SKENARIO 5

SISTEM RUJUKAN

Seorang pasien mengeluhkan sakit gigi parah disertai pipi bawah belakang
bengkak sampa ke leher. Keadaan sudah berlangsung selama satu minggu.
Berdasarkan hasil anamnesis diketahui bahwa pasien menderita diabetes. Dokter
mengkonsul pasien tersebut ke dokter penyakit dalam. Setelah diperiksa oleh
dokter gigi di Puskesmas Kecamatan Sehat, hasil menunjukkan bahwa pasien
tersebut memerlukan tindakan pembedahan. Tenaga dan peralatan yang ada di
puskesmas kurang memadai sehingga dokter gigi merujuk pasien tersebut ke
rumah sakit yang merupakan pelayanan kesehatan tingkat dua.

1
 STEP 1

CLARIFYING UNFAMILIAR TERMS

1. Sistem rujukan :
Sistem rujukan merupakan suatu upaya kesehatan yaitu suatu sistem jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggung jawab secara vertikal maupun horiontal kepada fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih kompeten, terjangkau dan rasional. Rujukan secara
vertikal yaitu dari unit yang belum memadai ke unit yang lebih memadai
sedangkan rujukan horizontal yaitu merujuk ke unit pelayanan yang
derajatnya sama
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat 2 :
Merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan spesialistik
3. Konsul :
Sebagai pertukaran pikiran untuk mendapatkan kesimpulan (nasihat, saran,
dsb) yg sebaik-baiknya, memberikan suatu petunjuk, pertimbangan, pendapat
atau nasihat dalam penerapan, pemilihan, penggunaan suatu teknologi atau
metodologi yang didapatkan melalui pertukaran pikiran untuk mendapatkan
suatu kesimpulan yang sebaik-baiknya.
4. Puskesmas :
(Pusat Kesehatan Masyarakat). Berfungsi sebagai pusat pembangunan
kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan
kegiatannya secara menyeluruh, terpadu yang berkesinambungan pada suatu
masyarakat yang bertempat tinggal dalarn suatu wilayah tertentu

2
 STEP 2

RUMUSAN MASALAH

1. Apa manfaat sistem rujukan secara keseluruhan ?

2. Apa saja faktor-faktor yang menjadi alasan seorang pasien untuk dirujuk?
3. Bagaimana mekanisme serta apa saja syarat dari sistem rujukan?
4. Apa saja syarat unit pelayanan penerima rujukan dalam sistem rujukan?
5. Apa saja macam-macam dari rujukan?

3
 STEP 3

BRAINSTORMING

1. Manfaat sistem rujukan adalah sebagai berikut :

 Membantu menghemat dana karena tidak perlu menyediakan berbagai
macam peralatan medis pada tahap pelayanan kesehatan
 Meringankan biaya pengobatan karena dapat dihindari pemeriksaan
secara berulang
 Mempermudah masyarakat dalam mendapat pelayanan karena telah
diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang tiap sarana kesehatan
 Memudahkan dan meringankan beban tugas karena tiap sarana kesehatan
mempunyai tugas dan kewajiban tertentu
 Mempererat hubungan kerjasama unit pelayanan kesehatan yang satu
dengan yang lainya
 Pasien dapat merasakan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
memadai dan lebih lengkap
2. Faktor-faktor penyebab dilakukannya rujukan :
 Kondisi pasien yang parah yang tidak dapat ditangani pada fasilitas
pelayanan tingkat pertama
 Kemauan dari keluarga pasien untuk dilakukan rujukan
 Rujukan dilakukan dari unit pelayanan satu ke yang lainnya oleh karena
pasien membludak sehingga tempat tidur tidak mencukupi
 Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang
diketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan
 Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan subspesialis yang
tidak tersedia pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkt pertama
 Kondisi kegawatdaruratan pasien yang terpaksa untuk segera ditangani
pada unit pelayanan kesehatan terdekat
 Wabah KLB yang dirujuk ke dinas kesehatan
3. Alur dilakukannya rujukan :
 Perujuk menjelaskan alasan dilakukannya rujukan
 Perujuk menghubungi fasilitaas yang dirujuk

