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FORMATO REPORTE ACCIDENTE GRAVE/MORTAL O ENFERMEDAD LABORAL DIAGNOSTICADA

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL
NIT O C.C
CÓDIGO ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCION ACTIVIDAD
ECONOMICA
DIRECCION

TELEFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRONICO
ARL A LA QUE ESTA AFILIADA
FECHA AFILIACION ARL

PLANTA DE PERSONAL EN RIESGO IV O V


HOMBRES MUJERES TOTAL CLASE DE RIESGO
ADMINISTRATIVA
OPERATIVA
TOTAL

RESPONSABLES DE LA INSCRIPCION
NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE RESPONSABLE DE LA
INSCRIPCION/CARGO
NOTA: ESTE FORMATO DEBE DILIGENCIARSE COMPLETAMENTE PARA SU ACEPTACION

Calle 31 Nº 13-71 Bucaramanga, Santander. Colombia


Teléfono: 6302984 Telefax: 6308376
www.mintrabajo.gov.co

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