Universidad San Sebastián

Facultad de Enfermería

ELABORACION DE
INDICADOR

INTEGRANTES: Gisella López

Monica Gutierrez Nuñez
Evelin Riquelme Paredes
Daniela Venegas Muñoz
Carla Oyarzun Toloza
 Universidad San Sebastián
Facultad de Enfermería

Instrumento para evaluación y mejora continua de la Calidad Asistencial

Grupo de Indicadores: Nombre: Cumplimiento de protocolo por profesionales de

enfermería para toma de Hemocultivo, en el Hospital HGGB
Gestión clínica servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Descripción: Procedimiento invasivo que consiste en la extracción de una muestra de sangre, con la
finalidad de determinar la presencia de infecciones bacterianas en el organismo. Se indica a todo
paciente que tenga sospecha de infección y sea necesario determinar el agente causal de ésta, por el
profesional de enfermería.

Objetivo: Determinar el cumplimiento de protocolo de toma de Hemocultivo por profesionales de

Enfermería en el Hospital HGGB servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Justificación: Según normas de IAAS del ISPCH para toma de Tipo de indicador:
Hemocultivo, la técnica aséptica favorece la disminución de la carga de Proceso
microorganismos, dicha técnica se asegura con el cumplimiento de este
protocolo y de esta manera la efectividad y calidad del resultado.
Numerador: N° de profesionales de enfermería que toman Hemocultivos según normas de IAAS del
ISPCH en el Hospital HGGB servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Población incluida: Profesionales de enfermería Población Excluida: profesionales de enfermería

que toman Hemocultivos con cumplimiento de que toman Hemocultivos con incumplimiento de
normas de IAAS del ISPCH en el Hospital normas de IAAS del ISPCH en el Hospital HGGB
HGGB servicio de medicina, 1° Semestre, 2014. servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Denominador: Total de profesionales de enfermería que toman Hemocultivos en el Hospital HGGB

servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Población incluida: profesionales de enfermería que toman Hemocultivos en el Hospital HGGB

servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.

Población excluida: profesionales de enfermería que no tomaron hemocultivos.

Fuente de datos: Grupos de Ajuste de Tipo de datos: Estándar:
Ficha Clínica, Normas Edad: Riesgo:
de IAAS del ISPCH Pacientes > ó Toma de % 90%
para toma de = 15 años. Hemocultivo
Hemocultivo
Pauta de Cotejo

Pauta de Cotejo

Actividades SI % NO % No
Aplica
1. Realiza lavado clínico de Manos
2. Prepara la Bandeja

3. Rotula los frascos con nombre, fecha, hora,

temperatura.
4. Explica el procedimiento al paciente

5. Lava la piel con agua y jabón

6. Realiza lavado clínico de Manos

7. Se coloca guantes estériles

8. Desinfecta la piel con Alcohol al 70% o

Clorhexidina
9. Desinfecta la tapa de goma de frascos con
alcohol al 70%
10. Realiza la técnica con ayudante

11. Realiza punción venosa

12. Extrae la muestra de sangre (mín. 10 ml)
13. Inocula la sangre al frasco.
14. Acomoda al paciente
15. Realiza lavado clínico de Manos
16. Registra el procedimiento en ficha clínica
17. Mantiene Técnica aséptica
 Tabulación de resultados

Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Realiza lavado clínico de √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Manos
2. Prepara la Bandeja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3. Rotula los frascos con √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

nombre, fecha, hora,
temperatura.
4. Explica el procedimiento al √ X √ X √ X √ X √ √ X X X √ √ √ √ √ X X
paciente
5. Lava la piel con agua y jabón √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6. Realiza lavado clínico de √ X √ X √ X √ X √ √ √ √ X X √ √ √ √ √ X

Manos
7. Se coloca guantes estériles √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

8. Desinfecta la piel con √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Alcohol al 70% o
Clorhexidina
9. Desinfecta la tapa de goma √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X
de frascos con
alcohol al 70%
10. Realiza la técnica con √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ayudante
11. Realiza punción venosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

12. Extrae la muestra de sangre √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

(mín. 10 ml)
13. Inocula la sangre al frasco. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

14. Acomoda al paciente √ X √ √ √ X √ X √ √ X X x x √ √ √ √ X X

√
15. Realiza lavado clínico de √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X √ x √ √ √ √ √ √
Manos
16. Registra el procedimiento en √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ficha clínica
17. Mantiene Técnica aséptica √ X √ √ √ X √ X √ √ √ √ x √ √ √ √ √ √ √

Nivel de cumplimiento 10 7 1 7 1 7 1 7 1 1 8 8 7 8 1 1 1 1 8 7
0 6, 0 6, 0 6, 0 6, 0 0 2, 2, 6, 2, 0 0 0 0 8, 0,
4 0 4 0 4 0 4 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 2 6
 Tabla de resultados

