Anda di halaman 1dari 36

MR.

1C-I/BAYI/RI/
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
DIVISI NEONATOLOGI
NAMA LENGKAP Dikirim Oleh :
Bayi :
Bagian Obstetri RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Ayah :
Poliklinik RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Ibu :
Rumah Bersalin / Dokter / Bidan
Alamat : Alamat :
Nama :

MASUK - KELUAR
No. Reg Bayi : Dokter Muda
No. Reg Ibu : Dokter Jaga
Dirawat Tanggal : Dokter Bangsal
Dokter yang memulangkan
Pulang Pindah Supervisor
Tanggal : Jam :
Sembuh Meninggal
Jam : Diagnosa : No. Code
Tidak Sembuh 1.
2.
Atas Permintaan 3.
Lamanya Perawatan 4.
Keterangan lain - lain
KELUARGA
IBU: Umur Sekarang : AYAH : Umur Sekarang :
Perkawinan Ke : Perkawinan Ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Penghasilan Sebulan : Rp. Penghasilan Sebulan : Rp.

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Komplikasi
Keadaan Bayi kehamilan / Penyakit Waktu Hamil Jenis Persalinan
Persalinan
Tanggal
Berat Badan
/Tahun Sex
Lahir
Ekst. Forceps
Ekst. Vakum
Pendarahan

Kelahiran
Anak Hidup

+ < 28 Hari
+ > 28 Hari

Lain - Lain

Lain - Lain

Lain - Lain

Lain - Lain
Hipertensi
+ < 1 Hari

Lahir Mati

Toksemia

Sunsang
Diabetes

Spontan
Jantung
Eklamsi
Abortus

C.P.D

Lues

1
2
3
4
5
6
-I/BAYI/RI/2015

No. Code :

Lain - Lain
1/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK, DIVISI NEONATOLOGI


Nama Ibu Ruangan No. Rekam Medis

KEHAMILAN SEKARANG : G P A
Pemeriksaan ante natal :Terdaftar Pemeriksaan teratur
Tidak terdaftar Pemeriksaan tak teratur
Taksiran Partus
Hari pertama haid terakhir : Anemi Vitium cordis
penyakit - penyakit selama hamil : Hipertensi Tuberkolosis

Diabetes Lucs

Lain - Lain

KOMPLIKASI KEHAMILAN : Pendarahan Eklampsia


Toksemi Disproporsi feto-pelvik
Lain - Lain

Pemeriksaan terakhir : Golongan darah Ibu : Ayah :


waktu hamil Hb. gr.% Leukosit :
TORCHS :
Gula Darah : mg/dl
Lain - Lain

Kebiasaan ibu waktu hamil : Anamnesis :


Konsumsi :
- Makanan :
- Obat :
- Jamu - jamuan :
- Rokok :
- Alkohol :

RIWAYAT PERSALINAN
Berat badan Ibu :
Tinggi badan Ibu :
Persalinan di : RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Dipimpin oleh :
Rumah Bersalin
Lain - Lain
Jenis Persalinan :
Indikasi :

Lamanya Persalinan : Kala I = Jam Kala II


Komplikasi Persalinan : Ibu
Fetus
Medikasi waktu persalinan Obat - obat anestesi : Diberikan jam :
Obat - obat analgetik : Diberikan jam :
Obat - obat sedatif : Diberikan jam :
Lain - lain : Diberikan jam :
Lamanya ketuban pecah :
Kondisi air ketuban :
Volume air ketuban :
OLOGI
Rekam Medis

eriksaan teratur
eriksaan tak teratur
ran Partus
m cordis
rkolosis

oporsi feto-pelvik

/mm

Dokter
Bidan
Lain - Lain

Jam

rikan jam :
rikan jam :
rikan jam :
rikan jam :

2/13
MR.
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Nama Ibu Nama Bayi No. Rekam Medis

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR : Lahir tanggal :………………………………… Jam :………………………..