4
  Perujuk menyerahkan data pasien seperti data identitas pasien, diagnosa,
hasil pemeriksaan, terapi yang sudah dilakukan, kemudian nama dan ttd
dari yang merujuk
 Stabilisasi pasien
Untuk menjamin keselamatan dan keadaan umum pasien agar tetap stabil
selama perjalanan maka diusahakan untuk menggunakan sarana
transportasi yang disediakan fasilitas kesehatan tingkat pertama
contohnya untuk puskesmas yaitu dengan menggunakan ambulan. Dalam
transportasi ambulan tersebut harus dilengkapi alat resusitsai, cairan
infus, tabung oksigen, dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat
rujukan tepat waktu, selain itu pasien harus didampingi oleh tenaga
kesehatan yang mahir tindakan kegawatdaruratan, sarana transportasi
harus dilengkapi sistem komunikasi
 Unit pelayanan kesehatan tingkat kedua atau ketiga menerima rujukan
 Melakuakn tindakan perawatan sesuai diagnosa
4. Syarat unit pelayanan kesehatan penerima rujukan :
 Sarana dan prasana memadai baik peralatan medis, obat-obatan, tempat
tidur, ruangan dan lain sebagainya yang dibutuhkan
 Tenaga kesehatan yang lebih mumpuni dan sesuai dengan yang
dibutuhkan misal dokter spessialis dan atau dokter gigi spesialis
 Rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan yang melayani BPJS (untuk
pasien yang membayar jasa layanan kesehatan dengan menggunakan
BPJS)
5. Macam-macam sistem rujukan
1. Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan
perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medic perorangan
yang antara lain meliputi:
a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobafan, rindakan
operasional dan lain – lain
b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium
klinikyang lebih lengkap.

5
 c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirimtenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan
rindakan, memberpelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam
meningkatkan kualitaspelayanan.
2. Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan
perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medic perorangan
yang antara lain meliputi:
a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobafan, rindakan
operasional dan lain – lain
b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik
yang lebih lengkap.
c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan
rindakan, member pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam
meningkatkan kualitas pelayanan.
3. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : Rujukan
internal dan rujukan eksternal
a. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit
pelayanan di dalam institusi tersebut Misalnya dari jejaring puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
b. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit - unit dalam
jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat map) maupun vertikal (dan puskesmas ke
rumah sakit umum daerah).
4. Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: Rujukan
Medik dan Rujukan Kesehatan.
a. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi
upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya,
merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner,
hipertensi, diabetes melitus) ke rumah sakit umum daerah.
b. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya
berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif)

6
dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan
masalah gizi ke klinik konsultasi gizi

7
 STEP 4

MAPPING

UNIT PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT 1

FAKTOR-FAKTOR

PEMERIKSAAN &

DIAGNOSA PASIEN

KONSUL RUJUKAN

TUJUAN SYARAT JENIS-JENIS ALUR RUJUKAN

8
 STEP 5

LEARNING OBJECTIVES

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan konsep dasar sistem rujukan

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan faktor-faktor dilakukannya
rujukan
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan jenis-jenis sistem rujukan
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan alur rujukan.

9
 STEP 7

REPORTING OF LEARNING OBJECTIVE

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan konsep dasar sistem

rujukan

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
(Permenkes, 2012)

Sistem rujukan merupakan suatu jaringan sistem pelayanan kesehatan yang

mungkin terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
timbulnya suatu masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat,
baik secara vertikal maupun horizontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau
dan dilakukan secara rasional (Effendi & Makhfudli, 2009).

Rujukan juga berarti upaya pelayanan yang berjenjang dalam arti luas,
sehingga pemberian pelayanan kepada masyarakat dapat ditingkatkan lebih
bermutu dan menyeluruh.

