Surat Permohonan Penugasan dan Kewenangan Klinis

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada :
Ketua Komite Medik
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Slawi, ………………………..
Pemohon,

dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes.

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI

Nomor :
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Proses Kredensial Staff Medis RSU
Adella Slawi
Slawi,

Yth. Ketua sub komite kredensial

RSU Adella Slawi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat rekomendasi permohonan proses kredensial yang
diajukan oleh kepala bidang medis, dengan ini saya ketua komite Dokter
menugaskan kepada ketua sub komite kredensial untuk segera dilakukan
proses kredensial bagi Dokter Umum dengan nama sebagai berikut:

Nama : dr. H. M. Abdul Djalil M.kes

Keahlian : Dokter Umum

.
Demikian surat pemberitahuan ini untuk segera dilakukan proses kredensial
bagi Dokter Umum RSU Adella Slawi.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis

Rumah Sakit Umum Adella

dr. Tri Kunjana, Sp.THT

 Surat Permohonan Penugasan dan Kewenangan Klinis

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes sebagai dokter Umum untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian
kewenangan klinis sebagai dokter Umum di Rumah Sakit Umum Adella, untuk itu dapat diproses
surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Slawi, …………………..
Sub Komite Kredensial

dr. Nurkholid Effendi

 FORM USULAN KREDENSIALING
DOKTER UMUM

A. IDENTITAS
Nama : Dr. H.M. Abdul Djalil, M.Kes.
NIP/NIK : 1953037.2010.01
TTL : Tegal, 7 maret 1953
Alamat : jl. Samanhudi no 175 Trayeman Slawi
B. STATUS REGISTRASI
No. STR : 3311100316031135
No. Ijasah : F.956/DOK/81
Asal institusi : UNDIP
Tanggal lulus : 25 April 1981
Pendidikan : Dokter Umum
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum

b. Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomor surat tersebut.
Belum

c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?

Kapan?
Belum

d. Apakah saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan

kewenangan klinis saudara?
Tidak

Tuliskan program CPD yang saudara ikuti dalam 5 tahun terakhir.

NO TAHUN No. SERTIFIKAT PENYELENGGARA JENIS
 e. TULISKAN Kewenangan Klinis yang diusulkan

TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indera penciuman √
2 Infeksi lebar celah palpebra √
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) √
4 Reaksi pupil terhadap cahaya √
5 Reaksi pupil terhadap objek dekat √
6 Penilaian gerakan bola mata √
7 Penilaian diplopia √
8 Penilaian nistagmus √
9 Reflex kornea √
10 Pemeriksaan funduskopi √
11 Penilaian kesimetrisan wajah √
12 Penilaian kekuatan otot temporal dan √
masseter
13 Penilaian sensai wajah √
14 Penilaian pergerakan wajah √
15 Penilaian indera pengecapan √
16 Peniilaian indera pendengaran √
(lateralisasi, konduksi udara dan tulang)
17 Penilaian kemampuan menelan √
18 Inspeksi palatum √
19 Pemeriksaan refleks Gag √
20 Penilaian otot sternomastoid dan √
trapezius
21 Lidah, inspeksi saat istirahat √
22 Lidah inspeksi dan penilaian sistem √
motorik (misalnya dengan dijulurkan
keluar)
Sistem Motorik
23 Inspeksi : postur, habitus, gerakan √
involunter
24 Penilaian tonus otot √
25 Penilaian kekuatan otot √
Koordinasi
26 Inspeksi cara berjalan (Gait) √
27 Shallow knee bend √
28 Tes Romberg √
29 Tes Romberg dipertajam √
30 Tes telunjuk hidung √
31 Tes tumit lutut √
32 Tes untuk disdiadokinesis √
Sistem Sensorik
33 Penilaian sensasi nyeri √
34 Penilaian sensasi suhu √
35 Penilaian sensasi raba halus √
36 Penilaian rasaposisi (propioseptif) √
37 Penilaian sensasi diskriminatif (misal √
stereogenesis)
Fungsi Luhur
38 Penilaian tingkat kesadaran dengan skala √
koma Glasgow (GCS)
39 Penilaian orientasi √
40 Penilaian kemampuan berbicara dan √
berbahasa termasuk penilaian afasia
41 Penilaian apraksia √
42 Penilaian agnosia √
43 Penilaian kemampuan belajar baru √
44 Penilaian daya ingat / memori √
45 Penilaian konsentrasi √
Refleks Fisiologi, Patologis dan primitif
46 Refleks tendon (bisep, trisep, √
pergelangan, patela, tumit)
47 Refleks abdominal √
48 Refleks kremaster √
49 Refleks anal √
50 Tanda Hoffman trommer √
51 Respon plantar (termasuk grup Babinaki) √
52 Snout refleks √
53 Refleks mengjisap/rooting reflex √
menggemgam palmar/grasp reflex
glabella palmonental
54 Refleks menggenggam palmar/grasp √
reflex
55 Refleks glabella √
56 Refleks palmomental √
Tulang Belakang
57 Inspeksi tulang belakang saat istirahat √
58 Inspeksi tulang belakang saat bergerak √
59 Perkusi tulang belakang √
60 Palapsi tulang belakang √
61 Medeteksi nyeri diakibatkan tekanan √
vertical
62 Penilaian fleksi lumbal √
Pemeriksaan Fisik Lainnya
63 Deteksi kaku kudu √
64 Penilaian fontanel √
65 Tanda Patrick dan kontra Patrick √
66 Tanda Chvostek √
67 Tanda lasegue √
Pemeriksaan Giagnostik
68 Inteprestasi X-ray tengkorak √
69 Inteprestasi X-ray tulang belakang √
70 CT-Scan otak dan inteprestasi √
71 Eeg dan inteprestasi √
72 EMG, EMNG, dan inteprestasi √
73 Electronystagmography (ENG) √
74 MRI √
75 PET, SPECT √
76 Angiography √
77 Duplex scan pembluh darah √
78 Punksi lumbal √
Keterampilan Terapeutik
79 Therapeutic spinal tap √
PSIKIATRI
ANAMNESIS
1 Autoanamnesis dengan pasien √
2 Allianamnesisi dengan anggota √
keluarga/orang lain yang bermakna
3 Memperoleh data mengenai keluhan √
masalah utama
4 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit √
sekarang/dahulu
5 Memperoleh data bermakna mengenai √
riwayat perkembangan, pendidikan,
pekerjaan, perkawinan, kehidupan
keluarga
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
6 Penilaian status mental √
7 Penilaian kesadaran √
8 Penilaian persepsi orientasi intelegensi √
secara klinis
9 Penilaian orientasi √
10 Penilaian intelegensi secara klinis √
11 Penilaian bentuk dan isi pikir √
12 Penilaian mood dan efek √
13 Penilaian motorik √
14 Penilaian pengendalian impuls √
15 Penilaian kemampuan menilai realitas √
(judmement)
16 Penilaian kemampuan titikan (insight) √
17 Penilaian kemampuan fungsional (general √
assesment of functioning)
18 Tes kepribadian (proyektif, inventori, dll) √
DIAGNOSIS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
19 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan √
kriteria diagnostic multiaksial
20 Membuat diagnosis banding (diagnosis √
 differensial)
21 Identifikasi kedaruratan psikiatrik √
22 Identifikasi masalah di bidang fisik, √
psikologis, sosial
23 Mempertimbangkan prognosis √
24 Menentukan indikasi rujuk √
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
25 Melakukan Mini Mental State Examination √
26 Melakukan kunjungan rumah apabila √
diperlukan
27 Melakukan kerjasama konsultatif dengan √
teman sejawat lainnya
TERAPI
28 Memberikan terapi psikofarmaka (obat- √
obat antipsikotik, anticemas,
antidepresan, antikolinergik, sedative)
29 Elektroconvulsion therapy (ECT) √
30 Psikoterapi suportif: konseling √
31 Psikoterapi modifikasi perilaku √
32 Cognitive Behavior Therapy (CBT) √
33 Psikoterapi psikoanalitik √
34 Hipnoterapi dan terapi relaksasi √
35 Group therapy √
36 Family therapy √
SISTEM INDERA
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
Indera Penglihatan
Penglihatan
1 Penilaian penlihatan bayi √
Reffraksi
2 Penilaian refraksi subjektif √
3 Penilaian refraksi objektif √
Lapang Pandang
4 Lapang pandang, Donders confronation √
5 Lapang pandang, Amsier panas √
Penilaian Eksernal
6 Infeksi kelopak mata √
7 Infeksi kelopak mata dengan eversi √
kelopak atas
8 Infeksi bulu mata √
9 Infeksi konjungtiva, ttermasuk forniks √
10 Infeksi sklera √
11 Infeksi anfisium duktus lakrimalis √
12 Palpasi penglihatan pre-aurikular √
Posisi Mata
13 Penilaian posisi dengan corneal reflex √
images
14 Penilaian posisi dengan cover uncover √
 test
15 Pemeriksaan gerakan bola mata √
16 Penilaian pengliatan binokular √
Pupil
17 Inspeksi pupil √
18 Penilaian pupil dengan reaksi langsung √
terhadap cahaya dan konvergensi
Media
19 Inspeksi media refraksi dengan √
transilluminasi (Pen Light)
20 Inspeksi kornea √
21 Inspeksi kornea dengan fluoresensi √
22 Tes sensitivitas kornea √
23 Inspeksi bilik mata depan √
24 Inspeksi iris √
25 Inspeksi lensa √
26 Pemeriksaan dengan slit-lamp √
Fundus
27 Fundoscpy untuuk melihat fuundus reflex √
28 Fundoscpy untuuk melihat pembuluh √
darah, papil, makula
Tekanan Intraokular
29 Tekanan intraoklar, estimasi dengan √
palpasi
30 Tekanan intraokular, pengkuran dengan √
indentasi tonometer (Schhiotz)
31 Tekanan intraokular, pengukuran dengan √
aplanasi tonometer atau non-contact-
tonometer

