AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP

RUANG : AL-RAZI BULAN : SEPTEMBER 2017

Pertanyaan Pilihan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Jawaban
Apa pasien menggunakan gelang Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengenal ?
Warna Gelang Biru Ya/Tidak
Pengenal & Merah Muda Ya/Tidak
Kancing Lainnya
Indentifikasi (Kancing
Resiko Indentifikasi
Resiko)
Apakah gelang pengenal ini benar ? Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Posisi gelang Pergelangan Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengenal tangan
Lainnya Sebutkan
Tulisan Berwarna hitam/dicetak Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dapat dibaca? Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nama Lengkap Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nomor Rekam Medis Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tanggal Lahir Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Informasi tambahan pada gelang Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien yang tidak perlu
 AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP
RUANG : AL-RAZI BULAN : SEPTEMBER 2017

Pertanyaan Pilihan 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Jawaban
Apa pasien menggunakan Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gelang pengenal ?
Warna Biru Ya/Tidak
Gelang
Pengenal & Merah Muda Ya/Tidak
Kancing
Indentifikasi Lainnya
Resiko (Kancing
Indentifikasi
Resiko)
Apakah gelang pengenal ini Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
benar ?
Posisi gelang Pergelangan Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengenal tangan
Lainnya Sebutkan

Tulisan Berwarna Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

hitam/dicetak
Dapat dibaca? Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Nama Lengkap Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Nomor Rekam Medis Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tanggal Lahir Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Informasi tambahan pada Ya/Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

gelang pasien yang tidak
perlu