Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………..


Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……………..

Data Umum Pasien


P: PQRST
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB: …..cm
BMI : …....*)Gizi cukup, Gizi lebih, Gizi kurang
Personal Hygine: …………………………………………
2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap :
Penghidu :
0
Peraba :
3. Sistem pernafasan

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Frekwensi :
Suara nafas :
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menit
Capillary Refill : ….
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
Pola makan :
Abdomen :
BAB :
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :
8. Sistem integument
9. Sistem reproduksi
Keluhan :
10. Sistem perkemihan
Pola :
Inkontinensia :

Data Penunjang jika ada dari catatan keperawatan :


1 Terapi yang diberikan :

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Psikologis
Jelaskan Perasaan saat ini dalam menghadapi
masalah, Cara mengatasi perasaan tersebut, rencana
klien setelah masalahnya terselesaikan, Jika rencana
ini tidak dapat dilaksanakan maka rencana tindakan
klien lainnya, Pengetahuan klien tentang masalah /
penyakit yang ada.
Sosial
Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat,
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai, Cara
mengatasinya, Pandangan klien tentang aktifitas
social dilingkungannya
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya…,
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti, Cara
mengatasi (jika keberatan)
Spiritual
Jelaskan Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ,
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan, Kegiatan
ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan, Perasaan
klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah
tersebut, Upaya klien mengatasi perasaan tersebut,
Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami…
2
Identifikasi Masalah Emosional

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur?
 Apakah klien sering mengalami gelisah?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih
dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam
satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran
dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Masalah Emosional Positif (+)

3
Pengkajian Fungsional Klien

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


a. Katz Indeks : termasuk kategori yang manakah klien?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB),


menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya, kecuali salah saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi
yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan
satu lagi fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan satu lagi fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain ( minimal ada 2 ketergantungan yang tidak
sesuai dengan kategori diatas)

Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan


atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu

b. Bartel Indeks

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Dengan Ket
No Kriteria Mandiri
Bantuan
Makan Frekuensi :
Jumlah :
1. 5 10
Jenis :

Minum Frekuensi :
Jumlah :
2. 5 10
Jenis :

Berpindah dari
kursi roda ke
3. 5-10 15
tempat tidur atau
sebaliknya
Personal toilet Frekuensi :
(cuci muka,
4. 0 5
menyisir rambut,
dan gosok gigi)
Keluar masuk
toilet (mencuci
5. pakaian, 5 10
menyeka tubuh,
atau menyiram)
Mandi Frekuensi :
6. 5 15
Jalan di
7. 5 10
permukaan datar
Naik turun
8. 5 10
tangga
Mengenakan
9. 5 10
pakaian
Kontrol bowel Frekuensi :
10. 5 10
5
Kontrol bladder Frekuensi :
11. 5 10

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Olahraga dan Frekuensi :
12 latihan 5 10 Jenis :

Rekreasi dan
13 pemanfaatan 5 10
waktu luang

Total Score :
Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :
Mandiri : 130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total :<6

Pengkajian Status Mental Gerontik

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


a. Short Portable Mental Status Quisioner
Pertanyaan
Benar Salah No
Tanggal berapa hari ini ?
1

2 Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?


3
Dimana alamat anda ?
4

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

Siapa presiden Indonesia sekarang ?


7
Siapa presiden Indonesia sebelumnya
8 ?

9 Sebutkan nama ibu anda ?

Kurang 3 dari 20 terus menerus secara


10 menurun

Total score :
Jadi klien mengalami :
Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10
7
b. Mini Mental Status Exam

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Aspek Nilai Nilai Kriteria
No
kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
1 Orientasi 5 o Tanggal
o Hari
o Bulan

Dimana kita berada ?


o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

Sebutkan nama 3 objek oleh


pemeriksa masing-masing 1
detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang
2 Registrasi 3 ketiga objek tersebut ?
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....

Minta klien untuk memulai


angka 100 dikurangi 7 sampai
5 kali/tingkat
Perhatian o 93
3 dan 5 o 86
kalkulasi o 79
o 72
o 65
8

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Minta klien untuk mengingat
objek pada nomor 2 (registrasi)
dan nilai 1 poin untuk jawaban
4 Mengingat 3
benar untuk masing-masing
objek

Tunjukkan pada klien suatu


benda dan minta pada klien
menyebutkan namanya
o Jam tangan
o Pulpen
Minta klien untuk mengulang
kata-kata berikut “tak ada jika
atau tetapi”

 Pernyataan benar 2
buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3
langkah :

5 Bahasa 9  “ambil kertas ditangan


anda, lipat dua dan taruh
dilantai”
 Ambil kertas ditangan
anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk


mengikuti hal berikut :

 “Tutup mata anda”

9 Perintahkan klien untuk


membuat kalimat dan suatu
gambar

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total Nilai 30

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor
< 17

10

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Pengkajian Keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai


utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat
posisi/gerakan Bangun dari duduk dengan satu gerakan,
keseimbangan kursi tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi,
tidak duduk ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong
dorongan sternum (perlahan-lahan
pada sternum sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup Kriteria sama dengan
Bangun dari kriteria untuk mata terbuka
kursi
Duduk ke kursi Kriteria sama dengan
kriteria untuk mata terbuka
Menahan Kriteria sama dengan
11
dorongan kriteria untuk mata terbuka
pada sternum

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


Perputaran Menggerakkan kaki,
leher memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil

Gerakan Tidak mampu untuk


menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung jari
kaki tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan

Membungkuk Tidak mampu membungkuk


untuk mengambil objek-
objek kecil dari lantai,
memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-
usaha multiple untuk
bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung,
dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan
yang
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai
langkah kaki secara konsisten
(saat berjalan) (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>50 cm)

12 Kontinuitas Setelah langkah-langkah


langkah kaki awal, langkah-langkah
(diobservasi menjadi tidak konsisten,

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


dari sampinh memulai mengangkat satu
klien) kaki sementara yang lain
menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis


langkah lurus, bergelombang dari
(diobservasi sisi ke sisi
dari samping
klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis


jalur pada saat lurus, bergelombang dari
berjalan sisi ke sisi
(diobservasi
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik,


jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Total Score :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

13

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

14

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana


Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf


Jam Dx

15

PRODI D3 KEP STIKep PPNI JAWA BARAT