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap : dr. H.M.Abdul Djalil, M.Kes

Tanda Tangan : ...........................................
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI

Nomor :
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Slawi,

Yth. Direktur RSU Adella Slawi

di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur Rumah Sakit Umum Adella Slawi Nomor

.01.12/XI/2016 Tanggal November 2016 tentang Penunjukan Tim Komite Staf
Medis di Rumah Sakit Umum Adella Slawi. Setelah melalui proses kredensia
l/ rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama : dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes.

Keahlian : Dokter Umum

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis

Rumah Sakit Umum Adella

dr. Tri Kunjana, Sp.THT

 Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Umum Adella Slawi diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. M. Abdul Djalil, M.kes

Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan Dokter Umum dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indera penciuman √ M
2 Infeksi lebar celah palpebra √ M
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) √ M
4 Reaksi pupil terhadap cahaya √ M
5 Reaksi pupil terhadap objek dekat √ M
6 Penilaian gerakan bola mata √ M
7 Penilaian diplopia √ M
8 Penilaian nistagmus √ M
9 Reflex kornea √ M
10 Pemeriksaan funduskopi √ M
11 Penilaian kesimetrisan wajah √ M
12 Penilaian kekuatan otot temporal dan √ M
masseter
13 Penilaian sensai wajah √ M
14 Penilaian pergerakan wajah √ M
15 Penilaian indera pengecapan √ M
16 Peniilaian indera pendengaran √ M
(lateralisasi, konduksi udara dan tulang)
17 Penilaian kemampuan menelan √ M
18 Inspeksi palatum √ M
19 Pemeriksaan refleks Gag √ M
20 Penilaian otot sternomastoid dan √ M
trapezius
21 Lidah, inspeksi saat istirahat √ M
22 Lidah inspeksi dan penilaian sistem √ M
 motorik (misalnya dengan dijulurkan
keluar)
Sistem Motorik
23 Inspeksi : postur, habitus, gerakan √ M
involunter
24 Penilaian tonus otot √ M
25 Penilaian kekuatan otot √ M
Koordinasi
26 Inspeksi cara berjalan (Gait) √ M
27 Shallow knee bend √ M
28 Tes Romberg √ M
29 Tes Romberg dipertajam √ M
30 Tes telunjuk hidung √ M
31 Tes tumit lutut √ M
32 Tes untuk disdiadokinesis √ M
Sistem Sensorik
33 Penilaian sensasi nyeri √ M
34 Penilaian sensasi suhu √ M
35 Penilaian sensasi raba halus √ M
36 Penilaian rasaposisi (propioseptif) √ M
37 Penilaian sensasi diskriminatif (misal √ M
stereogenesis)
Fungsi Luhur
38 Penilaian tingkat kesadaran dengan skala √ M
koma Glasgow (GCS)
39 Penilaian orientasi √ M
40 Penilaian kemampuan berbicara dan √ M
berbahasa termasuk penilaian afasia
41 Penilaian apraksia √ M
42 Penilaian agnosia √ M
43 Penilaian kemampuan belajar baru √ M
44 Penilaian daya ingat / memori √ M
45 Penilaian konsentrasi √ M
Refleks Fisiologi, Patologis dan primitif
46 Refleks tendon (bisep, trisep, √ M
pergelangan, patela, tumit)
47 Refleks abdominal √ M
48 Refleks kremaster √ M
49 Refleks anal √ M
50 Tanda Hoffman trommer √ M
51 Respon plantar (termasuk grup Babinaki) √ M
52 Snout refleks √ M
53 Refleks mengjisap/rooting reflex √ M
menggemgam palmar/grasp reflex
glabella palmonental
54 Refleks menggenggam palmar/grasp √ M
reflex
55 Refleks glabella √ M
56 Refleks palmomental √ M
Tulang Belakang
57 Inspeksi tulang belakang saat istirahat √ M
58 Inspeksi tulang belakang saat bergerak √ M
59 Perkusi tulang belakang √ M
60 Palapsi tulang belakang √ M
61 Medeteksi nyeri diakibatkan tekanan √ M
vertical
62 Penilaian fleksi lumbal √ M
Pemeriksaan Fisik Lainnya
63 Deteksi kaku kudu √ M
64 Penilaian fontanel √ M
65 Tanda Patrick dan kontra Patrick √ M
66 Tanda Chvostek √ M
67 Tanda lasegue √ M
Pemeriksaan Giagnostik
68 Inteprestasi X-ray tengkorak √ M
69 Inteprestasi X-ray tulang belakang √ M
70 CT-Scan otak dan inteprestasi √ DS
71 Eeg dan inteprestasi √ DS
72 EMG, EMNG, dan inteprestasi √ DS
73 Electronystagmography (ENG) √ DS
74 MRI √ DS
75 PET, SPECT √ DS
76 Angiography √ DS
77 Duplex scan pembluh darah √ DS
78 Punksi lumbal √ DS
Keterampilan Terapeutik
79 Therapeutic spinal tap √ DS

TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
PSIKIATRI
ANAMNESIS
1 Autoanamnesis dengan pasien √ M
2 Allianamnesisi dengan anggota √ M
keluarga/orang lain yang bermakna
3 Memperoleh data mengenai keluhan √ M
masalah utama
4 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit √ M
sekarang/dahulu
5 Memperoleh data bermakna mengenai √ M
riwayat perkembangan, pendidikan,
pekerjaan, perkawinan, kehidupan
keluarga
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
 6 Penilaian status mental √ M
7 Penilaian kesadaran √
8 Penilaian persepsi orientasi intelegensi √ M
secara klinis
9 Penilaian orientasi √ M
10 Penilaian intelegensi secara klinis √ M
11 Penilaian bentuk dan isi pikir √ M
12 Penilaian mood dan efek √ M
13 Penilaian motorik √ M
14 Penilaian pengendalian impuls √ M
15 Penilaian kemampuan menilai realitas √ M
(judmement)
16 Penilaian kemampuan titikan (insight) √ M
17 Penilaian kemampuan fungsional (general √ M
assesment of functioning)
18 Tes kepribadian (proyektif, inventori, dll) √ M
DIAGNOSIS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
19 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan √ M
kriteria diagnostic multiaksial
20 Membuat diagnosis banding (diagnosis √ M
differensial)
21 Identifikasi kedaruratan psikiatrik √ M
22 Identifikasi masalah di bidang fisik, √ M
psikologis, sosial
23 Mempertimbangkan prognosis √ M
24 Menentukan indikasi rujuk √ M
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
25 Melakukan Mini Mental State Examination √ M
26 Melakukan kunjungan rumah apabila √ M
diperlukan
27 Melakukan kerjasama konsultatif dengan √ M
teman sejawat lainnya
TERAPI
28 Memberikan terapi psikofarmaka (obat- √ M
obat antipsikotik, anticemas,
antidepresan, antikolinergik, sedative)
29 Elektroconvulsion therapy (ECT) √ DS
30 Psikoterapi suportif: konseling √ DS
31 Psikoterapi modifikasi perilaku √ DS
32 Cognitive Behavior Therapy (CBT) √ DS
33 Psikoterapi psikoanalitik √ DS
34 Hipnoterapi dan terapi relaksasi √ DS
35 Group therapy √ DS
36 Family therapy √ DS
 TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
SISTEM INDERA
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
Indera Penglihatan
Penglihatan
1 Penilaian penlihatan bayi √ M
Reffraksi
2 Penilaian refraksi subjektif √ M
3 Penilaian refraksi objektif √ M
Lapang Pandang
4 Lapang pandang, Donders confronation √ M
5 Lapang pandang, Amsier panas √ M
Penilaian Eksernal
6 Infeksi kelopak mata √ M
7 Infeksi kelopak mata dengan eversi √ M
kelopak atas
8 Infeksi bulu mata √ M
9 Infeksi konjungtiva, ttermasuk forniks √ M
10 Infeksi sklera √ M
11 Infeksi anfisium duktus lakrimalis √ M
12 Palpasi penglihatan pre-aurikular √ M
Posisi Mata
13 Penilaian posisi dengan corneal reflex √ M
images
14 Penilaian posisi dengan cover uncover √ M
test
15 Pemeriksaan gerakan bola mata √ M
16 Penilaian pengliatan binokular √ M
Pupil
17 Inspeksi pupil √ M
18 Penilaian pupil dengan reaksi langsung √ M
terhadap cahaya dan konvergensi
Media
19 Inspeksi media refraksi dengan √ M
transilluminasi (Pen Light)
20 Inspeksi kornea √ M
21 Inspeksi kornea dengan fluoresensi √ M
22 Tes sensitivitas kornea √ M
23 Inspeksi bilik mata depan √ M
24 Inspeksi iris √ M
25 Inspeksi lensa √ M
26 Pemeriksaan dengan slit-lamp √ DS
Fundus
27 Fundoscpy untuuk melihat fuundus reflex √ M
28 Fundoscpy untuuk melihat pembuluh √ M
darah, papil, makula
Tekanan Intraokular
29 Tekanan intraoklar, estimasi dengan √ M
palpasi
30 Tekanan intraokular, pengkuran dengan √ DS
indentasi tonometer (Schhiotz)
31 Tekanan intraokular, pengukuran dengan √ DS
aplanasi tonometer atau non-contact-
tonometer
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Tri Kunjana, Sp.THT dr. Nurkholid Effendi

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
 Surat Permohonan Penugasan dan Kewenangan Klinis

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada,
Direktur Rumah Sakit Umum Adella Slawi
Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dr. H. M. Abdul Djalil M.kes dapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Umum Adella
Slawi

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Slawi,………..
Ketua Komite Medik

