1C-I/BAYI/RI/
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
DIVISI NEONATOLOGI
NAMA LENGKAP Dikirim Oleh :
Bayi :
Bagian Obstetri RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Ayah :
Poliklinik RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Ibu :
Rumah Bersalin / Dokter / Bidan
Alamat : Alamat :
Nama :
MASUK - KELUAR
No. Reg Bayi : Dokter Muda
No. Reg Ibu : Dokter Jaga
Dirawat Tanggal : Dokter Bangsal
Dokter yang memulangkan
Pulang Pindah Supervisor
Tanggal : Jam :
Sembuh Meninggal
Jam : Diagnosa : No. Code
Tidak Sembuh 1.
2.
Atas Permintaan 3.
Lamanya Perawatan 4.
Keterangan lain - lain
KELUARGA
IBU: Umur Sekarang : AYAH : Umur Sekarang :
Perkawinan Ke : Perkawinan Ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Penghasilan Sebulan : Rp. Penghasilan Sebulan : Rp.
Komplikasi
Keadaan Bayi kehamilan / Penyakit Waktu Hamil Jenis Persalinan
Persalinan
Tanggal
Berat Badan
/Tahun Sex
Lahir
Ekst. Forceps
Ekst. Vakum
Pendarahan
Kelahiran
Anak Hidup
+ < 28 Hari
+ > 28 Hari
Lain - Lain
Lain - Lain
Lain - Lain
Lain - Lain
Hipertensi
+ < 1 Hari
Lahir Mati
Toksemia
Sunsang
Diabetes
Spontan
Jantung
Eklamsi
Abortus
C.P.D
Lues
1
2
3
4
5
6
-I/BAYI/RI/2015
No. Code :
Lain - Lain
1/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
KEHAMILAN SEKARANG : G P A
Pemeriksaan ante natal :Terdaftar Pemeriksaan teratur
Tidak terdaftar Pemeriksaan tak teratur
Taksiran Partus
Hari pertama haid terakhir : Anemi Vitium cordis
penyakit - penyakit selama hamil : Hipertensi Tuberkolosis
Diabetes Lucs
Lain - Lain
RIWAYAT PERSALINAN
Berat badan Ibu :
Tinggi badan Ibu :
Persalinan di : RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Dipimpin oleh :
Rumah Bersalin
Lain - Lain
Jenis Persalinan :
Indikasi :
eriksaan teratur
eriksaan tak teratur
ran Partus
m cordis
rkolosis
oporsi feto-pelvik
/mm
Dokter
Bidan
Lain - Lain
Jam
rikan jam :
rikan jam :
rikan jam :
rikan jam :
2/13
MR.
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Tindakan Resusitasi :
Langkah Awal
VTP + O2
Kompresi dada
Hati :
Kelenjar Linfa :
Alat Kelamin :
Aggota gerak :
Kol. Vertebralis
Refleks Fisiologi :
KPR BPR
APR TPR
Refleks Primitif
SKOR NEW BALLARD :
SKALA NYERI PADA NEONATUS :
RINGKASAN
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :
DIAGNOSA KERJA
1
2
3
4
5
MR
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
ID E N TIFIKAS I BAYI
Nama Ibu :
Nama Ayah :
No. Rekam Medis :
Nama Bayi :
Dokter / Bidan Penolong :
No. Rekam Medis :
No. Pengenal Nama Pemberi No. Tanggal Lahir Bayi Jam Jenis Kelamin
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Semua Jari Cap Semua Jari
Kaki Kiri Bayi Kaki Kanan Bayi
Tanda Tangan Orang yang menentukan Dokter / Bidan Perawat Kamar Bersalin Perawat Ruang Bayi
jenis kelamin bayi
(_________________________) (____________________________)
NIP.
5/13
MR
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
NEW BALLARD SCORE
Nama : ________________ Tanggal Lahir : ___________ Sex : ___________ Skor:__________________
No. RM : ________________ Tanggal Periksa : ________ BBL: ___________ Neuromuskular: ________
Suku : ________________ Umur Periksa : ___________ PBL :___________ Fisik :_________________
Apgar Skor : 1 menit ______ 5 menit ______ 10 menit LK: ____________ Jumlah : _______________
Pemeriksa : __________
SCORE
Tanda
-1 0 1 2 3 4 5
Pengelupasan
Lengket, rapuh, Gelationus, Merah Area pucat & Perkamen, Kasar,
superficial &
Kulit Merah, muda, vena- retak,vena retak dalam retak
transparan ruam, sedikit
Translucent vena tampak jarang vena (-) keriput
vena
Tumit, Ibu jari >50mm tidak Tanda merah Hanya garis Garis-garis 2/3 Garis-garis
Telapak Kaki 40-50mm: -1 transversal diseluruh
ada garis rerdup anterior
<40mm: -2 anterior telapak kaki
Aerola
Hampir tidak Aerola rata Aerola sedikit, Aerola timbul penuh,
Tidak tampak benjolan benjolan 1-2 mm benjolan
Payudara 3-
tampak benjolan 5-
tidak ada 4mm 10mm
Skor
Tanda
6/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
7/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
RINGKASAN KELAINAN SELAMA PERAWATAN
DEPARTMEN ILMU KESEHATAN ANAK
SUB DIVISI NEONATOLOGI
No. RM Ibu : Nomor Bayi :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Ibu dirawat :
DIISI OLEH DOKTER ANAK
Trauma Penyakit Darah
Tulang :………………………………………. Ikterus patologik
Kepala :………………………………………. Anemi
Badan :………………………………………. Antagonismus Rh
Anggota gerak :……………………………… Antagonismus ABO
Jaringan lunak :……………………………… …………………………………………….………………..
