PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Selatan Km. 6,7, Blado Potorono Banguntapan Bantul, DIY
55196
Telp.(0274)4469098 / 4469099, Fax. (0274) 4469101
e-Mail: stikes.surga@g,mail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (RESUME)

Nama Mahasiswa :
Semester/Tingkat : VII
Tempat Praktek : RS rajawali citra
Tanggal Pengkajian : 22 november 2016

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny.
2. Umur : 32 th
3. Alamat :
4. Agama : Islam
5. Lama sakit : 3 tahun yang lalu
B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)

2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)

b. Palpasi (total fremitus, dll)

c. Perkusi (pembesaran paru, dll)

d. Auskultasi (suara nafas)

3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 110/60 mmHg
2) Nadi : 82 x/menit
3) Suhu : 36,5
 4) Respirasi : 20 x/menit
b. Capilarry refill: < 2 detik
c. Akral : Hangat

4. Disability
a. GCS : composmetis
E: 4 M: 5 V: 6
b. Pupil :

c. Gangguan motorik :

d. Gangguan sensorik :

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan utama : pasien mengatakan penglihatannya kabur, tidak dapat melihat
jelas saat malam hari.

2. Riwayat Penyakit : pasien mengatakan pernah mengalami DM 3 tahun yang lalu

3. Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun
makanan.

4. Genogram :

5. Head to Toe Assesment :

a. Kepala :
 - Inspeksi : Tampak kepala pasien simetris, rambut klien berwarna
hitam , bersih, dan tidak ada ketombe , tidak tampak lesi
- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan , tidak ada nyeri
tekan
b. Leher :
- Inspeksi : tampak warna kulit sawo matang , dan tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
c. Wajah :
- Inspeksi : tampak wajah pasien sawo matang sama dengan warna
kulit tubuh tidak pucat dan bentuk wajah pasien simetris
- Palpasi : tidak ada edema, dan tidak ada nyeri tekan
d. Dada / Thoraks :
- Inspeksi : bentuk dada simetris , tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan , tidak tampak edema dan jejas .
- Palpasi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi dan
massa , tidak ada nyeri tekan dan taktil vremitus lebih jelas sebelah kanan
- Perkusi : bunyi redup
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.
e. Abdomen :
- Inspeksi : tampak perut simetris kiri dan kanan, tidak ada perubahan
warna, dan tidak ada kelainan umbilicus
- Auskultasi : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtik
- Palpasi : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan , tidak ada
massa dan penumpukan cairan.
- Perkusi : timpani

f. Ekstermitas :
1) Atas :
- Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan , Rom aktiv, dan kekuatan
otot penuh
- Palpasi : teraba jelas denyutan nadi brachialis dan radialis
2) Bawah :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak tampak lesi , integritas kulit
baik, ROM aktiv , dan kekuatan otot penuh
- Palpasi : teraba jelas nadi femoralis , dan dorsalis pedis

3) Kekuatan Otot : 55
55

D. Riwayat Lingkugan Hidup

1. Tipe tempat tinggal : permanen
2. Kondisi tempat tinggal : lingkungan bersih, halaman luas

3. Sarana dan Prasarana : mempunyai kendaraan pribadi berupa sepeda motor

 4. Pemeriksaan kesehatan : pasien mengatakan hanya sekali memeriksakan
lagi kesehatannya di puskesmas yaitu memeriksakan gula darahnya setelah itu pasien
tidak pernah lagi memeriksakan kesehatan lagi

E. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks KART : A/B/C/D/E/F/G
NO KEGIATAN KETERANGAN HASIL
1 Mandi pasien mengatakan mampu mandi A
sendiri tanpa bantuan orang lain,
mandi 2x sehari.

2 Berpakaian Pasien mengatakan mampu berpakaian A

sendiri tanpa bantuan orang lain.

3 berpindah Pasien mengatakan mampu melakukan A

aktivitas sendiri tanpa di bantu orang
lain ataupun alat bantu.