Jenis kelamin : Laki -laki Perempuan

kelahiran tunggal Kelahiran kembar/Multipel

Penilaian Awal : Kondisi Saat lahir :


Bayi Cukup Bulan ? Hidup
Bernafas / Menangis ? Mati Sebelum Persalinan

Tonus otot baik ? Dalam Persalinan


Sebab Kematian :

PENILAIAN BAYI (APGAR SCORE)


TANDA 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi Jantung Tidak Ada 100 100


Usaha Bernafas Tidak Ada Lambat Menangis
Tonus Otot Lumpuh Extremitas kuat
Flexsi Gerakan
Sedikit sedikit
Reflex Tidak bereaksi Gerakan Reaksi
Sedikit melawan
Warna Biru pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dari
kaki biru
Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap
Penilaian 5 menit sesudah lahir lengkap

Tindakan Resusitasi :
Langkah Awal
VTP + O2
Kompresi dada

Obat untuk Resusitasi


Pemberian CPAP

Plasenta : Berat Tali Pusat : Panjang


Ukuran Jumlah Pembuluh
Kelainan darah
kelamin
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK, DIVISI NEONATOLOGI
PEMERIKSAAN FISIS Nama Ruangan No. Rekam Medis
PERTAMA ______________________ ____________________ ________________

Sex : Umur : Kronologis ABDOMEN :


BB : kg PP :
PB : cm
LLA : cm PD :
Lingkar Kepala : cm PR :
Lingkar dada : cm PK :
Lingkar Perut : cm
Lien :

Hati :

Kelenjar Linfa :

Alat Kelamin :

Aggota gerak :

Kol. Vertebralis
Refleks Fisiologi :
KPR BPR
APR TPR
Refleks Primitif
SKOR NEW BALLARD :
SKALA NYERI PADA NEONATUS :
RINGKASAN
Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

DIAGNOSA KERJA
1
2
3
4
5
MR
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
ID E N TIFIKAS I BAYI
Nama Ibu :
Nama Ayah :
No. Rekam Medis :
Nama Bayi :
Dokter / Bidan Penolong :
No. Rekam Medis :
No. Pengenal Nama Pemberi No. Tanggal Lahir Bayi Jam Jenis Kelamin

Tanda Tangan Warna Kulit Berat Badan Panjang

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Semua Jari Cap Semua Jari
Kaki Kiri Bayi Kaki Kanan Bayi

Tanda Tangan Orang yang menentukan Dokter / Bidan Perawat Kamar Bersalin Perawat Ruang Bayi
jenis kelamin bayi

SEWAKTU PULANG Tanggal: ………………….


Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi, saya memeriksanya dan yakin bahwa bayi
tersebut adalah benar anak saya. Saya mengecek nomor pengenalnya adalah : ………………………………………....
……….., dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu / Wali

(_________________________) (____________________________)
NIP.
5/13
MR
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
NEW BALLARD SCORE
Nama : ________________ Tanggal Lahir : ___________ Sex : ___________ Skor:__________________
No. RM : ________________ Tanggal Periksa : ________ BBL: ___________ Neuromuskular: ________
Suku : ________________ Umur Periksa : ___________ PBL :___________ Fisik :_________________
Apgar Skor : 1 menit ______ 5 menit ______ 10 menit LK: ____________ Jumlah : _______________
Pemeriksa : __________

SCORE
Tanda
-1 0 1 2 3 4 5

Pengelupasan
Lengket, rapuh, Gelationus, Merah Area pucat & Perkamen, Kasar,
superficial &
Kulit Merah, muda, vena- retak,vena retak dalam retak
transparan ruam, sedikit
Translucent vena tampak jarang vena (-) keriput
vena

Area tanpa Hampir tidak


Lanugo Tidak Ada Jarang Banyak Tipis lanugo ada

Tumit, Ibu jari >50mm tidak Tanda merah Hanya garis Garis-garis 2/3 Garis-garis
Telapak Kaki 40-50mm: -1 transversal diseluruh
ada garis rerdup anterior
<40mm: -2 anterior telapak kaki

Aerola
Hampir tidak Aerola rata Aerola sedikit, Aerola timbul penuh,
Tidak tampak benjolan benjolan 1-2 mm benjolan
Payudara 3-
tampak benjolan 5-
tidak ada 4mm 10mm

Pelupuk mata Pinna sedikit Lengkung pinna Pinna sudah


Pelupuk mata Kartilogi
Mata/telinga bersatu longgar
terbuka, lengkung,
lunak, rikoil baik, lunak, bentuk baik, tebal, telinga
pinna datar
'-1 rapat: -2 recoli cepat recoil segera kaku
masih terlipat lambat

