PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER SPESIALIS MATA

No.

2Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini ............. tanggal .............., bulan ...............,
tahun .............., oleh dan antara:

I. PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
undang-undang Republik Indonesia, berkedudukan hukum di Kabupaten Banyumas, pemilik
dan pemegang surat izin penyelenggaraan rumah sakit dengan nama RUMAH SAKIT AN
NI’MAH, yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Ratna Widarastuti, selaku Direktur dari
RUMAH SAKIT AN NI’MAH, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Ilham, M.Kes., Sp.A

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan/Profesi : Dokter Spesialis Anak
Nomor KTP / Jati Diri Lain :
Surat Tanda Registrasi Nomor : ...................,,berlaku s/d.....
Surat Ijin Praktik Nomor :...................,,berlaku s/d.......
Alamat : ………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing dapat disebut juga sebagai “Pihak“
dan bersama-sama sebagai “Para Pihak“.

Pasal 1
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
(1) Para Pihak dengan ini setuju untuk saling bekerjasama dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan secara Paruh waktu untuk melakukan pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan bidang keahlian/spesialis mata di Rumah
Sakit, baik rawat jalan, rawat inap, tindakan medis dengan mendapat bantuan tenaga
kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya wajib mematuhi :
a. Segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit, termasuk Standard Operating
Procedure, peraturan-peraturan disiplin, Medical Staf by Laws dan Buku Pedoman
Pelayanan Medis yang ada pada Rumah Sakit.
b. Peraturan-peraturan/standar pelayanan organisasi profesi yang relevan, kode etik
profesi &RS, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal ___________.
(2) Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila
terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
 f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama
Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan
oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
(3) Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik PARA PIHAK harus sudah
diserahkan dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.
(4) Setiap dan atau seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal
berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU PRAKTIK
PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya,
baik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu
sebagaimana ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA bekerja pada PIHAK PERTAMA sebagai dokter di RUMAH SAKIT
AN NI’MAH sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak
yaitu 3 (tiga) kali seminggu pukul 16.00 - selesai
(2) Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
 (3) Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan PIHAK
KEDUA terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal
yang telah ditentukan, maka PIHAK KEDUA wajib mengajukan penggantian jadwal
prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan Perjanjian ini, Para Pihak
mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan
pada standar profesi, sebagai berikut :
(1) PIHAK PERTAMA
Mempunyai kewajiban dan hak sebagai berikut:
KEWAJIBAN – KEWAJIBAN:
1. Menyediakan tempat rawat jalan dan rawat inap yang layak serta sarana dan
prasarananya (yang memenuhi unsur kewajaran) bagi pasien yang dirawat PIHAK
KEDUA.
2. Memberikan ijin tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, baik rawat jalan maupun rawat inap di
Rumah Sakit. (bentuknya clinical appointment-surat penugasan klinis)
3. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.
4. Membayar Jasa Medis PIHAK KEDUA yang diperoleh karena melakukan pelayanan
medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit.

HAK-HAK :
1. Menetapkan/menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-ketentuan yang berlaku di
Rumah Sakit dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan kepada persyaratan dasar
pelayanan medis.
2. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik Rumah Sakit, dapat
mengubah dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
3. Memberikan sanksi administratif, bentuk sanksi mana ditentukan berdasarkan
kebijakan PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir tanpa
 alasan yang wajar (alasan wajib diberitahukan secara lisan/tertulis kepada PIHAK
PERTAMA sebelumnya)
4. Membatalkan Perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA
melakukan hal-hal yang merugikan secara financial kepada PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK KEDUA

Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
1. Mendapat pembagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di
Rumah Sakit dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang mungkin dibuat kemudian
berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administratif
dan medis serta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan
oleh PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini di Rumah Sakit.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan, baik di bidang administratif maupun di bidang medis teknis.

KEWAJIBAN - KEWAJIBAN :
1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk disimpan oleh
PIHAK PERTAMA, dokumen-dokumen yang menyangkut
keahliannya/spesialisasinya dan dokumen yang membuktikan kewenangan
melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh
institusi yang berwenang kepada PIHAK PERTAMA.
2. Menanggung dan membayar pajak pendapatan, sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. 10 (sepuluh) kali minimal kehadiran di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang telah
disepakati bersama atau pada saat diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak
untuk kepentingan pasien.
 4. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang
ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan
standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
5. Membantu kepentingan lain Rumah Sakit yang berhubungan dengan keahlian
PIHAK KEDUA.
6. Bersedia membagi ilmu, pengetahuan pengalaman dan ketrampilan bagi staf Rumah
berdasarkan permintaan dari bagian diklat RUMAH SAKIT AN NIMAH atau tanpa
memungut biaya apapun.
7. Menjaga nama baik Rumah Sakit dan menjaga kerahasiaan segala hal yang diketahui
selama berpraktek di RUMAH SAKIT AN NIMAH .
8. Senantiasa memperbaharui perijinan terkait keprofesian yang digunakan di RUMAH
SAKIT AN NIMAH.

