uma distribuição normal.
A partir da constatação da normalidade, as
médias e desvios padrão foram calculados para cada
compressão, em cada inclinação (Tabela 1), e a
influência das três inclinações em cada compressão
foi analisada de modo paramétrico pelo teste de
análise de variância (ANOVA). Concluiu-se que as
medidas do poder do astigmatismo, obtidas pelo
videoceratógrafo computadorizado, não eram
influenciadas pelo seu meridiano de inclinação
(Tabela 2).
Paulo Schor
TABELA 1 - MÉDIA E DESVIO PADRÃO DOS DEZ VALORES
OBTIDOS A PARTIR DE CADA INCLINAÇÃO, EM CADA
COMPRESSÃO, MEDIDOS PELO VIDEOCERATÓGRAFO
CORNEANO COMPUTADORIZADO EYESYS - SÃO
PAULO – 1997
Paulo Schor
Inclinação Média  Desvio

(Graus) Padrão
Compressão
(mm-2)
200 180 0,78  0,12
90 0,74  0,13
45 0,71  0,12
250 180 1,00  0,12
90 1,01  0,11
45 0,96  0,11
300 180 1,22  0,12
90 1,22  0,12
45 1,26  0,09
400 180 1,60  0,11
90 1,57  0,12
45 1,62  0,11
500 180 1,97  0,13
90 2,00  0,11
45 1,92  0,12
700 180 2,79  0,13
90 2,78  0,12
45 2,71  0,12
1000 180 3,89  0,10
90 3,85  0,12
45 3,84  0,08
1500 180 5,69  0,11
90 5,60  0,09
45 5,63  0,12
Paulo Schor
TABELA 2 - RESULTADO (P) DO TESTE DE ANÁLISE DE
VARIÂNCIA (ANOVA), APLICADO AOS TRÊS
MERIDIANOS (GRAUS) E OITO COMPRESSÕES - SÃO
PAULO – 1997
Compressão (mm-2) p (180 vs 90 vs 45
Graus)
200 0,39
250 0,69
300 0,77
400 0,70
500 0,29
700 0,38
1000 0,59
1500 0,25
O coeficiente de regressão linear entre
compressão e poder do astigmatismo, medido pelo
videoceratógrafo, foi altamente significante (r >
0,9963) em todos os meridianos (Gráficos 1a, 1b e
1c) e manteve-se significante quando os dados dos
Paulo Schor
três meridianos foram agrupados, para a obtenção
de uma regressão global (Gráfico 1d)
GRÁFICOS 1A, 1B, 1C E 1D - Equações e regressões
lineares, com intervalo de confiança de 95%, da
compressão realizada sobre moldes tóricos, versus
astigmatismo observado pelo videoceratógrafo
corneano computadorizado (EyeSys, Houston, TX),
nos três meridianos, 180 (a), 90 (b) e 45 (c) graus, e
com os dados agrupados (d) - São Paulo - 1997
Gráfic o 1a - Meridiano de 180 Graus

Astigmatis mo = .08120 + .00377 * Compressão
Correlação: r = .99653
7
6
Astigmatismo Observado (Dioptrias)
Regressão
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 95% confid.
Compressão (mm/100)
Paulo Schor
Gráfic o 1b - Meridiano de 90 Graus

7
6
0 Regressão
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 95% confid.
Gráfic o 1c - Meridiano de 45 Graus

7
6
Regressão
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 95% confid.
Paulo Schor
Gráfic o 1d - Meridianos Agrupados

7
6
0 Regressão
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 95% confid.
O ceratômetro cirúrgico foi construído a partir de
peças avulsas comercializadas em lojas, e peças
manufaturadas. O custo aproximado do protótipo foi
de 500 dólares americanos, além de 30 horas de
trabalho na manufatura das partes.
Paulo Schor
ANEL DE PLÁCIDO
FIGURA 13 - Vista inferior do anel de Plácido,

acoplado ao microscópio cirúrgico. Desenho a partir
de fotografia original – Boston - 1996
Paulo Schor
SISTEMA DE MAGNIFICAÇÃO LINEAR
O sistema de aumento variável presente no
microscópio BIO, utilizado no estudo, movimenta as
lentes magnificadoras verticalmente através de uma
engrenagem de rosca helicoidal. A partir da rotação
de um anel externo, as lentes se deslocam
verticalmente. A engrenagem encontrava-se
acoplada a um motor elétrico com controle nos
pedais, porém o deslocamento das lentes, apesar de
contínuo, não podia ser finamente controlado.
Optou-se, pois, pelo desacoplamento do motor e pelo
controle manual da operação de magnificação.
Foram ajustadas duas manoplas ao anel móvel
externo, que girava controladamente a partir de
movimentos do observador. As manoplas foram
construídas de modo a possibilitar a simples
colocação de um protetor esterilizável, a ser
manipulado pelo cirurgião em condições assépticas
(Figura 14).
Paulo Schor
FIGURA 14 - Controle de magnificação bimanual por

eixo acoplado ao sistema de aumento variável
(“Zoom”) do microscópio cirúrgico. Esquema a
partir de fotografia original – Boston - 1996
Paulo Schor
COMPARADOR
Para possibilitar o uso de retículas impressas
em alto contraste, optou-se pela troca de lentes
oculares quando da realização das medidas. O
ceratômetro seria comercializado com uma lente
ocular adicional, contendo a retícula fixa (Figura
15).
90
105 75
120 60
135 45
150 30
165 15
180 0
FIGURA 15 - Círculos concêntricos, distantes 0,1mm,
com largura aproximada de 0,05mm e diâmetro
interno de 0,45mm. Contíguas ao círculo externo
encontram-se impressas linhas interrompidas, que
dividem-se de 5 em 5 graus de arco, cujo
Paulo Schor
prolongamento passa pelo centro dos círculos -
Boston - 1996
ESCALA DE LEITURA
Vide Figura 10, página 40
A distribuição dos dados referentes à leitura da
curvatura de esferas de raio conhecido não se
mostrou compatível a uma curva normal, sendo
realizada uma análise não paramétrica com o teste
de Kruskal-Wallis para a análise de variância, como
mostra a Tabela 3. Os resultados revelam que não
existiu diferença estatística entre os observadores
“X”, “Y” ou “Z”, quando da avaliação do raio de
curvatura das esferas conhecidas. Havendo,
portanto, reprodutibilidade nas medidas.
Paulo Schor
TABELA 3 - ANÁLISE NÃO PARAMÉTRICA DAS VARIÂNCIAS DA
LEITURA DOS TRÊS OBSERVADORES, DO RAIO DE
CURVATURA ESPECIFICADO PELO FABRICANTE DAS
LENTES DE CONTATO COMERCIAIS. RESULTADOS DA
COMPARAÇÃO EXPRESSOS EM QUI-QUADRADO E SUA
SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA (P) – SÃO PAULO – 1997
Obs. X vs Obs. Y vs Obs.