4 toileting Pasien mengatakan mampu ke toilet A

sendiri tanpa bantuan orang lain

5 Makan Pasien mengatakan mampu memenuhi A

kebutuhan nutrisi berupa makan dan
minum sendiri tanpa bantuan orang
lain.

6 Kontinensia Pasien mengatakan mampu A

mengontrol keinginan untuk bekemih

Keterangan :
SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal mandi, berpindah, toileting, berpakaian dan makan
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi dam satu
fungsi tersebut
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, dan
 berpakaina dan salah satu fungsi tersebut
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,
toileting dan salah satu fungsi tersebut
F Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari kecuali mandi, berpindah, toileting,
berpakaian dan salah salah satu fungsi tersebut
G Ketergantungan dalam semua fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan dari sedikitnya dua fungsi tersebut tapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai A,B,C,D,E,F,G

Interpretasi : pasien mampu melakukan semua kegiatannya secara mandiri

F. Nutrisi : pasien mengatakan mampu makan sendiri tanpa bantuan

orang lain. Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi makan kurang lebih 5
sendok makan nasi dan di lengkapi dengan lauk pauk.

G. Istirahat dan tidur : pasien mengatakan kurang tidur saat malam hari karena
memiliki pekerjaan yang membuat pasien untuk lembur.

H. Personal hygiene : pasien mengatakan mampu mandi sendiri tanpa bantuan

orang lain. Pasien mengatakan madi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari.

I. Skala Jatuh Morse

NO KRITERIA SKOR HASIL KETERANGAN
1 Riwayat jatuh baru saja Ya : 25 0 Pasien mengatakan
Tidak : 0
atau dalam 3 bulan tidak pernah
memiliki riwayat
jatuh atau tidak
pernah mengalami
jatuh selama 3 bulan
terakhir
2 Diagnosis lain Ya : 25 0 Pasien mengatakan
Tidak : 0
tidak memiliki
riwayat penyakit
lain yang diderita
3 Bantuan jalan Tidak ada tirah 0 pasien mampu
baring, di kursi berjalan sendiri
roda, bantuan tanpa bantuan orang
perawatan : 0 lain dan alat bantu
Cruth, cane, walker
bejalan lainnya
: 15
Furniture : 30

4 IV / heparin lock Ya : 25 0 Pasien tidak

 Tidak : 0 mendapatkan atau
tidak sedang
mengkonsumsi obat
5 Cara berjalan/berpindah Normal, tirah 0 Cara berjalan pasien
baring, tidak nomal atau tidak ada
bergerak : 0 gangguan
Lemah : 10
Terganggu : 20

6 Status mental Mengetahui 0 Pasien mengetahui

kemampuan diri : 0 kemampuan yang di
Lupa keterbatasan :
miliki oleh dirinya.
15

Keterangan :
0 – 24 : tidak ada resiko ( tidak ada tindakan)
25 50 : resiko rendah ( lakukan tindakan pencegahan jatuh standar)
50 : resiko tinggi (lakukan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
Terapi yang
Tanggal/Jam Subjektif Objektif Plan Implementasi Evaluasi
didapatkan
 Pasien  Pasien Pasien tidak
22 november mengatakan tampak lemas mendapatkan terapi.
2016  Mata tampak
kurang tidur
Pukul 10.30 sayu
saat malam

hari karena
pekejaan.
 Pasien
mengatakan
merasa
ngantuk saat
pagi hari
 Pasien
mengatakan
lemas

 Pasien  Pasien tidak

22 november pasien tidak
2016 mengatakan memiliki mendapatkan terapi
Pukul 11.15 tidak pernah tanggungan /
memeriksaka jaminan
n kesehatan
 Pasien tidak
kesehatannya
memiliki
ke rumah
hasil
sakit
 Pasien pemeriksaan
mengatakan kesehatan.
tidak
memiliki
tanggungan
kesehatan