Pada Peraturan Gubernur Jawa Barat Tahun 2011 mengenai Jenjang

Rujukan Medis/Spesimen pasal 3 disebutkan:

(1). Pelayanan kesehatan bersumber masyarakat.

a. Kader dan dukun bayi.
b. Posyandu.
(2). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagai Pelaksana Pelayanan
Kesehatan tingkat 1 (PPK 1)
a. Praktik Bidan
b. Praktik Perawat
c. Klinik Bersalin
d. Klinik
e. Praktik Dokter Umum
f. Praktik Dokter Gigi

10
 g. Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling,
Poskesdes dan Polindes)
h. Puskesmas DTP mampu PONED
(3). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua/spesialistik sebagai Pelaksana
Pelayanan Kesehatan tingkat 2 (PPK 2)
a. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
b. Rumah Sakit Swasta
c. BKKM
d. BKPM
e. Laboratorium Klinis/Kesehatan Kabupaten/Kota
f. Laboratorium Klinis/Kesehatan Swasta
(4). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga/sub spesialistik sebagai
Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 3 (PPK 3)
a. Rumah Sakit Vertikal
b. Rumah Sakit Provinsi
c. Rumah Sakit Wilayah
d. Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi

Beberapa literatur menyatakan karakteristik rujukan medis adalah sebagai

berikut:

1) Menurut WHO (pada Referral Health System), karakteristik rujukan medis

adalah:
a. Adanya kerjasama antara fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Kepatuhan terhadap SOP rujukan;
c. Kelengkapan sumber daya pendukung, termasuk transportasi dan
komunikasi;
d. Kelengkapan formulir rujukan;
e. Komunikasi pra rujukan dengan fasilitas tujuan rujukan; dan
f. Ketentuan rujuk balik.
2) Menurut UNFPA (dalam The Health Referral System in Indonesia),
karakteristik rujukan medis dinyatakan sebagai berikut:

11
 a. Ketepatan dalam merujuk;
b. Pertimbangan kemampuan bayar pasien;
c. Kelayakan dan keterjangkauan fasilitas rujukan;
d. Kepatuhan terhadap kebijakan dan SOP rujukan;
e. Kelengkapan fasilitas kesehatan rujukan lebih baik daripada perujuk;
dan
f. Melakukan rujukan balik dan juga feedback ke fasilitas perujuk.
3) Menurut KEMENKES dalam Pedoman Sistem Rujukan Nasional:
a. Rujukan berdasarkan indikasi;
b. Prosedur rujukan pada kasus kegawatan;
c. Melakukan rujukan balik ke fasilitas perujuk;
d. Keterjangkauan fasilitas rujukan; dan
e. Rujukan pertama dari fasilitas primer;

Syarat-Syarat Rujukan (Peraturan Gubernur Jabar, 2011) :

(1) Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan
wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan
rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.
(2) Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan
medis Daerah
(3) Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu
rujukan hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik
yang merujuk atau yang menerima rujukan.
b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai
kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang
dibutuhkan.
c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :
 Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.
 Kartu Jamkesmas, Jamkesda dan kartu Assuransi lain.
 Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang

12
 d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima
rujukan.
e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.
f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip
mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
dan lengkap.
(4) Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil
selama perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :
a. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi,
cairan infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat
rujukan tepat waktu;
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan
kegawat daruratan;
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem
komunikasi;

Ketentuan umum rujukan menurut, Buku Panduan Praktis Sistem Rujukan

Berjenjang (2014):
Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal.
Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap (Idris,2014).
Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah
ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya (Idris,2014).
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila (Idris,2014).:

a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau
ketenagaan.

13
 Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila (Idris,2014). :

a. permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan

kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya
b. kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani pasien tersebut
c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang dan/atau
d. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau
ketenagaan.

MenurutAzwar (1996), beberapamanfaatyang

akandiperolehditinjaudariunsurpembentukpelayanankesehatanterlihatsebagaiberik
ut :
1. Sudutpandangpemerintahsebagaipenentukebijakan
Jikaditinjaudarisudut pemerintah sebagai penentu kebijakan
kesehatan (policy maker), manfaat yang akan diperoleh antara lain
membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai
macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan; memperjelas
sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara
berbagai sarana kesehatan yang tersedia;
danmemudahkanpekerjaanadministrasi, terutamapadaaspekperencanaan.
2. Sudutpandangmasyarakatsebagaipemakaijasapelayanan
Jikaditinjaudarisudutmasyarakatsebagaipemakaijasapelayanan(heal
th consumer), manfaat yang akandiperolehantara lain
meringankanbiayapengobatan, karenadapatdihindaripemeriksaan yang
samasecaraberulang-
ulangdanmempermudahmasyarakatdalammendapatkanpelayanan,

14
 karenadiketahuidenganjelasfungsidanwewenangsaranapelayanankesehatan
.

