FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Maret 2017
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Nurfarahin binti Mustafa Tanda Tangan

NIM : 112016199 ............................

Dr. Pembimbing : dr. Fendra Wician, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Alamat : Jl. Dukuh Raya
Tanggal lahir : 31 Desember 1960 Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 57 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 8 Maret 2017 Jam : 16.00

Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
 Pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS. Demam secara terus menerus yang
dirasakan pada mulanya ringan kemudian bertambah tinggi dan menggigil. Pasien minum
obat penurun panas dan demamnya berkurang, dan meningkat kembali setelah beberapa jam.
Pasien sakit kepala secara terus menerus sejak 3 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan di
daerah dahi dan ada nyeri tekan di daerah mata dan skala nyeri pada skala 5. Sakit kepala
disertai dengan mual dan tidak muntah. Mual dirasakan terus menerus dan tidak membaik
apabila pasien minum obat maah, pasien masih merasakan demam.
Pasien mengeluh nyeri tekan dan ketika berjalan di daerah betis kanan dan kiri sejak 2
hari SMRS. Skala nyeri pada skala 4 dan dirasakan terus menerus dan tidak menjalar.
Demam, sakit kepala dan mual tidak membaik saat ini. Pasien memutuskan untuk konsul ke
poliklinik RSUD Tarakan.
Pasien tidak sesak napas, nyeri dada atau batuk dan pilek. Tidak ada perdarahan atau
mimisan, tidak nyeri ulu hati. Pasien BAK warna kuning jernih, tidak berdarah, 5 kali sehari.
Riwayat BAB pasien tinja lunak, tidak konstipasi, tidak ada darah dan lendir. Riwayat kontak
dengan pasien yang menderita keluhan seperti ini tidak ada. Pasien tidak ada perubahan
warna kulit dan riwayat berpergian ke daerah endemis malaria. Riwayat penyakit hati pada
pasien dan keluarga tidak ada. Pasien didiagnosa menderita diabetes mellitus pada setahun
yang lalu dan tidak pernah control ke rumah sakit.
Pasien sering meembersihkan bak mandi seminggu sekali. Pasien sering masak di
rumah dan jarang makan di luar. Pasien tidak memelihara hewan peliharaan dan mengatakan
di kawasan rumah banyak tikus. Pasien tidak sering memakai sepatu di kawasan rumahnya.
Tidak ada riwayat banjir di kawasan rumah pasien. Pasien tidak merokok dan tidak minum
alcohol.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) DBD
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
2
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Meninggal
Kakek (ayah) Laki-laki meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan meninggal -
Ayah - Laki-laki Hipertensi -
Ibu - Perempuan Baik -
Saudara 1 44 Laki-laki Baik -
Saudara 2 35 Perempuan Baik -
Anak 23 Perempuan Baik -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ayah0
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

3
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-)Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan (-) Nyeri
(-) Gangguan Penciuman (-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Gangguan pengecapan
(-) Gusi berdarah (-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas (-) Berdebar
(-) Batuk Darah (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret (-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Nyeri Perut

4
 (-) Tinja Berwarna Ter (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Batu (-)Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’) (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (+) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang : 65 kg
(+) Tetap (-) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin

5
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui oleh pasien
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
(-) SD (+) SMP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
IMT : 25,4 kg/m2
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 124/68 mm/Hg
Nadi : 102 kali/menit
Suhu : 41,5 0C
Pernafasan : 22 kali/menit, thorakal-abdominal
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
6
 Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan : biasa Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada Lapisan Lemak : sentral
Oedem : tidak ada Ptekie : (-)
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (+) Visus : normal
7
 Sklera : ikterik (+) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak ada kelainan Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak ada atrofi papil

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : tidak terlihat
Buah dada : simetris
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kiri
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
8
 Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan
Batas kiri : ICS V 2 jari medial linea midklavikula kiri
Batas atas : ICS II sternal kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba
pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba
pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba
pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba
pulsasi

Abdomen
Inspeksi : membuncit, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi
vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut

9
 - nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), massa (-)
- Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
- Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
- Lain-lain : -
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 4 4

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : eutrofi eutrofi

10
 Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : normal normal
Nyeri : positif positif
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 4 4
Oedem : tidak ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri

Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur
Tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (tanggal 8 Maret 2017)
Darah Lengkap
Hb : 11,8 (13 – 18) g/dl
Ht : 35 (40 - 50) %
Leukosit : 13,790 (4,000 – 10,000) /uL
Trombosit : 55,000 (150,000 – 450,000) /uL