Skrotum Testis dikanul menurun, Testis sudah di Testis


Skrotum rata,
Genital pria kosong, rugae atas, rugae Testis scrotum, pendulous,
halus rugae sedikit
redup jarang rugae bagus rugae kasar

Clitoris Clitoris Labia majora & Labia majora Labia majora


Clitoris
Genital wanita prominent dan
prominent prominent menutupi
minora sama - besar, minora clitoris &
dan labia dan minora
labia datar sama prominent kecil
minora kecil melebar minora

Neuromuscular maturity Maturity Rating


score Weeks
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
__________________
muskular: ________
__________________
h : _______________

Skor
Tanda
6/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

KURVA PERTUMBUHAN INTRAUTERINE


LUBCHENCO L, HANSMAN C., BODY E

7/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
RINGKASAN KELAINAN SELAMA PERAWATAN
DEPARTMEN ILMU KESEHATAN ANAK
SUB DIVISI NEONATOLOGI
No. RM Ibu : Nomor Bayi :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Ibu dirawat :
DIISI OLEH DOKTER ANAK
Trauma Penyakit Darah
Tulang :………………………………………. Ikterus patologik
Kepala :………………………………………. Anemi
Badan :………………………………………. Antagonismus Rh
Anggota gerak :……………………………… Antagonismus ABO
Jaringan lunak :……………………………… …………………………………………….………………..
Cephalhematoma :……………………………… Hal-hal lain :
Caputsucedaneum :……………………………… ……………………………………………………………..
Menghilang pada hari ke…………………………. ……………………………………………………………..
Kulit :……………………………………………… ……………………………………………………………..

Neurologi Gangguan pencernaan


Kejang Rangsang meningeal ……………………………………………………………..
Paresis Paralisis ……………………………………………………………..
Ubun-ubun menonjol ……………………………………………………………..
Refleks moro :………………………………….. ……………………………………………………………..
Bavinski :………………………………….. ……………………………………………………………..
Infeksi Kelainan bawaan
Kulit : ……………………………………… ………………………………………………………………
Mata : ……………………………………… ………………………………………………………………
Hidung : ……………………………………… ………………………………………………………………
Telinga : ……………………………………… ………………………………………………………………
tr. Respiratorius : …………………………………. Penyakit Lain
tr. Digestivus : …………………………………. ………………………………………………………………
tr. Urogenitalia : …………………………………. ………………………………………………………………
Tulang/sendi : …………………………………. ………………………………………………………………
Meningitis : …………………………………. ………………………………………………………………
Peritonitas : …………………………………. ………………………………………………………………
Respiratory distress Meninggal tanggal …………………… Jam : …………...
……………………………………………………….. Umur : ………………………………………Jam/hari
……………………………………………………….. Sebab kematian : …………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………………
Pengobatan Cara minum
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Kesimpulan
Pemeriksaan fisis disebelah Tanggal :
Tanda Tangan Dokter Anak

(……………………...……………………….)
AWATAN
NAK

……………….………………..

………………………………..
………………………………..
………………………………..

………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………… Jam : …………...
…………………Jam/hari
…………………………………..
…………………………………

…………………………..
…………………………..
Tanggal :
da Tangan Dokter Anak

…...……………………….)
8/13
MR.
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATAL
Nama : Jenis Kelamin : Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Al a m a t : Tlp : Nama Obat Dosis
Dikirim : 1………………… ………………
Diagnosa : 2………………… ………………
Lahir tgl : Bangsa suku : 3………………… ………………
BB : PB : 4………………… ………………
Cukup Kurang Bulan :
Dirumah/RB/RS : Susah Biasa
Ditolong oleh : Dr. Bidan Dukun
Agama :
Riwayat Penyakit diberikan oleh :
ANAK (ke…… dari…….. Anak ) Keguguran ……… kali
Lamanya penyakit :
NO S E X TGL LAHIR SEHAT / SAKIT APA
1
2
3
4
5

AYAH IBU
Nama :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
KESEHATAN
Riwayat alergi : Ayah :
Mengamati tangan Satu suku kata Ibu :
Meraih benda Menunjuk satu gambar Keluarga Lain :
Tengkurap sendiri Gigi pertama PEDIGREE
MAKANAN