3. Sudutpandangkalangankesehatansebagaipenyelenggarapelayanankesehatan
.
Jikaditinjaudarisudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan (health provider), manfaat yang diperoleh antara lain
memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif
lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan dedikasi; membantu
peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni melalui kerjasama yang
terjalin; memudahkan dan atau meringankan beban tugas, karena setiap
sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.

KeuntunganSistemRujukan
MenurutSyafrudin (2009), keuntungansistemrujukanadalah :
a. Pelayanan yang diberikansedekatmungkinketempatpasien,
berartibahwapertolongandapatdiberikanlebihcepat,
murahdansecarapsikologismemberi rasa amanpadapasiendankeluarga.
b. Denganadanyapenataran yang
teraturdiharapkanpengetahuandanketerampilanpetugasdaerahmakinmening
katsehinggamakinbanyakkasus yang dapatdikelola di daerahnyamasing –
masing.
c. Masyarakatdesadapatmenikmatitenagaahli

15
2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan faktor-faktor
dilakukannya rujukan

` Andersen (1974) menggambarkan model sistem kesehatan (health system

model) yang berupa model kepercayaan kesehatan. Di dalam model Andersen ini
terdapat tiga kategori utama dalam pelayanan kesehatan, yaitu karakteristik
predisposisi, karakteristik pendukung, dan karakteristik kebutuhan.

b. Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics), terdiri dari:

1) ciri-ciri demografi, seperti jenis kelamin dan umur;
2) struktur sosial, seperti tingkat pendidikan, pekerjaan, kesukuan atau ras,
dan sebagainya;
3) manfaat-manfaat kesehatan, seperti keyakinan bahwa pelayanan
kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit.
c. Karakteristik Pendukung (Enabling Characteristics) yaitu sumber daya yang
dimiliki
konsumen untuk membayar.
d. Karakteristik Kebutuhan (Need Characteristics), dibagi menjadi dua
kategori, dirasa atau perceived (subject assessment) dan evaluated (clinical
diagnosis).

Martinelly juga melakukan penelitian mengenai faktor-faktor yang

berhubungan dengan tingginya rujukan pasien Askes oleh dokter puskesmas di
Kota Padang ke RSUP Dr. M. Djamil. Dalam tesisnya tersebut, faktor-faktor yang
berhubungan dengan tingginya rujukan pasien Askes adalah sebagai berikut:

a. Faktor dari sisi dokter puskesmas sebagai petugas kesehatan perujuk, yaitu
lama bertugas di puskesmas, keberadaan di puskesmas, pengetahuan sebagai
PPK Askes, pengetahuan tentang prosedur rujukan, dan tanggung jawab
sebagai dokter yang melayani pasien.
b. Faktor dari sisi fasilitas kesehatan dan sarana penunjang, yaitu kecukupan
obat-obatan, lama pemakaian obat untuk pasien, pengembalian pasien oleh
rumah sakit, feedbacklaporan dari PT Askes, laboratorium klinik
puskesmas, serta transportasi umum dan jarak tempuh ke rumah sakit.

16
 Selanjutnya, penelitian yang dilakukan oleh Zulkarnain, Mukti, dan
Hendrartini mengungkapkan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi rujukan
rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT Askes di Kabupaten Banyumas
adalah:

a. Persepsi kebutuhan medis

b. Pemahaman kapitasi
c. Persepsi risiko keuangan
d. Jarak dari puskesmas ke tempat rujukan terdekat.

Faktor-faktor yang menyebabkan tingginya rasio angka rujukan yaitu aspek

kebijakan yang belum dijalankan sepenuhnya, ketersediaan dokter yang tidak
memadai, ketidaksesuaian drop obat dari dinas kesehatan, dan tingginya diagnosa
penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan secara kontinu.

Selain itu, tingginya rasio angka rujukan disebabkan oleh kurangnya

pemahaman petugas tentang kebijakan sistem rujukan, keterlambatan ketersediaan
obat dan seringnya terjadi kekosongan stok obat, minimnya ketersediaan fasilitas
dan alat kesehatan medis serta pelaksanaan fungsi FKTP sebagai gatekeepertidak
mengikuti aturan yang ditetapkan.