Cephalhematoma :……………………………… Hal-hal lain :
Caputsucedaneum :……………………………… ……………………………………………………………..
Menghilang pada hari ke…………………………. ……………………………………………………………..
Kulit :……………………………………………… ……………………………………………………………..
(……………………...……………………….)
AWATAN
NAK
……………….………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
………………………………..
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………… Jam : …………...
…………………Jam/hari
…………………………………..
…………………………………
…………………………..
…………………………..
Tanggal :
da Tangan Dokter Anak
…...……………………….)
8/13
MR.
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATAL
Nama : Jenis Kelamin : Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Al a m a t : Tlp : Nama Obat Dosis
Dikirim : 1………………… ………………
Diagnosa : 2………………… ………………
Lahir tgl : Bangsa suku : 3………………… ………………
BB : PB : 4………………… ………………
Cukup Kurang Bulan :
Dirumah/RB/RS : Susah Biasa
Ditolong oleh : Dr. Bidan Dukun
Agama :
Riwayat Penyakit diberikan oleh :
ANAK (ke…… dari…….. Anak ) Keguguran ……… kali
Lamanya penyakit :
NO S E X TGL LAHIR SEHAT / SAKIT APA
1
2
3
4
5
AYAH IBU
Nama :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
KESEHATAN
Riwayat alergi : Ayah :
Mengamati tangan Satu suku kata Ibu :
Meraih benda Menunjuk satu gambar Keluarga Lain :
Tengkurap sendiri Gigi pertama PEDIGREE
MAKANAN
KARENA
IBU
kali
jam
jam
jam
ah ke
ri jam
9/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATAL
PEMERIKSAAN FISIS
Nama : Ruangan : No. Rekam Medis :
PERTAMA
Sex : Tgl Lahir : ABDOMEN :
BB : Kg PP :
PB/TB : Cm
LLA : Cm PD :
Lingkar Kepala : Cm PR :
Lingkar Dada : Cm Lien :
Lingkar Perut : Cm
BB/TB : Hati :
TB/U :
BB/U : Massa :
Status gizi PK :
K.U. : Kelenjar2 limfa :
Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu : Alat kelamin :
Pucat : Sianosis Tonus Status Pubertas :
Ikterus : Turgor Anggota gerak
Kulit :
Edema : Kol. Vertebralis
Kepala : Refleks Fisiologis :
Muka : KPR BPR
Rambut : APR TPR
Ubun-ubun besar : Refleks Patologik :
Telinga :
Mata : RINGKASAN
Hidung : Riwayat penyakit :
Bibir :
Lidah :
Mulut : Caries :
Gigi :
Tenggorok : Pemeriksaan fisik :
Tonsil :
Leher :
THORAKS :
- Bentuk :
- Payudara :
- Jantung : Laboratorium :
PP :
PR :
PK :
PD :
DIAGNOSA KERJA
- Paru : 1
PP : 2
PR : 3
PK : 4
PD : 5
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi : ……Intensitas (0-10)……
Jenis : Akut Kronis
Skor : ……………………...(Metode BPS/NIPS/FLACC)
10/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid MR.
KURVA PERTUMBUHAN BAYI PREMATUR
11/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
NOMOGRAM PANDUAN FOTO TERAPI BAYI BARU LAHIR
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, JULY 2004, HYPERBILLIRUBINEMIA
12/13
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid MR.
PENILAIAN KESIAPAN PULANG PMK
NAMA : No. REG: ASI: Mulai PMK TGL
Susu
DIAGNOSA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Formula: …………….. Hari Ke:
Berat…….
EVALUASI 0 1 2
Keterangan
Tidak Terkadang
Dukungan
Dukungan sosial ekonomi membantu/m membantu/me
yang baik
endukung ndukung
Kepercayaan dalam menangani bayi termasuk Selalu butuh Terkadang Tidak butuh
menyusu, memandikan, dan ganti popok bantuan butuh bantuan bantuan
Skor harus 1 atau
Tambahan berat bayi perhari 0 - 10 gr 10 - 20gr 20 - 30gr
2
Tidak Sedikit Sangat
Kepercayaan dalam pemberian vitamin dan zat besi
percaya diri percaya diri percaya diri
Tidak Cukup Sangat
Pengetahuan PMK
mengetahui mengetahui mengetahui
Tidak Terima / Terima /
Menerapkan
Penerimaan dan penerapan PMK menerima/ terapkan terapkan
tanpa disuruh
menerapkan sebagian semua
Tidak pasti
Cukup percaya Sangat
Kepercayaan dalam merawat bayi di rumah atau tidak
dan mampu percaya diri
mampu