Gula Darah
GDS : 155 (<140) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT : 29 (<40) U/L
SGPT : 23 (<41) U/L
Fungsi Ginjal
11
Ureum : 40 (15 – 50 ) mg/dL
Kreatinin : 0,7 (0,6 – 1,3) mg/dL

RINGKASAN
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam secara terus
menerus yang dirasakan pada mulanya ringan kemudian bertambah tinggi dan menggigil.
Pasien minum obat penurun panas dan demamnya berkurang, dan meningkat kembali setelah
beberapa jam. Pasien sakit kepala secara terus menerus sejak 3 hari SMRS. Sakit kepala
dirasakan di daerah dahi dan ada nyeri tekan di daerah supra orbita dan skala nyeri pada skala
5. Sakit kepala disertai dengan mual dan dirasakan terus menerus dan tidak membaik apabila
pasien minum obat maah. Pasien mengeluh nyeri tekan dan ketika berjalan di daerah betis
kanan dan kiri sejak 2 hari SMRS. Skala nyeri pada skala 4 dan dirasakan terus menerus dan
tidak menjalar. Pasien ada riwayat diabetes yang tidak terkontrol.
Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesedaran compos
mentis, tekanan darah 124/68 mmHg, pernafasan 22x/min, nadi 102x/min, suhu 41,50C, dan
konjuntiva anemis dan sclera ikterik. Ada nyeri kepala, mual dan nyeri di betis kiri dan
kanan.
Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,8 g/dL, Ht 35 %, leukosit 13,790 /uL, trombosit
55,00 /uL, GDS 155 mg/ dL.

MASALAH
1. Leptospirosis
2. Anemia hemolitik ec leptospirosis
3. Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol

12
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Leptospirosis
Dipikirkan leptospirosis karena dari anamnesis didapatkan pasien tinggal di
lingkungan yang banyak tikus dan tidak mempunyai kebiasaan memakai sepatu di
sekitar rumah. Pasien mempunyai gejala demam, sakit kepala yang mendadak di
bagian frontal, nyeri pada bagian betis, konjuntiva anemis dan sklera ikterik. Hb
pasien juga 11,8.
Rencana diagnostik : pemeriksaan darah lengkap, urinanalisis, leptodipstick,
serologi IgM Leptospira, mikroskop lapang gelap.
Rencana pengobatan :
- Diet makanan lunak
- Drip NaCl 0,9 %
- Ceftriaxon 2 g IV
- Tramadol 4 x 1 g IV
- Omeprazole 40 mg IV
- Paracetamol 3 x 500 mg
Diagnosis banding :
- Demam tifoid
- Demam berdarah dengue
- Demam malaria
- Hepatitis virus
Rencana edukasi :
- Menghindari daerah banjir dan air yang tergenang untuk menghindar kontak
langsung dengan penyakit.
- Meminta pasien dan keluarga untuk meningkatkan kebersihan pribadi.

2. Anemia hemolitik ec Leptospirosis

Dipikirkan anemia ec leptospirosis berdasarkan adanya konjuntiva anemis, Hb 11,8
g/dL, yang mendukung anemia, dan penyebabnya adalah infeksi leptospirosis karena
dari anamnesis, didapatkan pasien menderita infeksi leptospirosis. Namun dipikir juga
penyebab lain dari anemianya yaitu akibat defisiensi besi.
Rencana diagnostik : Total iron binding capacity (TIBC), serum iron dan feritin,
MCV, MCHC, MCH, bilirubin indirek, pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan fungsi
hati.
Rencana pengobatan :
- Monitor TTV tiap jam
- Pantau kadar Hb
- Diberikan preparat besi bila terbukti ada defisiensi besi.
Diagnosis banding :
- Anemia ec defisiensi besi
- Anemia ec perdarahan
13
 Rencana edukasi :
- Dijelaskan anemia ini disebabkan oleh infeksi leptospirosis. Jika penyakit
mendasarinya sudah sembuh, anemia akan teratasi.
3. Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol
Dipikirkan DM tipe 2 karena pasien ada riwayat DM yang tidak terkontrol. GDS
pasien meningkat.
Rencana diagnostik : pemeriksaan gula darah puasa atau gula darah 2 jam post
prandial
Rencana pengobatan :
- Inj insulin sliding scale
Diagnosis banding :
- Diabetes melitus tipe 1
- Hiperglikemi sekunder
Rencana edukasi :
- Diet DM yang baik
- Olahraga teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 57 tahun, dengan leptospirosis, anemia hemolitik ec infeksi leptospirosis dan
diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol.
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

14