Penyebab lain tingginya rasio rujukan menurut Hafizurrachman dan

Wulandhani (2012) yaitu pemahaman dokter mengenai gate keeper yang tidak
diimbangi dengan ketegasan dan komitmen dokter untuk memberikan rujukan
sesuai indikasi medis karena alasan dokter dalam merujuk pasien tdak hanya
berdasarkan indikasi medis tetapi juga karena permintaan pasien

17
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan jenis-jenis sistem
rujukan.

Sistem Kesehatan Nasional membedakannya menjadi dua macam yakni :

1. Rujukan Kesehatan
Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan
pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public
health service). Rujukan kesehatan dibedakan atas tiga macam yakni
rujukan teknologi, sarana, dan operasional (Azwar, 1996). Rujukan
kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau
specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan
uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit
(preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup
rujukan teknologi, sarana dan opersional (Syafrudin, 2009).
2. Rujukan Medik
Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan
penyakit serta pemulihan kesehatan. Dengan demikian rujukan medik pada
dasarnya berlaku untuk pelayanan kedokteran (medical service). Sama
halnya dengan rujukan kesehatan, rujukan medik ini dibedakan atas tiga
macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan bahan
pemeriksaan (Azwar, 1996). Menurut Syafrudin (2009), rujukan medik
yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang
timbul baik secara vertikal maupun horizontal kepada yang lebih
berwenang dan mampu menangani secara rasional. Jenis rujukan medic
antara lain:
a. Transfer of patient.
Konsultasi penderita untuk keperluan diagnosis, pengobatan, tindakan
operatif dan lain –lain.
b. Transfer of specimen
Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang
lebih lengkap.
c. Transfer of knowledge / personal.

18
 Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan
mutu layanan setempat.

Menurut Syafrudin (2009), kegiatan rujukan terbagi menjadi tiga macam

yaitu rujukan pelayanan kebidanan, pelimpahan pengetahuan dan keterampilan.
1. Rujukan Pelayanan Kebidanan
2. Pelimpahan Pengetahuan dan Keterampilan
Kegiatan ini antara lain :
a) Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan
pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita,
diskusi kasus, dan demonstrasi operasi.
b) Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah
pengetahuan dan keterampilan mereka ke rumah sakit yang lebih
lengkap atau rumah sakit pendidikan, juga dengan mengundang tenaga
medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan dengan tingkat
provinsi atau institusi pendidikan.
3. Rujukan Informasi Medis
Kegiatan ini antara lain berupa :
a) Membalas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan
advis rehabilitas kepada unit yang mengirim.
b) Menjalin kerjasama dalam sistem pelaporan data-data parameter
pelayanan kebidanan, terutama mengenai kematian maternal dan
prenatal. Hal ini sangat berguna untuk memperoleh angka secara
regional dan nasional.

Jenis-jenis sistem rujukan.

1) Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan

perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medic perorangan
yang antara lain meliputi:
a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobafan, rindakan
operasional dan lain – lain

19
 b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik
yang lebih lengkap.
c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan
rindakan, member pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam
meningkatkan kualitas pelayanan.
2) Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut
masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:
a. Rujukan sarana berupa bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan.
b. Rujukan tenaga dalam bentuk dukungan tenaga ahli untuk penyidikan,
sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit
serta penanggulannya pada bencana alam, dan lain – lain
c. Rujukan operasional berupa obat, vaksin, pangan pada saat terjadi
bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan massal,
pemeriksaan air minum penduduk dan sebagainya.
3) Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : Rujukan
internal dan rujukan eksternal
a. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit
pelayanan didalam institusi tersebut Misalnya dari jejaring puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
b. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit - unit dalam
jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat map) maupun vertikal (dan puskesmas ke
rumah sakit umum daerah).
4) Menurut indikasi rujukannya, antara lain :
a. Rujukan Kasus Dengan Atau Tanpa Pasien :
 Dari posyandu/sekolah/pustu ke puskesmas, indikasinya :
semua kelainan/kasus/keluhan yang ditemukan pada jaringan
keras dan jaringa lunak didalam rongga mulut
 Dari poli gigi puskesmas ke rumah sakit yang lebih mampu,
indikasinya : semua kelainan/kasus yang ditemukan tenaga