Z
Qui-quadrado (p = )
Raio de Curvatura
Especificado Pelo Fabricante
das Lentes de Contato
Comerciais (D)
38,25 1,70 (p = 0,42)
39,75 0,06 (p = 0,96)
40,25 0,48 (p = 0,78)
40,50 0,05 (p = 0,97)
41,50 1,09 (p = 0,58)
42,00 1,06 (p = 0,58)
42,50 0,97 (p = 0,61)
43,25 2,18 (p = 0,33)
43,50 0,83 (p = 0,65)
A Tabela 4 ilustra o comportamento das
medidas, ressaltando suas médias e desvios padrão.
Paulo Schor
TABELA 4 - MÉDIAS E DESVIOS PADRÃO DAS MEDIDAS DOS
RAIOS DE CURVATURA, ESPECIFICADOS PELO
FABRICANTE DAS LENTES DE CONTATO COMERCIAIS,
REALIZADAS POR TODOS OS OBSERVADORES - SÃO
PAULO – 1997
Média Observada Desvio

(D) Padrão
Raio de
Curvatura Especificado
Pelo Fabricante (D)
38,25 38,53 0,29
39,75 40,17 0,54
40,25 40,60 0,39
40,50 41,25 0,46
41,50 41,79 0,27
42,00 42,41 0,46
42,50 42,43 0,39
43,25 43,43 0,39
43,50 43,82 0,39
Paulo Schor
A distribuição dos dados referentes às medidas de
superfícies tóricas não foi compatível com a
normalidade em todas as medidas, sendo realizada
uma análise não paramétrica através do teste de
variância de Kruskal-Wallis, para avaliação da
variabilidade intra-observador e intra-classe
(meridiano). Existiu uma variabilidade
estatisticamente significante (P > 0,05), quando os
observadores X e Y realizaram medidas das elipses
correspondentes a compressão de 500mm-2 nos três
meridianos. A mesma variabilidade foi encontrada
quando foram comparadas as medidas entre os três
observadores das elipses correspondentes às
compressões de 500mm-2, nos meridianos de 180 e
45 graus, e na elipse correspondente a compressão
de
300mm-2, no meridiano de 90 graus (Vide Tabela 5)
Paulo Schor
À título de ilustração, foram calculadas as médias
e desvios padrão das medidas obtidas quando da
leitura de superfícies tóricas, utilizando o
videoceratógrafo e o ceratômetro em estudo, como
mostram a Tabela 6 e o Gráfico 2.
Paulo Schor
TABELA 5 - QUI-QUADRADO E SUA SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA (P) DA ANÁLISE NÃO
PARAMÉTRICA, ATRAVÉS DO TESTE DE KRUSKAL-WALLIS, DOS ÍNDICES
PROPORCIONAIS PERCENTUAIS, RESULTANTES DA MEDIDA DAS OITO
SUPERFÍCIES TÓRICAS NA DEPENDÊNCIA DAS TRÊS ORIENTAÇÕES (180, 90 E
45 GRAUS) E DOS TRÊS OBSERVADORES (X, Y E Z) - SÃO PAULO - 1997
Paulo Schor
Compressão (mm -2) 200 250 300 400 500 700 1000 1500
Variável Variável
Testada Dependent
e
Observador 180 vs 90 0,87 0,74 0,40 3,60 0,40 5,20 4,80 3,60
X vs 45 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,64) 0,69) 0,95) 0,18) 0,95) 0,09) 0,12) 0,18)
Observador 180 vs 90 0,32 4,80 1,60 0,40 6,40 * 1,20 5,20 5,20
Y vs 45 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,85) 0,12) 0,52) 0,95) 0,04) 0,54) 0,09) 0,09)
Observador 180 vs 90 3,60 1,20 1,60 2,80 10,00 * 2,80 5,20 1,20
Z vs 45 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,16) 0,69) 0,52) 0,36) 0,01) 0,36) 0,09) 0,69)
Meridiano X vs Y vs Z 2,00 5,70 3,30 6,90 9,58 * 4,30 1,40 3,10
180 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,52) 0,12) 0,36) 0,12) 0,01) 0,12) 0,52) 0,36)
Meridiano X vs Y vs Z 2,00 3,20 6,86 10,00 * 4,80 6,50 3,10 3,20
90 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,52) 0,36) 0,12) 0,01) 0,12) 0,09) 0,36) 0,18)
Meridiano X vs Y vs Z 5,16 0,87 4,53 5,38 9,30 * 1,00 0,70 3,80
45 (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p = (p =
0,09) 0,69) 0,12) 0,12) 0,01) 0,69) 0,69) 0,12)
Paulo Schor
*Resultado estatisticamente significante - o resultado é função da

variável dependente
Paulo Schor
TABELA 6 - MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DAS MEDIDAS OBTIDAS QUANDO DA LEITURA DE
SUPERFÍCIES TÓRICAS, UTILIZANDO O VIDEOCERATÓGRAFO E O
CERATÔMETRO EM ESTUDO. DADOS AGRUPADOS INDEPENDENTE DO
OBSERVADOR E DO MERIDIANO - SÃO PAULO – 1997
Videoceratógrafo Ceratômetro Cirúrgico

Média ± Desvio Padrão (D) Média ± Desvio Padrão (D)
Compressão (mm-2)
200 0,74 ± 0,13 0,37± 0,29

250 0,98 ± 0,11 0,71± 0,30
300 1,22 ± 0,13 1,04 ± 0,48
400 1,60 ± 0,12 1,63 ± 0,59
500 1,96 ± 0,13 2,14 ± 0,62
700 2,76 ± 0,14 2,98 ± 0,49
1000 3,86 ± 0,11 5,04 ± 0,43
1500 5,64 ± 0,12 7,14 ± 0,42
Paulo Schor
GRÁFICO 2 - Representação do comportamento das
medidas obtidas por ocasião da leitura de
superfícies tóricas, utilizando o videoceratógrafo e o
7
y = 0,0052x - 0,5507
R2 = 0,9948
6
4 y = 0,0037x + 0,0716
R2 = 0,9991
Médias do Videoceratógraf o
1 Médias do Ceratômetro Cirúrgico
0
100 300 500 700 900 1100 1300 1500 1700
Com pressão Microm étrica (m m -2)
ceratômetro em estudo – São Paulo - 1997
NOTA.: O gráfico foi construído a partir das médias

independentes do observador e/ou meridiano. Um
Paulo Schor
desvio padrão é ilustrado acima e abaixo das médias.

A regressão linear foi esboçada para cada conjunto
de dados, e sua equação exposta ao lado da curva
correspondente.
A diferença entre a maior e a menor curvatura
encontrada nas superfícies tóricas, em cada
compressão, pelo videoceratógrafo corneano,
originou o astigmatismo observado, conforme
mostra o Gráfico 3. Estes valores foram comparados
aos valores de astigmatismo obtidos pelo
ceratômetro, testado independente do meridiano e
do observador, e uma regressão linear foi
construída. A Tabela 7 relaciona valores interpolados
e extrapolados, a partir da equação da regressão
linear, dando origem a uma tabela de conversão de
valores obtidos pelo ceratômetro versus valores
esperados pelo videoceratógrafo.
Paulo Schor
GRÁFICO 3 - Correlação linear entre os valores
médios de astigmatismo observados pelo
videoceratógrafo corneano e os valores individuais
observados pelo ceratômetro em teste - São Paulo -
1997
Correlação de Medidas no Ceratômetro vs. Topógrafo Corneano

Topógrafo = 0.558+0.68*Ceratômetro
6
5
Observações no Topógrafo (Dioptrias)
2
1 observação
2-4 observações
1 5-7 observações
8-10 observações
11-13 observações
14-16 observações
0
-1 1 3 5 7 9 >16 observações
Observações no Ceratômetro (Dioptrias)
Paulo Schor
TABELA 7 - TABELA DE AJUSTE DO CERATÔMETRO EM TESTE,
SEGUNDO EQUAÇÃO VIDEOCERATÓGRAFO = 0,552 +
0,681 X CERATÔMETRO. SCHOR, P - SÃO PAULO - 1997
Paulo Schor
Leitura no Ceratômetro (Dioptrias) Valor Correspondente no Videoceratógrafo (Dioptrias)

