Código: PR-MC-SIG-10A

REPORTE INICIAL DE
Versión: 5
INCIDENTE / ACCIDENTE
Vigencia: 24 de Septiembre de 2013

1. LOCALIZACION
Fecha: Número:
Lugar: Área:
2. CLASIFICACIÓN
EN CUANTO AL TIPO
INCIDENTE ACCIDENTE
SEGÚN LA NATURALEZA DEL (los) AFECTADO (s)
Trabajador Comunidad Terceros Equipos
Medio ambiente Vehículos Instalaciones
3. FECHA Y DESCRIPCION
Fecha del Suceso: Día Mes Año Hora:
Descripción del Incidente/Accidente (Quién, qué, Cuándo, Dónde, Cómo, Porqué):

Descripción de las posibles consecuencias:

Descripción de las posibles acciones inmediatas tomadas para mitigar el efecto:

4. GRAVEDAD Y POTENCIALIDAD DEL ACCIDENTE

Con base en los cuadros que aparecen al final de la hoja defina la gravedad y potencialidad del suceso y clasifíquelo
marcándolo con una X
Gravedad: ALTA (3) MEDIA (2) BAJA (1)
Potencialidad: ALTA (3) MEDIA (2) BAJA (1)
Clasificación del suceso TIPO I TIPO II TIPO III
Reincidente SI NO

Clasificación de la emergencia según la gravedad y potencialidad (Marque con X la )

POTENCIALIDA
D
1 2 3
1
GRAVEDAD

2
3
GRUPO INVESTIGADOR

Tipo I El coordinador de HSEQ o en su ausencia sus supervisores y un integrante del comité paritario
Tipo II El responsable de la operación en el cual sucedió el incidente / accidente, El coordinador de HSEQ o en su
ausencia sus supervisores y un integrante del comité paritario.
Tipo III El coordinador de HSEQ o en su ausencia sus supervisores, el jefe inmediato o coordinador de área y el
responsable de la operación en el cual sucedió el incidente / accidente
 5. LESIONES A PERSONAS
Nombre del Empleado:
Tipo Directo: Temporal Contratista
Tipo de Accidente de Trabajo
Fatal Con Tiempo Perdido Con Tto. Médico Con Días de trabajo Restringido
DATOS PERSONALES
Cargo: Sexo: M F Edad:
Tiempo de la empresa: Tiempo en el Cargo: Tiempo de Experiencia:
Horas Trabajadas ese Día: Elementos de Protección Personal al momento del Accidente

Parte del Cuerpo Afectada: Número de días de incapacidad:

Descripción de la Lesión

6. OBSERVACIONES ADICIONALES

7. RESPONSABILIDAD DEL REPORTE

PERSONA QUE INFORMA: CARGO:

COMPAÑÍA: FIRMA:
PERSONA QUE REVISA: CARGO:

COMPAÑÍA: FIRMA:

GRAVEDAD (Real)
RANGO VALOR DESCRIPCIÓN
-Muerte o incapacidad permanente a trabajadores o personas de la comunidad.
ALTA 3 -Derrame de petróleo a sustancia química que supera la capacidad de respuesta de la compañía, alcanzando un cuerpo
de agua y causando impacto en la comunidad y en los medios de comunicación.
-Daños a instalaciones o equipos que suspendan las operaciones de producción.
-Accidente con perdida de tiempo (incapacitantes) a trabajadores
-Accidente con perdida de tiempo y prestación de primeros auxilios (sin incapacidad) a trabajadores
-Derrame de petróleo o sustancia química en tierra.
MEDIA 2 -Daño a instalaciones o equipos que no suspendan la producción pero que disminuya apreciablemente el rendimiento
de los procesos.
-Lesiones menores que podrían requerir tratamiento médico y generan incapacidad que no superan los 5 días de
incapacidad.
-Accidente sin perdida de tiempo (no incapacitantes) a trabajadores o comunidad a trabajadores o comunidad
BAJA 1 -Daños a instalaciones o equipos menores que no afecten considerablemente el rendimiento de los procesos

POTENCIALIDAD
RANGO VALOR DESCRIPCIÓN
-Evento que pudieron haber causado la muerte o incapacidad permanente a trabajadores o personas de la comunidad
ALTA 3 -Eventos que pudieron haber causado derrame de petróleo a sustancia química y haber llegado hasta un cuerpo de
agua y causando impacto en la comunidad y en los medios de comunicación.
-Eventos que pudieron haber causado daños a instalaciones o equipos que suspendan las operaciones de producción
-Eventos que pudieron haber generado accidente con perdida de tiempo (incapacitantes) a trabajadores
-Eventos que pudieron haber generado accidentes con perdida de tiempo y prestación de primeros auxilios (sin
incapacidad) a trabajadores
MEDIA 2 -Eventos que pudieron haber causado derrame de petróleo o sustancia química en tierra.
-Eventos que pudieron haber causado daño a instalaciones o equipos que no suspendan la producción pero que
disminuya apreciablemente el rendimiento de los procesos
-Eventos que pudieron haber causado lesiones menores con tratamiento médico y generar incapacidad que no
superan los 5 días.
-Eventos que pudieron haber generado accidente sin perdida de tiempo (no incapacitantes) a trabajadores o
BAJA 1 comunidad a trabajadores o comunidad
-Eventos que pudieron haber generado daños a instalaciones o equipos menores que no afecten considerablemente
el rendimiento de los procesos.