20
 kesehatan gigi (dokter gigi, perawat gigi) di puskesmas yang
memerlukan tindakan diluar kemampuannya.
b. Rujukan Model (Prothetic Atau Orthodonsi) :
Indikasinya : pelayanan kesehatan gigi yang memerlukan pembuatan
prothesa termasuk mahkota dan jembatan, plat orthodonsi, obturator,
feeding plate, inlay, onlay, uplay.
c. Rujukan Spesimen :
Indikasinya : semua kelainan/kasus yang ditemukan tenaga kesehatan
gigi (dokter gigi, perawat gigi) di puskesmas yang memerlukan
pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium sehubungan dengan
kelainan dalam rongga mulutnya.
d. Rujukan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi :
Indikasinya : keadaan dimana dibutuhkan peningkatan ilmu
pengetahuan dan atau ketrampilan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut, agar dapat memberikan pelayanan yang lebih optimal.
e. Rujukan Kesehatan Gigi :
Indikasinya : semua kegiatan peningkatan promosi kesehatan dan
pencegahan kasus yang memerlukan bantuan teknologi, sarana dan
biaya operasional.

21
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan alur rujukan.

Pada peraturan Gubernur Jawa Barat tahun 2011 bab V pasal 5 disebutkan
bahwa:

(1) Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (PPK 1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan di kecamatan.
(2) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertical dan horizontal
sesuai dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan.
(3) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan
kesehatan dalam 1 (satu) wilayah cakupan rujukan berdasarkan jenjang
fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya.
(4) Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal (2) dalam
keadaan sebagai berikut :
a. Dalam keadaan kegawat daruratan
b. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak
mempunyai sarana / tenaga yang sesuai dengan kebutuhan.
(5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak memenuhi ketentuan alur rujukan
dan wilayah cakupan rujukan dapat diberikan sanksi sesuai ketentuan.

Padadasarnya,
prosedurfasilitaspemberipelayanankesehatanpengirimrujukanadalahsebagaiberikut
:
a. Menjelaskankepada para pasienataukeluarganyatentangalasanrujuk;
b. Melakukankomunikasidenganfasilitaskesehatan yang
ditujusebelummerujuk;
c. Membuatsuratrujukandan juga melampirkanhasil diagnosis
pasiendancatatanmedisnya;
d. Mencatatpada register dan juga membuatlaporanrujukan;
e. Stabilisasikeadaanumumpasien, dandipertahankanselamadalamperjalanan;
f. Pendampinganpasienolehtenagakesehatan;
g. Menyerahkansuratrujukankepadapihak-pihak yang berwenang di
fasilitaspelayanankesehatan di tempatrujukan;

22
 h. Surat rujukanpertamaharusberasaldarifasilitaspelayanankesehatan primer,
kecualidalamkeadaandarurat; dan
i. Ketentuan-ketentuan yang terdapatpada Askes, Jamkesmas, Jamkesda,
SKTM danbadanpenjaminkesehatanlainnyatetapberlaku.

Adapunprosedursaranakesehatanpenerimarujukanadalah:
a. Menerimarujukanpasiendanmembuattandaterimapasien;
b. Mencatatkasus-kasusrujukandanmembuatlaporanpenerimaanrujukan;
c. Mendiagnosisdanmelakukantindakanmedis yang diperlukan,
sertamelaksanakanperawatandisertaicatatanmediksesuaiketentuan;
d. Memberikaninformasimediskepadapihaksaranapelayananpengirimrujukan;
e. Membuatsuratrujukankepadasaranapelayanankesehatanlebihtinggidanmen
girimtembusannya. kepadasaranakesehatanpengirimpertama; dan
f. Membuatrujukanbalikkepadafasilitaspelayananperujukbilasudahtidakmem
erlukanpelayananmedisspesialistikatausubspesialistikdansetelahkondisipas
ien