0,25 0,72
0,50 0,89
0,75 1,06
1,00 1,23
1,25 1,40
1,50 1,57
1,75 1,74
2,00 1,91
2,25 2,08
2,50 2,25
2,75 2,42
3,00 2,60
3,25 2,77
3,50 2,94
3,75 3,11
4,00 3,28
4,25 3,45
4,50 3,62
4,75 3,79
5,00 3,96
5,25 4,13
5,50 4,30
5,75 4,47
6,00 4,64
6,25 4,81
6,50 4,98
6,75 5,15
7,00 5,32
7,25 5,49
7,50 5,66
7,75 5,83
8,00 6,00
8,25 6,17
8,50 6,34
8,75 6,51
9,00 6,68
Paulo Schor
Os erros absolutos obtidos por cada observador
na determinação do meridiano, em cada uma das
cinco compressões, não apresentavam-se
distribuídos segundo padrão normal. Somente uma
das combinações (observador X compressão 200mm-

2
) teve distribuição normal, com p = 0,06.
A análise de variância, pelo teste de Kruskal-
Wallis, mostrou que os três observadores não
diferiram no tocante ao erro apresentado em
qualquer compressão, como podemos observar na
Tabela 8.
TABELA 8 - VARIABILIDADE (QUI-QUADRADO) INTERPESSOAL
DA MEDIDA DO MERIDIANO, E SUA SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA (P), OBTIDO PELA ANÁLISE DE
VARIÂNCIA DO ERRO OBSERVADO PELOS TRÊS
OBSERVADORES EM CINCO COMPRESSÕES - SÃO
PAULO – 1997
Paulo Schor
Qui-quadrado p
Compressão
(mm-2)
200 5,70 0,06
300 5,60 0,06
400 2,70 0,26
500 5,00 0,07
1000 0,20 0,88
Paulo Schor
GRÁFICOS 4A E 4B - Representação da dispersão
dos erros cometidos, quando da interpretação do
correto meridiano das superfícies tóricas, em
relação a compressão exercida. a) dispersão dos
valores, b) mediana, percentis, valores máximos e
mínimos - São Paulo - 1997
Gráfico 4a
80
70
60
50
Erro Angular (Graus)
40
30
20
1 observação
10
2-10 observações
11-19 observações
0 20-28 observações
29-37 observações
38-46 observações
-10
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 >46 observações
Compressão Exercida (mm-2) (mm -2)
Paulo Schor
Gráfico 4b
80
70
60
50
Erro Angular (Graus)
40
30
20
10
0 Min-Max
25%-75%
-10
200 300 400 500 1000 Mediana
Compressão Exercida (mm-2) (mm )

-2
À título de ilustração, foram calculadas as
médias e os desvios padrão dos erros cometidos por
cada observador, ao julgar os meridianos em cada
compressão, como mostra a Tabela 9.
Paulo Schor
Tabela 9 - Média e desvio padrão dos erros
cometidos (em graus) por cada observador, ao julgar
os meridianos das superfícies tóricas em cada
compressão - São Paulo – 1997
Compressão 200 300 400 500 1000
(mm-2)
Observador
#1 15,41 11,89 7,16 5,41 5,27
#2 23,51 20,00 10,95 6,76 5,68
#3 23,92 16,35 9,32 7,84 5,41
TODOS 20,95 16,08 9,14 6,67 5,45
Desvio 16,13 11,88 6,33 4,31 4,11
Padrão
DISCUSSÃO
Paulo Schor
Discussão
Moldes Tóricos
A forma da córnea, como já citada na introdução
deste estudo, não é totalmente conhecida. Com as
técnicas modernas, como a videoceratografia
computadorizada, sua compreensão evoluiu e
atualmente considera-se a córnea dividida em uma
zona central, de aproximadamente 3 a 4mm; uma
zona paracentral, até 7 a 8mm; uma zona periférica
31
até 11mm, e uma zona limbal até 12mm . A córnea
não é esférica, à exceção provavelmente de sua zona
central. Conceitos como asfericidade foram
adicionados à toricidade corneana, e hoje estuda-se
a asfericidade normal de uma córnea, procurando a
Discussão - Página 91
Paulo Schor
determinação, por exemplo, de ectasias corneanas
32
patológicas .
Os conceitos em discussão são importantes para o
entendimento da mecânica da córnea,
principalmente frente a procedimentos que visem
alterar previsivelmente sua forma e corrigir vícios de
refração. É sabido que a córnea, submetida a
procedimentos refrativos, tem sua asfericidade
alterada, muitas vezes com o centro mais plano do
33
que a periferia . Mais importante do que isso,
forma-se uma zona de transição que se localiza na
34
região paracentral da córnea . Tal alteração
anatômica, é responsável pela gênese de fenômenos
ópticos, como deslumbramento e visão de halos em
torno de objetos iluminados, principalmente à noite,
quando os raios refratados pela região paracentral
Paulo Schor
da córnea adentram à pupila fisiologicamente
dilatada.
Durante o dia, a pupila apresenta entre 3 e 4mm
35
de diâmetro , portanto a zona de refração efetiva é
a central, considerada como esférica. A medida das
curvaturas dos 3 - 4mm centrais da córnea é
suficiente para a previsão e solução dos problemas
ópticos fisiológicos da córnea em situações diurnas.
A videoceratografia corneana, hoje em dia,
tornou-se um instrumento útil na detecção de
patologias localizadas fora da área central da
córnea. Além disso, a utilização da topografia
corneana no período pós-operatório é fundamental
apenas em casos nos quais os fenômenos ópticos
citados anteriormente limitam as atividades dos
pacientes. Uma de suas maiores utilidades é a
determinação da centralização dos procedimentos
Paulo Schor
refrativos, sejam eles incisionais, fotoablativos ou a
inserção de próteses na córnea.
Comparações entre a ceratometria simulada
central (CSC) obtida pela topografia, e a
ceratometria clássica (KT) já foram realizadas. Uma
das vantagens intrínsecas à CSC é a possibilidade de
medida em córneas irregulares. Tal metodologia
possibilita a escolha de uma melhor lente intra-
36 37
ocular, quando do cálculo pré-operatório , .
Admite-se, hoje em dia, que a topografia corneana
mede de modo constante e preciso a curvatura
central da córnea, e temos como realidade que os
mapas coloridos estão substituindo lentamente os
ceratômetros convencionais.
Existem, atualmente, mais de 12 aparelhos
comerciais para a avaliação da topografia corneana,
e a maioria ainda utiliza os princípios dos anéis de
Paulo Schor
Plácido para a obtenção da imagem. A precisão
destes aparelhos varia entre 0,10 e 0,25 dioptrias. O
seu preço encontra-se entre 14000 e 39000 dólares
38
americanos . Todos os aparelhos baseados nos
anéis de Plácido são comercializados com esferas
para calibração. Tais esferas têm raio de curvatura
variando entre 40,00 e 50,00 dioptrias. O fabricante
orienta o usuário a calibrar o aparelho em intervalos
de 1 a 3 meses, tomando videoceratografias das
esferas e comparando o resultado com o valor real.
Havendo discrepâncias, o instrumento é
automaticamente calibrado. O mesmo sistema de
calibração com esferas é proposto para os
ceratômetros convencionais.
Moldes asféricos ou tóricos não são
rotineiramente utilizados para a aferição dos
instrumentos. A construção de tais asferas tóricas
parece ser problemática no que se refere a
Paulo Schor
reprodutibilidade, além do que a orientação do
meridiano do objeto frente aos anéis se torna
importante nas medidas, fato ausente quando se
trata de esferas. Moldes tóricos simples encontram-
se descritos como parte da metodologia que
39 40 25
comparou ceratômetros cirúrgicos , , , porém
os autores utilizaram somente uma compressão, sem
controle de compressão linear (micrométrico), o que
torna difícil a reprodução do experimento.
Com os resultados obtidos pelo instrumento de
compressão, apresentado neste estudo, julgamos ser
possível a reprodução de superfícies tóricas de modo
simples e barato. Foi demonstrado pela análise de
variância que a orientação a que é submetida a
superfície tórica não influencia no astigmatismo
observado. O nível líquido permitiu o
posicionamento basal inicial do sistema e permitiu
Paulo Schor
medidas nas três posições apresentadas (180, 90 e
45 graus).
Ao analisarmos o Gráfico 1d (página 51), notamos
a boa reprodutibilidade na geração do astigmatismo
com uma dada compressão, apresentando um desvio
padrão máximo de 0,13D.
A correlação linear altamente significante (r =
0,9964) entre o astigmatismo observado e a
compressão micrométrica exercida, permitem que se
determine valores intermediários (interpolação e
extrapolação) com segurança, tornando o
instrumento capaz de simular uma ampla gama de
toricidades (astigmatismo) de forma linear. A
construção de um aparelho para este fim não nos
parece distante e nem problemática, devendo
adicionar recursos para a calibração e checagem dos
videoceratógrafos corneanos computadorizados.
Paulo Schor
O aplanamento corneano em direção ao limbo é o
que define a córnea como asférica. GULLSTRAND,
41
estudando fotoceratoscopias , propôs que a área
central da córnea fosse esférica. A região central
pode ser definida como uma área corneana, onde a
maior diferença de poder dióptrico não ultrapassa
1,00D. Tomado este limite, a área central
apresentará 4mm de diâmetro. Se o limite de
diferença de 2,00D for aceito, então tal área irá
42
apresentar 6mm de diâmetro . Tais considerações
validam o método de medida utilizado neste estudo
que, assim como o ceratômetro convencional,
pressupõe uma superfície esférica e tem como área
de medida dois pontos centrais que distam,
aproximadamente, 3mm.
Paulo Schor
Em 1992, existiam 12 ceratômetros cirúrgicos em
43
uso . Seis destes se propunham a uma avaliação
44
qualitativa da superfície da córnea. TROUTMAN
foi um dos pioneiros na obtenção de curvaturas
intra-operatórias, e apresentou um aparelho
qualitativo, justificando que o que se observa
durante a cirurgia não corresponde ao que se obtêm
19
no período pós-operatório . Sabemos, porém, que
no curso de um transplante de córnea, um resultado
ceratométrico de 48,00D difere fundamentalmente
de 42,00D e mais, que podemos realizar manobras
intra-operatórias de modo a diminuir tal curvatura e
evitar uma provável miopia excessiva pós-operatória.
26
Recentemente , outros instrumentos
qualitativos alcançaram o mercado, com preço
atrativo e simplicidade de uso. A escassez de
instrumentos quantitativos parece repousar
Paulo Schor
exatamente nestes dois conceitos: custo alto e
complexidade de uso. O instrumento apresentado
neste trabalho procura aliar preço e simplicidade de
utilização, e com isso oferece a vantagem da medida
de cada um dos meridianos corneanos.
ANEL DE PLÁCIDO
Devido a preocupação com a simplicidade do
instrumento a ser desenvolvido, que se reflete no
preço, acessibilidade e universalidade, utilizou-se da
tecnologia conhecida e testada dos anéis de Plácido.
Uma das limitações do uso direto da topografia
corneana, como ela é atualmente, na obtenção de
dados intra-operatórios, é a pequena distância que o
aparelho tem em relação ao olho: aproximadamente
45
5,0cm do anel mais externo . Tal arranjo se
justifica quando busca-se interpretar uma área de 9-
11mm da córnea e não se dispõe de dispositivos

