SIRS, qSOFA y nueva definición de sepsis

Un grupo de trabajo 2016 convocado por sociedades nacionales, incluida la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), propuso una nueva
definición de sepsis, denominada Sepsis-3 ( 1 ). La nueva propuesta define la sepsis como una disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección ( 1 - 3 ). La
nueva definición abandonó el uso de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria del huésped (SIRS) en
la identificación de la sepsis y eliminó el término sepsis grave. Una definición anterior de sepsis, Sepsis-1, se
desarrolló en una conferencia de consenso de 1991 ( 4) en que se establecieron los criterios del SIRS. Se
definieron cuatro criterios SIRS, a saber, taquicardia (frecuencia cardíaca> 90 latidos / min), taquipnea
(frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min), fiebre o hipotermia (temperatura> 38 o <36 ° C) y leucocitosis,
leucopenia o bandemia (glóbulos blancos> 1,200 / mm 3 , <4,000 / mm 3 o bandemia ≥10%). Los pacientes que
cumplieron con dos o más de estos criterios cumplieron con la definición de SIRS, y Sepsis-1 se definió como
infección o sospecha de infección que condujo a la aparición de SIRS. La sepsis complicada por disfunción
orgánica se denominó sepsis grave, que podría progresar a shock séptico, definido como "persistencia de
hipotensión inducida por sepsis a pesar de una resucitación adecuada con líquidos". Un grupo de trabajo de 2001
( 5).) reconoció las limitaciones con estas definiciones, pero no ofreció alternativas debido a la falta de evidencia
de respaldo. Sin embargo, ampliaron la lista de criterios de diagnóstico, lo que resultó en la introducción de
Sepsis-2. Por lo tanto, para ser diagnosticado con sepsis según la definición de Sepsis-2, como con Sepsis-1, un
individuo debe tener al menos 2 criterios SIRS y una infección confirmada o sospechada ( 4 - 6 ). En efecto, las
definiciones de sepsis y shock séptico se mantuvieron sin cambios durante más de dos décadas.
Como parte de la evaluación 2016 de SCCM / ESICM para identificar pacientes sépticos, el equipo de trabajo
comparó los criterios tradicionales de SIRS con otros métodos, incluidos el Sistema de Disfunción de Órganos
Logísticos (LODS) y la Evaluación de Fallas de Órganos Secuencial (SOFA). Con base en este análisis, los
autores recomendaron el uso de la puntuación SOFA para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica en un
paciente potencialmente séptico ( Tabla 1 ). La validez predictiva de los criterios SIRS y la puntuación SOFA
para la mortalidad en pacientes con sepsis se compararon mediante el análisis de datos de registros de salud de
las bases de datos de la Universidad de Pittsburgh y Kaiser Permanente ( 3).) Entre los pacientes críticamente
enfermos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA para la mortalidad hospitalaria fue
superior a la de los criterios SIRS (área bajo la curva característica operativa del receptor 0,74 frente a 0,64). Los
pacientes que cumplen con la puntuación SOFA tienen una mortalidad prevista de ≥10%. Aunque la capacidad
predictiva de SOFA y LODS fue similar, SOFA se considera más fácil de calcular y, por lo tanto, fue
recomendado por el equipo de trabajo ( 1 - 3 ). Otros estudios han respaldado la idea de que SIRS no es un
marcador ideal para la sepsis. Kaukonen et al. ( 8) evaluaron la presencia de los criterios SIRS en 109.663
pacientes con infección y falla orgánica. En este estudio, el 12% de los pacientes se clasificaron como sepsis
SIRS negativa (es decir, <2 criterios SIRS). Además, los criterios del SIRS están presentes en muchos pacientes
hospitalizados, incluidos aquellos que nunca desarrollan una infección y nunca incurren en resultados adversos
El uso de la puntuación SOFA en ensayos clínicos ya se realiza comúnmente y constituye un componente de rutina de la
recopilación de datos para ensayos clínicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, la complejidad del
método, la falta de datos necesarios para muchos pacientes y la preocupación de que pueda resultar en una
identificación tardía en relación con otros métodos aumentan la posibilidad de que su uso según el método Sepsis-3
pueda resultar poco práctico en la práctica clínica. Reconociendo estas limitaciones prácticas, el grupo de trabajo SCCM /
ESICM de 2016 describió un método simplificado denominado "SOFA rápido" para facilitar la identificación de pacientes
potencialmente en riesgo de morir por sepsis ( 1 - 3) Este puntaje es una versión modificada del puntaje Secuencial
(relacionado con la Sepsis) Evaluación de Fallas de Órganos (SOFA). qSOFA consta de solo tres componentes a los que se
les asigna un punto cada uno ( Tabla 2 ). Una puntuación de qSOFA de ≥2 puntos indica una disfunción del órgano.