Alur rujukan pasien berlaku secara umum, kecuali bagi rujukan kasus
kegawatdaruratan, bencana atau rujukan khusus. Ada beberapa aspek yang harus
diperhatikan dalam alur rujukan yaitu (Peraturan Gubernur DIY,2012).:

a. Klasifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Rumah sakit umum dan khusus kelas A sebagai rujukan bagi rumah sakit
umum kabupaten/kota dengan klasifikasi B, C atau D atau fasilitas pelayanan
kesehatan lain, termasuk rumah sakit TNI / Polri. Rumah sakit umum kelas B
menjadi tujuan rujukan dari rumah sakit umum kelas C. Rumah sakit umum
kelas C menjadi tujuan rujukan dari rumah sakit umum kelas D terdekat yang
belum mempunyai spesialisasi yang dituju. Rumah sakit umum kelas D
menjadi tujuan rujukan dari puskesmas. Dalam hal keterbatasan fasilitas,
peralatan dan atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap rumah
sakit yang dituju maka rujukan tidak harus mengikuti rujukan
berjenjang.(misal bisa RS kelas D atau RS kelas D ke A).

23
b. Lokasi / Wilayah Kabupaten/Kota
Berdasarkan hasil pemetaan wilayah dan tujuan rujukan masing-masing
Kabupaten/Kota bisa berdasarkan lokasi geografis, fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu dan terdekat

TATA CARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN

I. Merujuk Dan Menerima Rujukan Pasien

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk, kriteria pasien yang layak untuk dirujuk adalah sebagai berikut :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan; dan/atau
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
mampu (Peraturan Gubernur DIY,2012).

Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak
yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan
dengan standar prosedur operasional sebagai berikut (Peraturan Gubernur
DIY,2012).:

a) Standar Prosedur Operasional Merujuk Pasien

1. Prosedur Klinis:
- Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
- Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
- Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
- Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.

24
 - Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans, agar
petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai
pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan
dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan
setempat.
- Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu
(sub spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I
(Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat
merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki
kompetensi tersebut (Peraturan Gubernur DIY,2012).
2. Prosedur Administratif:
- Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
- Membuat rekam medis pasien.
- Menjelaskan/memberikan Informed Consernt
(persetujuan/penolakan rujukan)
- Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama
dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan.
Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
- Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
- Menyiapkan sarana transportasi
- Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien.
- Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke
tempat rujukan yang dituju.
- Fasilitas pelayanan kesehatan perujuk membuat laporan
(Peraturan Gubernur DIY,2012).

b) Standar Prosedur Operasional Menerima Rujukan Pasien.

1. Prosedur Klinis:

25
 - Segera menerima dan melakukan stabilisasi/evaluasi pasien
rujukan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO).
- Setelah stabil, pasien dibawa ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu (jumlah tempat tidur/tenaga yang
memiliki kompetensi yang dibutuhkan)
- Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien
(Peraturan Gubernur DIY,2012).
2. Prosedur Administratif:
- Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien
yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
- Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat
tanda terima pasien sesuai aturan masing-masing fasilitas
pelayanan kesehatan.
- Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan
pada reka medis dan diteruskan ke tempat perawatan
selanjutnya sesuai kondisi pasien
- Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan
rawat inap atau pulang paksa).
- Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan
/perawatan yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga
pasien yang mengantar.
- Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan
Puskesmas / RS yang bersangkutan), maka harus merujuk ke
RS yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien
rangkap 2, diisi lengkap kemudia surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti
merujuk pasien.
- Mencatat identitas pasien dalam buku register yg ditentukan.
- Rumah Sakit membuat laporan Triwulan (Peraturan Gubernur
DIY,2012).
c) Standar Prosedur Operasional Memberi Rujukan Balik Pasien

26
1. Prosedur Klinis:
- Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien
wajib memberikan umpan balik ke Rumah
Sakit/Puskesmas/Dokter Praktek/ Bidan Praktek/Klinik
pengirim setelah dilakukan proses antara lain: Sesudah
pemeriksaan medis, diobati dan dirawat selanjutnya pasien
perlu di tindaklanjuti oleh Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter
Praktek/ Bidan Praktek/Klinik pengirim, sesudah pemeriksaan
medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi masih
memerlukan pengobatan dan perawatan selanjutnya yang dapat
dilakukan di Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter Praktek/ Bidan
Praktek/Klinik pengirim.
- Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosis bahwa kondisi
pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan
Rumah Sakit/Puskesmas tersebut dalam keadaan:
1) Sehat atau Sembuh.
2) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
3) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke
tempat lain.
4) Pasien sudah meninggal.
- Rumah Sakit/Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus
memberikan laporan / informasi medis / balasan rujukan
kepada Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter Praktek/ Bidan
Praktek/Klinik pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir
pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas
(Peraturan Gubernur DIY,2012).
2. Prosedur Administratif:
- Rumah Sakit / Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban
memberi surat balasan rujukan (format terlampir ) untuk setiap
pasien rujukan yang ernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Dokter Praktek/ Bidan Praktek/Klinik yang
mengirim pasien yang bersangkutan.