Paulo Schor
efetivos de magnificação da imagem. Durante as
cirurgias, o campo observado sob o microscópio deve
ser amplo o suficiente para que o cirurgião possa
manipular instrumentos com liberdade de
movimentos. A distância de 175mm tem sido
utilizada atualmente e é o padrão de distância de
trabalho dos microscópios. Lentes objetivas de
200mm de foco também existem alternativamente,
porém seu uso é mais restrito. Para não interferir na
distância focal e no campo cirúrgico, o anel de
Plácido utilizado no estudo não pode ocupar espaço
excessivo sob o microscópio.
A alternativa de usar uma luz circular
fluorescente se deveu a sua forma circunferencial,
baixa produção de calor, longa durabilidade e
homogeneidade na distribuição da luz. Porém, tais
lâmpadas são volumosas (mínimo 2,0cm de
espessura) e sua utilização, em posição mais elevada

Paulo Schor
no corpo do microscópio, apresentava limitações
técnicas. Uma alternativa às lâmpadas fluorescentes
foi o uso de painéis fluorescentes (Durel Co.,
Chandler, AZ), atualmente usados em relógios e
consoles de carros e aviões. Tais dispositivos emitem
luz azul-esverdeada (510 nm) e homogênea, tem
menos de 3mm de espessura e são alimentados por
baterias de 9 volts, permitindo ao dispositivo maior
mobilidade. Entretanto, além do preço relativamente
elevado, a emissão de luz não foi suficientemente
intensa para que as medidas fossem realizadas com
a luz do microscópio acesa. Com a melhora e
barateamento dessa tecnologia, talvez tais fontes
possam ser utilizadas.
Optamos por utilizar a luz fluorescente, que
ficou localizada a 155mm do objeto a ser avaliado.
A intenção de utilizar a própria luz circular
como objeto iluminado limitou-se pelas dimensões

Paulo Schor
da lâmpada, que possuía 190mm de diâmetro
interno e 210mm de diâmetro externo. Necessitava-
se de um objeto que, se situado a 155mm da
superfície a ser medida, tivesse 133mm de diâmetro.
Optou-se por uma máscara, impressa inicialmente
sobre uma transparência comercial (transparency
film, 3M, Austin, TX). Vários padrões foram
experimentados, porém o desenho de um anel
circular com 3mm de espessura foi o que
proporcionou mais conforto nas medidas.
SISTEMA DE MAGNIFICAÇÃO LINEAR
A comparação de uma imagem conhecida, de
tamanho fixo, com uma imagem variável é a base do
funcionamento do aparelho. Para variar o tamanho
de uma imagem, em relação à superfície especular
convexa (córnea ou lentes), a partir da qual ela é
formada, existem basicamente duas alternativas:

