RS ISLAM NAMIRA RS ISLAM NAMIRA

Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG

CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG
Nama Pasien :_____________________________
Nama Pasien :_____________________________
No RM : _____________________________
No RM : _____________________________
Alamat : _____________________________
Alamat : _____________________________
Tgl Pulang : _____________________________
Tgl Pulang : _____________________________
Petugas
Petugas No Kelengkapan
No Kelengkapan Nama Paraf
Nama Paraf
Surat bukti lunas
Surat bukti lunas 1
1 pembayaran
pembayaran
2 Pengambilan obat di IFRS
2 Pengambilan obat di IFRS
3 Pengambilan surat control
3 Pengambilan surat control
Pengambilan obat di ruang
Pengambilan obat di ruang 4
4 perawatan*
perawatan*
*jika ada
*jika ada

RS ISLAM NAMIRA RS ISLAM NAMIRA

Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004 Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG

Nama Pasien :_____________________________ Nama Pasien :_____________________________
No RM : _____________________________ No RM : _____________________________
Alamat : _____________________________ Alamat : _____________________________
Tgl Pulang : _____________________________ Tgl Pulang : _____________________________
Petugas Petugas
No Kelengkapan No Kelengkapan
Nama Paraf Nama Paraf
Surat bukti lunas Surat bukti lunas
1 1
pembayaran pembayaran
2 Pengambilan obat di IFRS 2 Pengambilan obat di IFRS

3 Pengambilan surat control 3 Pengambilan surat control

Pengambilan obat di ruang Pengambilan obat di ruang
4 4
perawatan* perawatan*
*jika ada *jika ada

RS ISLAM NAMIRA RS ISLAM NAMIRA

Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004 Jl. KHA Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG CEKLIST KELENGKAPAN PASIEN PULANG

Nama Pasien :_____________________________ Nama Pasien :_____________________________
No RM : _____________________________ No RM : _____________________________
Alamat : _____________________________ Alamat : _____________________________
Tgl Pulang : _____________________________ Tgl Pulang : _____________________________
Petugas Petugas
No Kelengkapan No Kelengkapan
Nama Paraf Nama Paraf
Surat bukti lunas Surat bukti lunas
1 1
pembayaran pembayaran
2 Pengambilan obat di IFRS 2 Pengambilan obat di IFRS

3 Pengambilan surat control 3 Pengambilan surat control

Pengambilan obat di ruang Pengambilan obat di ruang
4 4
perawatan* perawatan*
*jika ada *jika ada