ASI : Pernah : Sampai umur Eksklusif/tidak eksklusif


Tidak pernah :
BELUM
STATUS IMUNISASI PERNAH
1 2 3 4 5 TIDAK TAHU
Masuk Bagian Anak ke kali
BCG tanggal
Hep B Meninggal tanggal
POLIO Pulang tanggal
DPT Sembuh /tidak sembuh /Permintaan /Pindah ke
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus Dirawat selama bulan hari jam
Varicella DIAGNOSIS NO. Code :
Typhoid 1
Lain-lain 2
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3
Difteri Varicella 4
Tetanus Diare
Pertussis Kejang
Demam Typhoid Hepatitis Dokter Penanggung jawab, tanda tangan :
T.B.C Morbilli
Asma bronchiale Malaria
Ikterus neonatorum Lain-lain Dokter (PPDS) :
sedang dikonsumsi) :
Waktu Penggunaan
………………
………………
………………
………………

ran ……… kali

KARENA

IBU

kali
jam
jam
jam
ah ke

ri jam
9/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATAL
PEMERIKSAAN FISIS
Nama : Ruangan : No. Rekam Medis :
PERTAMA
Sex : Tgl Lahir : ABDOMEN :
BB : Kg PP :
PB/TB : Cm
LLA : Cm PD :
Lingkar Kepala : Cm PR :
Lingkar Dada : Cm Lien :
Lingkar Perut : Cm
BB/TB : Hati :
TB/U :
BB/U : Massa :
Status gizi PK :
K.U. : Kelenjar2 limfa :
Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu : Alat kelamin :
Pucat : Sianosis Tonus Status Pubertas :
Ikterus : Turgor Anggota gerak
Kulit :
Edema : Kol. Vertebralis
Kepala : Refleks Fisiologis :
Muka : KPR BPR
Rambut : APR TPR
Ubun-ubun besar : Refleks Patologik :
Telinga :
Mata : RINGKASAN
Hidung : Riwayat penyakit :
Bibir :
Lidah :
Mulut : Caries :
Gigi :
Tenggorok : Pemeriksaan fisik :
Tonsil :
Leher :

THORAKS :
- Bentuk :
- Payudara :
- Jantung : Laboratorium :
PP :
PR :
PK :
PD :
DIAGNOSA KERJA
- Paru : 1
PP : 2
PR : 3
PK : 4
PD : 5
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi : ……Intensitas (0-10)……
Jenis : Akut Kronis
Skor : ……………………...(Metode BPS/NIPS/FLACC)
10/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid MR.
KURVA PERTUMBUHAN BAYI PREMATUR
11/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
NOMOGRAM PANDUAN FOTO TERAPI BAYI BARU LAHIR
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, JULY 2004, HYPERBILLIRUBINEMIA
12/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid MR.
PENILAIAN KESIAPAN PULANG PMK
NAMA : No. REG: ASI: Mulai PMK TGL
Susu
DIAGNOSA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Formula: …………….. Hari Ke:
Berat…….
EVALUASI 0 1 2
Keterangan
Tidak Terkadang
Dukungan
Dukungan sosial ekonomi membantu/m membantu/me
yang baik
endukung ndukung

Produksi ASI (Perah) 0 - 10 ml 10 - 20 ml 20 - 30 ml Skor harus 2

Selalu butuh Terkadang Tidak butuh Tidak untuk susu


Posisi dan rangkulan bayi di dada
bantuan butuh bantuan bantuan formula

kemampuan bayi menyusu Singkat Sedang Sangat Baik

Kepercayaan dalam menangani bayi termasuk Selalu butuh Terkadang Tidak butuh
menyusu, memandikan, dan ganti popok bantuan butuh bantuan bantuan
Skor harus 1 atau
Tambahan berat bayi perhari 0 - 10 gr 10 - 20gr 20 - 30gr
2
Tidak Sedikit Sangat
Kepercayaan dalam pemberian vitamin dan zat besi
percaya diri percaya diri percaya diri
Tidak Cukup Sangat
Pengetahuan PMK
mengetahui mengetahui mengetahui
Tidak Terima / Terima /
Menerapkan
Penerimaan dan penerapan PMK menerima/ terapkan terapkan
tanpa disuruh
menerapkan sebagian semua
Tidak pasti
Cukup percaya Sangat
Kepercayaan dalam merawat bayi di rumah atau tidak
dan mampu percaya diri
mampu

TOTAL SKOR PERHARI


13/13