Paulo Schor
variar a distância do objeto em relação ao espelho,
21
como o exposto na patente de CRAVY ou variar o
tamanho aparente da imagem.
O deslocamento dos anéis de Plácido, obtidos a
partir de painéis iluminados, finos e alimentados por
pequenas baterias, parecia a solução mais simples.
O painel de 3mm seria adaptado a um sistema de
rosca, que permitia um deslocamento vertical
contínuo e controlado. Cada 10 graus de rotação
corresponderiam a 0,18cm de deslocamento vertical,
que se refletiriam em 0,55 dioptrias. Seriam,
portanto, necessários 6,4cm de deslocamento para
conter as 20 dioptrias entre 35,00 e 55,00. Para a
medida de curvaturas extremas, o aparelho se
localizaria a 11,1cm do molde plástico, o que
limitaria o uso do sistema. Soluções como
engrenagens telescópicas foram tentadas, mas com

Paulo Schor
a constatação da baixa intensidade da luz e alto
custo foram abandonadas.
A utilização do sistema de magnificação
existente no próprio microscópio cirúrgico foi a
segunda alternativa. O tamanho aparente da imagem
iria variar. Tal solução restringe o uso do
ceratômetro a microscópios que possuam tal
mecanismo, que embora sejam encontrados em
grande parte dos novos microscópios cirúrgicos,
acaba por elevar o custo indireto do aparelho.
Atualmente, os microscópios apresentam a
magnificação impressa ao redor do sistema de
aumento variável (“Zoom”), porém tal informação
não é utilizada para fins práticos, sendo que o
aproveitamento da escala quantitativa facilitou a
construção do protótipo.
A condição de paralisia muscular, resultado da
anestesia pré-operatória, possibilita as medidas de

Paulo Schor
curvatura sem o artifício dos prismas duplos, porém
a fixação ativa dos olhos é perdida no processo, e o
posicionamento corneano preciso é,
consequentemente, prejudicado. A utilização das
duas mãos para a magnificação auxilia o
alinhamento óptico do sistema.
COMPARADOR
Assim como no sistema de magnificação,
também em relação ao objeto fixo foram tentadas
várias soluções. A simplicidade e universalidade do
aparelho não pareciam justificar a introdução de
peças novas no microscópio. O próprio molde
poderia conter um anel para comparação. A
marcação direta sobre o mesmo foi a primeira
solução lógica, baseada fundamentalmente na
presença da anestesia tópica. Marcas circulares
obtidas a partir de marcadores de zonas ópticas,
comercializados para cirurgia refrativa, foram

Paulo Schor
utilizadas. Infelizmente, tanto marcas de impressão
direta sobre o epitélio corneano de animais, como de
tinta do tipo violeta, de genciana, interferiam muito
nas leituras, e a alternativa foi abandonada.
A outra opção seria a colocação de um anel de
tamanho conhecido, localizado no interior do
microscópio. O objeto deveria ser observado no
mesmo plano focal que o molde plástico, e o espaço
lógico seria a região da lente ocular, onde os raios
luminosos provenientes do sistema das lentes
objetivas se cruzam, conhecido como o “plano da
retícula”. A colocação de uma retícula fixa, com
marcas referenciais, não parecia complexa, e
processos fotográficos permitiam o cálculo exato de
seu tamanho. Como inconveniente, havia o fato da
retícula estar presente permanentemente no campo
de visão do cirurgião.

Paulo Schor
Retículas que desaparecem estão em uso
atualmente, e seu exemplo mais recente é exposto
no aparelho de excimer laser (VISX-Star),
comercializado pela empresa VISX (Santa Clara, CA).
O sistema projeta um padrão observado pelo
cirurgião, que pode recolher informações a respeito
da centralização do procedimento, número de pulsos
emitidos, etc. A complexidade do sistema não
justificou seu uso no ceratômetro apresentado. Como
alternativa, foi testado um sistema baseado em luz
polarizada. A luz emitida pelos anéis de Plácido
seriam polarizadas em uma orientação e a retícula
apresentaria uma região central vazada, circundada
por um halo polarizado na orientação oposta aos
anéis. A leitura se daria a partir do aparecimento do
anel, que ocorreria quando houvesse coincidência
das polarizações opostas. Na área central, o anel
seria observado de forma atenuada, pela baixa
transmissibilidade da luz. Tal solução parece

Paulo Schor
interessante e útil para outros instrumentos ópticos,
porém a manufatura da retícula é complexa e deverá
ser testada em outra oportunidade.
ESCALA DE LEITURA
A curvatura da córnea em uma população
46
normal caucasiana é de 43,03 +/- 1,37D . Para esta
população normal, os valores de curvatura
apresentariam os extremos de 45,78 a 40,28D.
Devemos, porém, enfatizar que os ceratômetros,
mormente os cirúrgicos, são utilizados em situação
especiais, onde o padrão de normalidade não se
aplica. Por isso há a necessidade de extensão da
escala de leitura, e o intervalo de 35,00 a 55,00D foi
definido para a finalidade do aparelho.
A escala de magnificação presente nos
microscópios cirúrgicos não tem finalidade
quantitativa prática, como já foi dito, por isso não

Paulo Schor
há, necessariamente, precisão na sua impressão.
Geralmente, as escalas são divididas em cinco ou
seis intervalos e não há espaço físico para a
impressão de valores intermediários. Na construção
de um aparelho que se propõe a medir intervalos de
0,25D, tais valores intermediários são fundamentais.
Antes da construção lógica da escala era necessário
criar espaço físico para a impressão dos valores
intermediários.
A magnificação obtida pelo sistema de aumento
variável é expressa em escala logarítmica. Pequenos
movimentos verticais realizados no extremo superior
(alta magnificação) se traduzem em grandes
variações de magnificação. Tal relação é
determinada pela posição relativa das lentes que
compõem o sistema de aumento variável e pela
engrenagem helicoidal utilizada. Não havendo
especificação a respeito das relações, foi realizada

Paulo Schor
uma calibração empírica da escala. Objetos de
curvatura conhecida (esferas de aço de alta
precisão) foram observados e o reflexo anular
magnificado ou minificado até coincidir com a
retícula fixa. A escala foi marcada em cada ponto de
leitura, permitindo a interpolação e extrapolação de
valores intermediários.
O curso necessário para a medida de esferas com
superfícies entre 35,00 e 55,00D foi de 60 graus, ou
seja, haviam 10,0cm para a interpolação de 20
valores, que distribuídos linearmente manteriam
uma relação de 0,50cm/dioptria. Como já citado, a
relação não era linear e foi determinada
empiricamente. A impressão da escala foi realizada
por impressora comercial laser (Panasonic KX-
P6100), com definição de 300 pontos por polegada.
Certamente a impressão profissional com filme
fotográfico irá contribuir para a maior precisão das

Paulo Schor
medidas, com a manutenção fidedigna da não
linearidade da escala.
A calibração dos ceratômetros qualitativos atuais
é realizada com esferas de curvatura conhecida. Já
abordamos a limitação de tal metodologia, em
relação a aparelhos que se destinam a medir
superfícies tóricas, porém a comparação com
aparelhos disponíveis só é possível se utilizarmos a
mesma metodologia para a calibração, ou seja, a
medida de superfícies esféricas.
Calibrações com esferas de aço já foram
47
propostas por SCHECHTER , que enfatizou a
necessidade de verificação periódica dos
ceratômetros, quando dos cálculos de lentes intra-
oculares. O autor propõe o uso de tais esferas em
substituição a moldes de plástico injetado fornecido