Actividades SI cumple NO cumple % cumplimiento

1. Realiza lavado clínico de Manos 20 0 100

2. Prepara la Bandeja 20
0 100
3. Rotula los frascos con nombre, fecha, hora, 20 0 100
temperatura.
4. Explica el procedimiento al paciente 12 8 60

5. Lava la piel con agua y jabón 18 2 90

6. Realiza lavado clínico de Manos 14 6 70

7. Se coloca guantes estériles 20 0 100

8. Desinfecta la piel con Alcohol al 70% o 20 0 100

Clorhexidina
9. Desinfecta la tapa de goma de frascos con 17 3 85
alcohol al 70%
10. Realiza la técnica con ayudante 20 0 100

11. Realiza punción venosa 20 0 100

12. Extrae la muestra de sangre (mín. 10 ml) 20 0 100
13. Inocula la sangre al frasco. 19 1 95
14. Acomoda al paciente 12 8 60
15. Realiza lavado clínico de Manos 19 1 95
16. Registra el procedimiento en ficha clínica 20 0 100
17. Mantiene Técnica aséptica 15 5 75
 Expresión Matemática:

N° de profesionales de enfermería que toman hemocultivo de acuerdo a la norma,

en el Hospital HGGB servicio de medicina, 1° Semestre, 2014.
___________________________________________________________________

Total de personales que tomaron hemocultivo, en el Hospital HGGB servicio de

medicina, 1° Semestre, 2014.

= 10 /20 x 100 = 50%  50% de cumplimiento de la Norma para Hemocultivos.

Cumplimiento: 50%
Umbral de Cumplimiento: 90%
Brecha: 40%

Diagnóstico

De las 20 pautas aplicadas, 10 profesionales de enfermería cumplieron con el

100% de la pauta de observación estructurada, por lo tanto el nivel de
cumplimiento de la norma en la toma de Hemocultivo de acuerdo a la norma por
los profesionales de enfermería en el servicio de Medicina del HGGB durante el
1°semestre 2014, es de 50%, quedando una brecha de un 40%.

Causas

Dentro de las causas observadas, encontramos desconocimiento del protocolo de

atención y de las normas IAAS, debido a la integración de personal nuevo al
servicio y que por lo tanto, no ha recibido capacitación suficiente.

Objetivo

Lograr aumentar el nivel de cumplimiento de la norma en la toma de Hemocultivo

de acuerdo a la norma por los profesionales de enfermería en el servicio de
Medicina del HGGB durante el 1°semestre 2014 a progresivamente a un 90% es
decir un aumento aceptable de mínimo 10% cada 2 meses, por lo tanto llegar al
umbral de cumplimiento esperado al cabo de 8 meses aproximadamente.
Plan de intervención:

Estrategias:

Presentar resultado de la evaluación de la norma a las enfermeras del servicio,

con el fin de analizar en conjunto las falencias y buscar las causas con sus
posibles soluciones.

Realizar difusión de la norma en el servicio con el fin de actualizar y estandarizar

conocimientos.

Realizar capacitación del personal con el fin de actualizar y estandarizar

conocimientos.

Reevaluar los resultados cada 2 meses con el fin de analizar si las estrategias son
suficientes para lograr nuestro objetivo.

Intervenir si los resultados graduales son insuficientes para los establecidos

cronológicamente.

Actividades:

Agendar una reunión con la jefatura del servicio de Medicina del HGGB, para
exponer resultados y enviarlos por correo al personal involucrado.

Poner un afiche informativo en el servicio de Medicina del HGGB, con la

actualización de la norma para toma de Hemocultivo y repartir dípticos con dicha
información para hacerla llegar de manera más individual.

Realizar una educación con énfasis en los ítems no logrados en la pauta de

observación, reforzar ciertos conocimientos que fueron logrados.

Aplicar la pauta de observación nuevamente en 2 meses, post intervenciones y

comparar con las metas u objetivos propuestos.

Realizar reunión especial en caso de no cumplir con los objetivos esperados a la

fecha, con jefatura y personal involucrado, es decir, este caso, específicamente
personal que reincide en errores y con énfasis en los ítems no superados para
analizar causas y replanteamiento de estrategias.
 Carta Gantt
Actividad Julio- Septiembre Noviembre– Enero-
Agosto – Octubre Diciembre Febrero
Agendar una reunión con
la jefatura del servicio de
Medicina del HGGB,
para exponer resultados
y enviarlos por correo al
personal involucrado.
Poner un afiche
informativo en el servicio
de Medicina del HGGB,
con la actualización de la
norma para toma de
Hemocultivo
Repartir dípticos con
dicha información para
hacerla llegar de manera
más individual.
Realizar una educación
con énfasis en los ítems
no logrados en la pauta
de observación, reforzar
ciertos conocimientos
que fueron logrados
Aplicar la pauta de
observación nuevamente
en 2 meses, post
intervenciones y
Comparar los nuevos
resultados con las metas
u objetivos propuestos.

Realizar reunión especial

en caso de no cumplir
con los objetivos
esperados a la fecha,
con jefatura y personal
involucrado
Presentar resultados
luego de reevaluación