Pasal 6
HONORARIUM
(1) Honorarium:
Untuk profesi, jasa, dan dedikasi yang telah diberikan PIHAK KEDUA pada RUMAH
SAKIT AN NIMAH berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA berhak dan karenanya
PIHAK PERTAMA memberikan imbalan jasa sebagai honorarium yang besarnya
ditentukan sebagai berikut :
a) Uang duduk : Rp. 5.000.000,-
b) Pasien rawat jalan : @ Rp. 60.000,-
c) Tenaga Refraksionis : Rp. 2.500.00,-

Pasal 7
PA J A K
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung dan membayar seluruh pajak yang dikenakan
kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari pemberian
jasa-jasa pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit dan PIHAK
PERTAMA akan melakukan pemotongan pajak-pajak tersebut sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
 Pasal 8
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS
(1) PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma
etika rumah sakit yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di dalam
Rumah Sakit yang telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK PERTAMA;
(2) PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).
Pemberian Surat Penugasan klinis didasarkan atas rekomendasi sub komite kredensial
komite medis RUMAH SAKIT AN NIMAH;
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang
berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
(4) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di
Rumah Sakit dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang diluar
kompetensinya dan/atau di luar kewenangannya.
(5) PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam
menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuan ayat (4).

Pasal 9
RAHASIA RUMAH SAKIT
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua
informasi perihal Rumah Sakit atau hal-hal lain yang berhubungan dengan Rumah Sakit,
baik yang diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik
selama Perjanjian ini berlangsung maupun setelah Perjanjian ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud di dalam ayat (1) pasal ini dapat meliputi,
tetapi tidak terbatas pada, segala peristiwa yang terjadi di Rumah Sakit, antara lain
manajemen rumah sakit, keadaan keuangan, personalia rumah sakit, klien/pasien,
dokumen dan prosedur pengoperasian usaha PIHAK PERTAMA dan/atau hal-hal lainnya
yang secara umum dikatagorikan sebagai rahasia rumah sakit dalam arti seluas-luasnya.
 (1) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng ”copy” seluruh atau sebagian
baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen
milik PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau pengurangan atas
dokumen Rumah Sakit secara melawan hukum.

Pasal 10
LARANGAN DAN SANKSI
Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan
menghindari larangan-larangan sebagaimana tercantum di bawah ini, yang berakibat dapat
dijatuhi sanksi pemutusan perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA dengan
mengesampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang
diperlukannya persetujuan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian, yaitu :
(1) Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin kerja
yang ditetapkan dan berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur
di dalam Perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tata laksana hubungan
kerja harian, termasuk, tetapi tidak terbatas pada Buku Pedoman Pelayanan Medis,
termasuk bekerja di rumah sakit lain pada waktu dimana PIHAK KEDUA seharusnya
bekerja di Rumah Sakit.
(2) Membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan
kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(3) Membawa dan/atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di
dalam melaksanakan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah
Sakit lain.
(4) Menyalin atau meng ”copy” seluruh atau sebagian baik secara mekanik, elektronik, atau
dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(5) Membuka atau membocorkan informasi yang merupakan rahasia Rumah Sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung, dalam bentuk dan cara apapun.
(6) Melakukan perbuatan yang membahayakan Rumah Sakit, pasien/klien, atau petugas yang
bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(7) Mempergunakan barang milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah untuk kepentingan
pribadi.
(8) Memberi keterangan palsu.
(9) Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya.
(10) Dengan sengaja merusak barang milik PIHAK PERTAMA.
(11) Meminta atau menerima pemberian dari siapapun sebagai imbalan jasa selain yang telah
disepakati bersama oleh Para Pihak.
(12) Mempengaruhi pimpinan, keluarga pimpinan, atau petugas yang bekerja pada PIHAK
PERTAMA untuk berbuat sesuatu yang melanggar hukum dan atau norma kesusilaan.
(13) Menghina secara kasar atau mengancam pimpinan, keluarga pimpinan, atau petugas yang
bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(14) Ijin Praktek PIHAK PERTAMA dicabut dan/atau dibekukan sementara oleh pihak yang
berwenang.
(15) PIHAK KEDUA tidak menjaga nama baik Rumah Sakit dan/atau PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Segala perselisihan atau sengketa yang timbul antara Para Pihak berdasarkan Perjanjian
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2) Bilamana selambat-lambatnya dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari musyawarah
untuk mufakat tidak tercapai, maka Para Pihak memilih jalur Mediasi untuk
menyelesaikan perselisihan atau sengketa tersebut.

Pasal 12
LAIN-LAIN
(1) Perubahan atas ketentuan-ketentuan Perjanjian ini harus disepakati secara tertulis oleh
Para Pihak.
(2) Setiap pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi yang berhubungan dengan
Perjanjian ini dilakukan dalam bahasa Indonesia dan dilakukan dengan cara sebagai
berikut:
 Secara tertulis dengan diserahkan langsung dengan tanda terima yang memadai, atau
dengan surat tercatat atau dengan jasa kurir.
(3) Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di Republik
Indonesia
(4) Apabila salah satu ketentuan dalam perjanjian ini dianggap tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu undang-undang yang berlaku atau
putusan pengadilan atau badan administrasi Pemerintah yang berwenang, maka
ketentuan-ketentuan lain dalam perjanjian ini tidak akan mempengaruhi atau menjadikan
tidak sah karenanya.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani diatas materai
secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan PARA
PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

................................................ ................................................