Paulo Schor
pelos fabricantes, tendo como vantagem sua fácil
25
obtenção. MORLET et al. , ao comparar dois
ceratômetros cirúrgicos, utilizou três esferas de aço
medidas com um ceratômetro Baush & Lomb como
padrão ouro. Embora de fácil obtenção e grande
precisão (até 0,0025cm), as esferas metálicas são
produzidas para fins diversos, e a correspondência
com valores de curvatura corneana limita seu uso.
O que se depreende do exemplo anterior é
40
enfatizado pelo artigo de HOUSE et al. , que
observam que o fabricante do ceratômetro cirúrgico
Terry (Alcon Lab., Texas) propõe o uso de uma única
esfera de 42,50D de curvatura para a calibração do
aparelho. Ao se comparar o ceratômetro de Terry
com o produzido pela Baush & Lomb, havia uma
coincidência exatamente neste valor, com a mesma
medida de esferas. Aquém deste valor, o ceratômetro

Paulo Schor
cirúrgico subestimava e além do mesmo valor havia
uma superestimação de valores de curvaturas. Os
autores enfatizam, então, a necessidade de medida
de vários pontos para a calibração dos ceratômetros.
Concluímos que as esferas de aço auxiliam, mas não
encerram o processo de aferição dos ceratômetros.
A utilização de lentes de contato rígidas, com
nove valores conhecidos, permite o estudo do
comportamento do ceratômetro em um intervalo
amplo e mais fisiológico do que o utilizado com as
esferas de metal, o que possibilita a extrapolação e
interpolação de valores, dado o grande número de
pontos avaliados.
As medidas obtidas pelo ceratômetro cirúrgico
manual em estudo apresentaram-se constantes,
independente do observador ou padrão medido
(Tabela 3, página 60), cabendo ressaltar que um dos
observadores não era oftalmologista. Esses dados

Paulo Schor
caracterizam a boa reprodutibilidade do aparelho. A
diferença entre o valor de curvatura fornecido pelo
fabricante e o medido foi, em média, 0,33D,
enquanto que a precisão do ceratômetro Javal, é de
48
0,37D . Outros ceratômetros apresentam uma
5
precisão que varia entre 0,25 e 0,75 , e os
videoceratógrafos têm uma precisão que varia de
38
0,10 a 0,25D . A precisão de 0,33D qualifica o
aparelho para a medida de curvatura de esferas. A
situação mimetizada neste experimento, porém, não
corresponde a realidade clínica, não somente por
não haver toricidade superficial presente, mas por
não haver movimento ocular algum e o sistema
poder ser alinhado perfeitamente. Estas mesmas
considerações cabem ao processo de calibração dos
outros ceratômetros quantitativos, porém a
comparação, como já citado anteriormente, só pode

Paulo Schor
ser realizada com base em experimentos
previamente realizados.
A medida dos valores individuais do meridiano
mais curvo e do mais plano de uma superfície tórica
(com o cálculo da respectiva diferença) é um dos
modos de se obter a quantidade de astigmatismo
presente em uma superfície. Tal sistema pressupõe,
obviamente, a capacidade de medida, ou seja, um
sistema quantitativo.
Uma das fontes de erro dos ceratômetros
clássicos é a variação da distância entre o objeto a
ser medido e a fonte de luz. Se realizarmos as
medidas dos dois meridianos, a uma distância maior
do que a padronizada, haverá uma superestimação
dos valores ceratométricos. Se as medidas de cada
meridiano forem tomadas separadamente, poderá
haver uma super ou subestimação deste meridiano e

Paulo Schor
erro na medida do astigmatismo. Por isso, a Baush &
8
Lomb utiliza o princípio de Sutcliff , que projeta
quatro miras na córnea e possibilita que a medida
dos dois meridianos seja realizada simultaneamente.
O sistema apresentado neste estudo utiliza anéis
de Plácido, e permite que se obtenha um continuum
de pontos nos moldes plásticos ou na córnea, de
modo que as medidas sejam realizadas tomando-se o
conjunto dos pontos. Assim sendo, há a vantagem da
medida simultânea sem a limitação de quatro pontos
de comparação, e superfícies irregulares podem ser
medidas com base em uma forma intermediária. A
avaliação da forma da superfície é possível, como no
caso dos ceratômetros qualitativos, e as medidas
ceratométricas podem ser obtidas em quaisquer
pontos desejados.

Paulo Schor
Os ceratômetros cirúrgicos qualitativos se
baseiam no tamanho relativo das imagens. Os
desenhos clássicos projetam um círculo sobre a
córnea, cabendo ao observador a função de julgar o
quanto o reflexo se parece com um círculo ou com
22
uma elipse, e quão alongada é tal elipse . Sistemas
recentes, projetam diversas elipses sobre a córnea,
cabendo ao observador julgar qual elipse anula a
assimetria do reflexo obtido, transformando-o em
um círculo. O custo de tais sistemas é baixo, porém
sem uma referência externa, o julgamento é
altamente influenciado pela experiência do
observador, não apresentando uma precisão maior
25
do que 2,50D . Uma teoria sobre o fato utiliza os
49
princípios de Gestalt , que considerava haver uma
tendência do ser humano a regularizar a forma de
objetos irregulares, e enxergar formas simétricas.

Paulo Schor
Dois estudos comparativos utilizaram formas
tóricas para a avaliação de ceratômetros. Embora
não tenham padronizado a compressão, os sistemas
compararam a mesma compressão em diversos
equipamentos, e tomavam o ceratômetro Baush &
Lomb como padrão ouro. O estudo de HOUSE et al.
40
avaliou o ceratômetro cirúrgico de Terry e
observou uma superestimação de valores de 0,25 a
8,25D. Houve uma significante correlação linear
entre os valores (r = 0,931) e a equação da curva
determinou que Terry = - 0,276 + 2,07 Baush &
25
Lomb. O estudo de MORLET et al. compararam os
ceratômetros qualitativos de Barret e Hyde com o
Baush & Lomb. A régua de Hyde apresenta uma
tendência a superestimação de valores, desde os
valores mais baixos, com uma curva semelhante à do
trabalho anterior. O ceratômetro de Barret se
comporta de um modo mais linear, correspondendo

Paulo Schor
aos valores reais, a partir de 3,00D. Na medida de
1,00 e 2,00D há uma subestimação de
aproximadamente 0,50D, sendo que o erro padrão
em tais medidas variou de 0,90 a 1,34D. O aparelho
em estudo apresentou uma curva comparativa do
tipo: videoceratógrafo = 0,552 + 0,681 x
ceratômetro. Há uma tendência inicial (até 0,75D)
de subestimação, seguida de hiperestimação dos
valores, do mesmo modo que os aparelhos
qualitativos citados.
Dados sobre a performance dos instrumentos são
escassos na literatura oftalmológica. Os aparelhos,
em sua maioria de origem americana, passam por
um processo de avaliação pelos órgãos federais
conhecido por “510K”, tendo de preencher condições
de uso, entre as quais, que os aparelhos novos se
comparem aos padrões anteriores. Tais relatórios
não são tornados públicos e a publicidade dos

Paulo Schor
aparelhos se faz com base em resultados clínicos. As
patentes concedidas apresentam somente dados
necessários a construção dos instrumentos.
O instrumento apresentado neste estudo é um
protótipo em fase final de experimentação, também
chamado de protótipo funcionante. Testes clínicos
devem ser realizados antes da produção e
comercialização do aparelho. A estrutura necessária,
para que a conclusão da próxima fase do
desenvolvimento tenha êxito, é onerosa e deve ser
assumida por uma companhia especializada em
produtos ópticos. A insistência no desenvolvimento
dos produtos sem condições de aperfeiçoamento e
produção levará à extinção do modelo. O momento
de transferir o controle do processo é um passo
fundamental e não deve ser atrasado pelos
inventores.