La crítica de estos nuevos métodos existe y han surgido datos que ilustran las limitaciones de las nuevas
definiciones, particularmente en la detección temprana de la sepsis. Williams et al. ( 11 ) recientemente llevaron
a cabo un estudio de base de datos prospectivo en un centro médico terciario australiano que tuvo como objetivo
determinar el impacto pronóstico del SIRS y comparar la precisión diagnóstica de SIRS y qSOFA. En este
estudio de 8871 pacientes de la sala de emergencias, de los cuales 4,176 (47,1%) tenían SIRS, SIRS se asoció
con un mayor riesgo de disfunción orgánica (RR 3,5) y mortalidad en pacientes sin disfunción orgánica (OR
3,2). SIRS y qSOFA mostraron una discriminación similar para la disfunción orgánica (AUROC
0,72 vs.0,73). qSOFA fue específico pero poco sensible para la disfunción orgánica (96.1%, 29.7%
respectivamente). Otro estudio en Grecia en el que se analizaron 3346 infecciones fuera de la UCI y 1,058
infecciones en la UCI, el puntaje de la SOFO proporcionó una sensibilidad inadecuada para la evaluación
temprana del riesgo ( 12 ). Esto muestra claramente que el uso de la puntuación de qSOFA arriesga perder la
identificación temprana de la sepsis cuando el tratamiento es más efectivo. La precisión pronóstica de la
mortalidad intrahospitalaria entre los criterios del SIRS y el puntaje del qSOFA es un área de debate. Un nuevo
gran análisis de cohorte retrospectivo entre 184.875 pacientes en 182 unidades de cuidados intensivos (UCI) de
Australia y Nueva Zelanda encontró que la puntuación SOFA tenía superioridad en la predicción de mortalidad
intrahospitalaria pero mostró que los criterios SIRS tienen una mayor precisión pronóstica para la mortalidad
intrahospitalaria que la puntuación qSOFA (13 ). Otro estudio de sala de emergencias entre 879 pacientes que
acudieron al servicio de urgencias con sospecha de infección descubrió que el uso de qSOFA daba como
resultado una mayor precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria que el SIRS o la sepsis grave ( 14 ).
El efecto general de las recomendaciones del grupo de trabajo SCCM / EISCM de 2016 es la eliminación del
concepto de sepsis sin disfunción orgánica, la redefinición de los criterios clínicos para identificar casos genuinos
de sepsis y la redefinición de los criterios clínicos para el shock séptico. Es probable que mejore la precisión de
la epidemiología de la sepsis y la codificación hospitalaria y pueda mejorar los resultados.
La introducción de la definición de Sepsis-3 es relativamente nueva en la bibliografía sobre cuidados críticos,
pero dada la facilidad del cálculo SOFA y la alta especificidad de las puntuaciones SOFA / qSOFA, es probable
que se adopte como una definición consensuada para futuras investigaciones clínicas. Sin embargo, como lo
destacan Williams et al. ( 11), una de las limitaciones de la nueva definición es la poca sensibilidad del sistema
de puntuación qSOFA, que probablemente excluya su uso como una herramienta de detección para la sepsis
temprana, etapa en la cual el tratamiento es más efectivo. Aunque el puntaje SOFA tiene la mayor precisión
pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria, pero cuyo criterio SIRS o puntaje QSOFA tiene una mayor
precisión pronóstica de la mortalidad todavía no está claro y necesita más investigación. Además, muchos
centros de salud actualmente usan la definición previa de sepsis como parte de la sala de emergencias y el
protocolo de la UCI, y la implementación de las nuevas recomendaciones requerirá fondos para facilitar la
enmienda de los protocolos y el readiestramiento de los proveedores de atención médica.