27
 - Surat balasan rujukan dapat melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut
diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
menghubungi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan
seperti telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.
- Bagi Rumah Sakit , wajib mengisi laporan Triwulan (Peraturan
Gubernur DIY,2012).
d) Standar Prosedur Operasional Menerima Rujukan Balik Pasien
1. Prosedur Klinis:
- Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh
Rumah Sakit/ Puskesmas yang terakhir merawat pasien
tersebut.
- Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat
dan memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh (Peraturan
Gubernur DIY,2012).
2. Prosedur Administratif:
- Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi
tersebut di buku register pasien rujukan, kemudian
menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan
dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti
(Peraturan Gubernur DIY,2012).

28
PR

Perbedaan konsul dan rujukan(Ani Triana,dkk. 2012)

 Konsultasi :
Upaya meminta bantuan profesional untuk penanganan kasus penyakit
kepada yang lebih ahli berupa saran(bersifat kesejawatan)
 Rujukan :
Upaya pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penanganaan kasus
penyakit dan atau masalah kesehatan kepada dokter lain yang sesuai
dengan masalah kesehatannya. Menurut Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo
mendefinisikan sistem rujukan sebagai suatu sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab
timbal balik terhadap suatu kasus penyakit/masalah secara vertikal (dari
unit yang lebih mampu menangani), ata secara horizontal (antar unit yang
setingkat kemampuannya)

Karakteristikkonsultasidanrujukan
1. Ruang lingkup kegiatan Konsultasi merupakan kegiatan memintakan
bantuan professional dari pihak ketiga.
Sedangkan, rujukan melimpahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan kasus penyakit yang sedang dihadapi kepada pihak ketiga.
2. Kemampuan dokter Konsultasi ditujukan kepada dokter yang lebih ahli
dan atau yang lebih pengalaman. Sedangkan, hal ini tidak mutlak pada
rujukan.
3. Wewenang dan tanggungjawab Konsultasi wewenang dan tanggung jawab
tetap pada dokter yang meminta konsultasi. Pada rujukan wewenang dan
tanggungjawab pindah pada dokter yang dirujuk.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Hafizurrachman S, M., Wulandhani, Amilia. 2012. Gambaran Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Kasus Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Asuransi
Sosial PT. Askes (Persero) Cabang Metro di Puskesmas Sumbersari Bantul
Kota Metro.
Faulina1, AnditaDkk. 2016. Kajian Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang
Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional JKN Di UPT. Pelayanan
Kesehatan Universitas Jember. Jurnal IKESMA. Vol 12, No 2.
Primasari, Karleanne L. 2015. Analisis Sistem Rujukan Jaminan Kesehatan
Nasional RSUD. Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak. Jurnal Administrasi
Kebijakan Kesehatan. Vol 1, No 2
Adisasmito,Wiku.2007.Sistem Kesehatan. Jakarta:PT Raja GravindoPersada.
Syafrudindkk. 2009. Kebidanan komunitas. Jakarta : EGC.
Azwar, A. 1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Pustaka Sinar
Harapan.
Peraturan Gubernur Jawa Barat Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Sistem Rujukan Pelayanan KesehatanProvinsi Jawa Barat
Lony, Karleanne. 2015. Analisis Sistem Rujukan Jaminan Kesehatan Nasional
RSUD. Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak. Jurnal Administrasi Kebijakan
Kesehatan Vol.1 No. 2 Januari 2015.
Anies.2006. Kedokteran Keluarga dan Pelayanan Kedokteran yang Bermutu.
Semarang.
Peraturan Mentri Kesehatan no 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan.
Effendi & Makhfudli. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas : Teori dan
Praktik dalam Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta.
Peraturan Gubernur Jawa Barat tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Idris, Fachmi. 2014. Buku Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS
Kesehatan.

30
Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 59 Tahun 2012. Tentang
Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

31