Paulo Schor
A apresentação do produto ao mercado sem os
testes e aperfeiçoamentos futuros põe em risco a
confiabilidade do aparelho e das pessoas envolvidas
na sua produção. A ética envolvida na etapa final de
comercialização é fundamental para que a sociedade
possa se beneficiar dos instrumentos.
O teste comparativo do ceratômetro em questão
foi realizado com o videoceratógrafo EyeSys. Alguns
estudos demonstraram a equivalência da
ceratometria simulada central (CSC), obtida pela
50
videoceratografia e da ceratometria convencional ,
51 52
, , enquanto outros comparam os
53
videoceratógrafos entre sí . A CSC utiliza como
fonte de dados vários pontos localizados,
aproximadamente, nos 3mm centrais da córnea. Tal
metodologia se assemelha mais ao método
apresentado neste estudo do que a medida dos

Paulo Schor
quatro pontos centrais realizada pelos ceratômetros
clássicos.
A reprodutibilidade das medidas foi comprovada
pela análise de variância entre os observadores, e
em três inclinações distintas. Não houve variação em
relação a estas duas variáveis em todo o espectro de
compressão, à exceção da região que compreende
2,00D de astigmatismo. Neste intervalo os valores
não coincidiram e o aparelho mostrou-se
influenciado pelo meridiano e/ou pelo observador.
A variabilidade interpessoal e interclasse
(meridiano) alcança, nesta medida, um valor
estatisticamente significante. Podemos verificar que
o desvio padrão cresce até alcançar o valor de 0,62D,
nesta medida e decresce com estabilidade após a
mesma. A limitação no uso do ceratômetro, nesta
faixa, pode ser devido a tendência à simetria
descrita por Gestaut. Esta faixa poderia ser a que

Paulo Schor
distingue reflexos francamente esféricos daqueles
francamente elípticos, porém em astigmatismos
menores que 2,00D há uma boa reprodutibilidade
das medidas, o que dificulta o entendimento do
comportamento das medidas.
Outro fator a ser considerado, é o postulado de
que os observadores são emétropes, ou pelo menos
não compensaram a ametropia com a regulagem
presente na lente ocular do microscópio. Se
houvesse tal regulagem, o sistema não seria mais
afocal, e maiores magnificações provocariam
imagens desfocalizadas, o que poderia interferir na
leitura do meridiano mais curvo ou mais plano. Não
há, portanto, razão lógica para que tal variação
estivesse presente somente na região que
compreende 2,00D de astigmatismo.
Devemos, contudo, considerar com cautela os
resultados obtidos em torno de 2,00D de

Paulo Schor
astigmatismo. Medidas repetidas nesta condição
podem contribuir para a maior confiabilidade e
aumentar a precisão do aparelho. A revisão da escala
impressa pode modificar os dados e deve-se manter
a atenção para este tópico no desenvolvimento do
protótipo. Até então, a consulta a uma tabela de
conversão parece adequada conforme discutiremos
adiante.
A opção por um instrumento manual, que se
traduziria em simplicidade e custo acessível, implica
em uma avaliação subjetiva, trazendo consigo as
limitações do operador. O mínimo astigmatismo
detectado pelos olhos humanos parece ser de 2,50D
49
. A colocação de uma referência externa deveria
diminuir tal limite para menos do que 2,00D,
44
dependendo da experiência do observador .A
sobreposição óptica das superfícies deveria,

Paulo Schor
teoricamente, diminuir o mínimo valor detectável.
No ceratômetro testado, houve uma correspondência
ao padrão ouro em todos os valores testados (a
partir de 0,74D), e o desvio padrão variou de 0,29 a
0,62D.
Os trabalhos apresentados, com outros
instrumentos cirúrgicos, relatam resultados clínicos
em astigmatismos pós-transplantes penetrantes de
córnea, após a retirada completa das suturas.
Sabemos que o comportamento do astigmatismo não
é determinado somente pela ceratometria intra-
operatória, havendo fatores como o tamanho do
54 55
botão , o tipo de trepanação e a experiência do
cirurgião, que causam uma certa confusão na
análise destes dados. O dado puro sobre o mínimo
astigmatismo detectado pelos instrumentos faz
parte da performance dos aparelhos, que, como já
foi observado, é de difícil obtenção. Os instrumentos

Paulo Schor
comerciais são caracterizados por uma precisão, que
no caso dos aparelhos cirúrgicos quantitativos não
subjetivos é de aproximadamente 0,50D. O
ceratômetro testado se aproxima destes valores em
testes laboratoriais, porém a comparação deve ser
completada a partir da comparação da performance
em olhos humanos anestesiados.
Expostas as limitações do aparelho e seu uso
clínico, podemos analisar os dados e propôr uma
tabela de correspondência de valores, que deve ser
entendida como sujeita a variações, que estão entre
0,29 e 0,62D, conforme já vimos (Tabela 7).
A linearidade da escala, com alto coeficiente de
correlação linear
(r = 0,9765) permite a construção desta tabela. A
regressão apresenta um coeficiente angular que se

Paulo Schor
traduz em sub e superestimações observadas no
início (até 1,50D aproximadamente) e no final da
reta, respectivamente. A comparação de
ceratômetros automáticos (Humphrey e Canon) ao
ceratômetro clássico de Javal mostra coeficientes de
correlação mais baixos, respectivamente 0,847 e
48
0,889 .
O grande número de observações (352) confere
alta confiabilidade à tabela, a qual servirá como
instrumento para a avaliação e uso clínico do
protótipo. A fonte de erro responsável pelas sub e
superestimações parece, novamente, estar
relacionada à escala, uma vez que há forte
correlação linear, com pouca dispersão de valores.

Paulo Schor
56
A compilação apresentada por FRANTZ et al.
enumera 12 ceratômetros cirúrgicos. Alguns destes
não são mais encontrados no mercado, enquanto
outros, como o círculo de luz de Serdarevic (Mastel
Precision Surgical Intrumets, Inc., Rapid City, SD) a
régua de Hyde e o ceratômetro de Barret, com seus
moldes astigmáticos, surgiram. Até mesmo objetos
simples, como o anel de Flieringa, foram propostos
como forma capaz de produzir um reflexo circular na
24
córnea . Somente o ceratômetro qualitativo de
Troutman se propõe a medir a orientação do
20
astigmatismo , e apenas dois modelos
55
quantitativos, Terry e Nidek, assim o fazem .
Os ceratômetros qualitativos, e grande parte dos
quantitativos, determina somente se uma superfície

Paulo Schor
é esférica ou não, e caso haja astigmatismo, qual é o
seu valor aproximado. Sabemos que para o manejo
intra-operatório do astigmatismo, tais dados não são
suficientes. Em geral, existem vários pontos de
tração que devem ser avaliados e responsabilizados
pela distorção da imagem. Há muito pouco valor na
determinação de 3,00D de astigmatismo em um eixo
desconhecido. Na realidade, o eixo não é totalmente
desconhecido. Existe uma suposição de seu valor na
superfície da córnea, e o cirurgião deve memorizar a
imagem da elipse e inferir a orientação do
astigmatismo. Infelizmente, para realizar a leitura,
em quase todos os ceratômetros quantitativos, há o
auxílio de prismas ou a projeção de anéis iluminados
57 58
no plano da retícula , . Tais artifícios obstruem
o campo de visão e o observador não pode sobrepôr
diretamente a imagem da elipse à córnea, a partir da
qual poderia, por exemplo, seguir pontos de

Paulo Schor
referência como vasos localizados no limbo
corneano.
No modelo apresentado, a imagem da córnea
pode ser continuamente observada durante a leitura,
não havendo necessidade da interposição de
prismas. Além disso, há uma escala semi-circular
colocada ao redor dos anéis de comparação. Deste
modo, o observador compara a inclinação obtida aos
valores numéricos. Havendo uma mudança na
inclinação secundária às manobras cirúrgicas, o
cirurgião poderá julgar o efeito da mesma, sem se
valer da memorização visual pregressa.
Podemos observar que existe uma importante
dispersão de valores em torno do valor da inclinação
esperada, quando medimos astigmatismos baixos
(abaixo de 1,50D), com valores médios de erro entre
20 e 16 graus, e desvio padrão entre 16 e 11 graus.
Ao atingir 1,50D, o erro diminui para 9,1 graus e o

Paulo Schor
desvio padrão para 6,3 graus, e a partir daí até
3,80D o erro se mantém entre 5,4 e 6,7 graus, com
desvio padrão de aproximadamente 4 graus.
Novamente a comparação com aparelhos
comerciais torna-se difícil, pois valores como 10
55
graus de precisão, descritos POR FRANTZ, et al. ,
em relação ao ceratômetro produzido pela empresa
Nidek (Palo Alto, CA), tornam implícita ao leitor uma
precisão constante em todos os valores de
astigmatismo, sem outros detalhes. O ceratômetro
apresentado neste estudo apresenta uma precisão de
aproximadamente 10 graus de inclinação, em
astigmatismos maiores do que 1,50D e de
aproximadamente 6 graus em astigmatismos
maiores do que 2,00D. Tal precisão não caracteriza o
aparelho como útil nas cirurgias fotorrefrativas
atuais, por exemplo, mas sim em cirurgias que
cursam com astigmatismos mais altos que 2,00D,

Paulo Schor
como as extrações extra-capsulares de cristalino,
ressecções corneanas e transplantes de córnea.
Nestes casos, há a detecção e medida do
astigmatismo, com a caracterização do meridiano
mais curvo.

CONCLUSÕES
Paulo Schor
Conclusões
 Foram produzidos moldes com toricidade
reprodutível e variável, que podem, no futuro, ser
utilizados na calibração de aparelhos destinados a
medir a curvatura corneana.
 Um ceratômetro cirúrgico simples e de baixo
custo, baseado nos anéis de Plácido, foi
desenhado, construído e acoplado a um
microscópio cirúrgico com sistema de
magnificação de imagens. Este sistema foi ativado
manualmente para se obter um controle preciso e
contínuo. A imagem projetada sobre os moldes
plásticos foi comparada aos anéis impressos e
montados no plano da retícula do microscópio. A
magnificação foi relacionada ao poder dióptrico,
da escala acoplada ao microscópio cirúrgico.
Conclusões - Página 135

Paulo Schor
 O ceratômetro cirúrgico mostrou-se capaz de
medir de forma reprodutível e precisa esferas de
curvatura variável.
 Em relação a superfícies tóricas, houve uma boa
correlação entre os valores medidos e padrões ouro,
com pequena variabilidade em medidas de
astigmatismo até 1,60 e acima de 2,90D.
 A partir da significativa correlação linear de
valores medidos com o videoceratógrafo corneano e
o ceratômetro cirúrgico manual (r = 0,9765), foi
possível a construção de uma tabela de conversão e
ajuste dos valores medidos para valores reais.
 Com o instrumento proposto, há a possibilidade de
determinação da orientação do astigmatismo, com
precisão de aproximadamente 10 graus de inclinação
em astigmatismos maiores do que 1,50D, e de
aproximadamente 6 graus em astigmatismos
maiores do que 2,00D.
Conclusões - Página 136

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Paulo Schor
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Referências Bibliográficas - Página 138

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Idealização, Desenho, Construção e Teste

Prof. Dr. Mauro Silveira de Queiroz

 Schepens Eye Research Institute

 Massachussets Institute of Technology

 Cornea Consultants of Boston

À minha esposa, amiga e companheira Ana, por seu

Ao Dr. David Miller, que me guiou na direção da

Ao Prof. Dr. Rubens Belfort Jr., que com entusiasmo,

À minha família Nilton, Marli, Breno, Patrícia e Jan

À minha família Hirsch, Tuba, Nelson, Silvia, Eduardo,

Aos amigos Eduardo Rocha, Bento, Cris, Pedro, Ken

Aos amigos e exemplos Edward P. Perez e Ernesto

Aos quase irmãos Wallace e Norma, que nunca

Ao Mauro e Paula, pela amizade, disponibilidade e

Aos amigos Carlos César e Ricardo Morschbacher, que

Ao Conselho Nacional de Pesquisa CNPq, na pessoa da

Medidas de Esferas Conhecidas______________________________________________40

Quantificação de Superfícies Tóricas__________________________________________41

Orientação de Superfícies Tóricas____________________________________________44

Medidas de Esferas Conhecidas______________________________________________59

Quantificação de Superfícies Tóricas__________________________________________62

Orientação de Superfícies Tóricas____________________________________________71

Medidas de Esferas Conhecidas______________________________________________89

Quantificação de Superfícies Tóricas__________________________________________92

Orientação de Superfícies Tóricas___________________________________________101

teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo. São

Paulo, 1997. 145p. Tese (Doutorado) – Departamento

de Oftalmologia,Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina.

A implicação da córnea na gênese da visão é fato

conhecido desde antes da era cristã. Suas

propriedades refrativas foram descritas por Galeno,

em 100 dC. Porém, as leis da refração só foram

detalhadas e aplicadas à visão por Kepler, em 1610,

dez anos após o professor de hebraico Chistoph

Scheiner medir, pela primeira vez, a curvatura da

córnea, quando comparou reflexos de uma janela,

numa esfera de tamanho conhecido, aos reflexos da

córnea. Somente em 1854, Herman von Helmholtz

aplicou parte dos princípios de Scheiner na

construção do primeiro ceratômetro.

na tentativa de determinação do poder dióptrico do

olho, e Allvar Gulstrand apresentou seu olho

esquemático. Com a universalização do uso das

lentes de contato, a ceratometria teve outro impulso,

e a forma da córnea começou a ser estudada.

Após 1970, a cirurgia refrativa foi introduzida

nos EUA, e significou avanços decisivos na busca da

forma da córnea, baseando-se na possibilidade de

A partir do domínio da tecnologia e do

conhecimento teórico, outras aplicações foram

incorporadas à ceratometria. A determinação da

curvatura corneana, durante procedimentos

oftalmológicos, foi introduzida por José Ignacio

Barraquer, em 1962, na Colômbia, e desde então,

diversos instrumentos para este fim proliferaram.

Apresentamos, neste estudo, o processo de desenho,

construção e teste de um instrumento destinado a

corneano quantitativo simples e de baixo custo, que

se destina a diminuir o astigmatismo gerado por

O instrumento produtor de superfícies tóricas

consiste em uma lente de contato escleral, que pode

ser comprimida gradativamente por um micrômetro.