dr. Tri Kunjana, Sp.THT

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. M. Abdul Djalil. M.kes

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidangnya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
SISTEM SARAF
1 Pemeriksaan indera penciuman √ M
2 Infeksi lebar celah palpebra √ M
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) √ M
4 Reaksi pupil terhadap cahaya √ M
5 Reaksi pupil terhadap objek dekat √ M
6 Penilaian gerakan bola mata √ M
7 Penilaian diplopia √ M
8 Penilaian nistagmus √ M
9 Reflex kornea √ M
10 Pemeriksaan funduskopi √ M
11 Penilaian kesimetrisan wajah √ M
12 Penilaian kekuatan otot temporal dan √ M
masseter
13 Penilaian sensai wajah √ M
14 Penilaian pergerakan wajah √ M
15 Penilaian indera pengecapan √ M
16 Peniilaian indera pendengaran √ M
(lateralisasi, konduksi udara dan tulang)
17 Penilaian kemampuan menelan √ M
18 Inspeksi palatum √ M
19 Pemeriksaan refleks Gag √ M
20 Penilaian otot sternomastoid dan √ M
trapezius
21 Lidah, inspeksi saat istirahat √ M
22 Lidah inspeksi dan penilaian sistem √ M
motorik (misalnya dengan dijulurkan
 keluar)
Sistem Motorik
23 Inspeksi : postur, habitus, gerakan √ M
involunter
24 Penilaian tonus otot √ M
25 Penilaian kekuatan otot √ M
Koordinasi
26 Inspeksi cara berjalan (Gait) √ M
27 Shallow knee bend √ M
28 Tes Romberg √ M
29 Tes Romberg dipertajam √ M
30 Tes telunjuk hidung √ M
31 Tes tumit lutut √ M
32 Tes untuk disdiadokinesis √ M
Sistem Sensorik
33 Penilaian sensasi nyeri √ M
34 Penilaian sensasi suhu √ M
35 Penilaian sensasi raba halus √ M
36 Penilaian rasaposisi (propioseptif) √ M
37 Penilaian sensasi diskriminatif (misal √ M
stereogenesis)
Fungsi Luhur
38 Penilaian tingkat kesadaran dengan skala √ M
koma Glasgow (GCS)
39 Penilaian orientasi √ M
40 Penilaian kemampuan berbicara dan √ M
berbahasa termasuk penilaian afasia
41 Penilaian apraksia √ M
42 Penilaian agnosia √ M
43 Penilaian kemampuan belajar baru √ M
44 Penilaian daya ingat / memori √ M
45 Penilaian konsentrasi √ M
Refleks Fisiologi, Patologis dan primitif
46 Refleks tendon (bisep, trisep, √ M
pergelangan, patela, tumit)
47 Refleks abdominal √ M
48 Refleks kremaster √ M
49 Refleks anal √ M
50 Tanda Hoffman trommer √ M
51 Respon plantar (termasuk grup Babinaki) √ M
52 Snout refleks √ M
53 Refleks mengjisap/rooting reflex √ M
menggemgam palmar/grasp reflex
glabella palmonental
54 Refleks menggenggam palmar/grasp √ M
reflex
55 Refleks glabella √ M
56 Refleks palmomental √ M
Tulang Belakang
57 Inspeksi tulang belakang saat istirahat √ M
58 Inspeksi tulang belakang saat bergerak √ M
59 Perkusi tulang belakang √ M
60 Palapsi tulang belakang √ M
61 Medeteksi nyeri diakibatkan tekanan √ M
vertical
62 Penilaian fleksi lumbal √ M
Pemeriksaan Fisik Lainnya
63 Deteksi kaku kudu √ M
64 Penilaian fontanel √ M
65 Tanda Patrick dan kontra Patrick √ M
66 Tanda Chvostek √ M
67 Tanda lasegue √ M
Pemeriksaan Giagnostik
68 Inteprestasi X-ray tengkorak √ M
69 Inteprestasi X-ray tulang belakang √ M
70 CT-Scan otak dan inteprestasi √ DS
71 Eeg dan inteprestasi √ DS
72 EMG, EMNG, dan inteprestasi √ DS
73 Electronystagmography (ENG) √ DS
74 MRI √ DS
75 PET, SPECT √ DS
76 Angiography √ DS
77 Duplex scan pembluh darah √ DS
78 Punksi lumbal √ DS
Keterampilan Terapeutik
79 Therapeutic spinal tap √ DS

TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
PSIKIATRI
ANAMNESIS
1 Autoanamnesis dengan pasien √ M
2 Allianamnesisi dengan anggota √ M
keluarga/orang lain yang bermakna
3 Memperoleh data mengenai keluhan √ M
masalah utama
4 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit √ M
sekarang/dahulu
5 Memperoleh data bermakna mengenai √ M
riwayat perkembangan, pendidikan,
pekerjaan, perkawinan, kehidupan
keluarga
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
6 Penilaian status mental √ M
 7 Penilaian kesadaran √
8 Penilaian persepsi orientasi intelegensi √ M
secara klinis
9 Penilaian orientasi √ M
10 Penilaian intelegensi secara klinis √ M
11 Penilaian bentuk dan isi pikir √ M
12 Penilaian mood dan efek √ M
13 Penilaian motorik √ M
14 Penilaian pengendalian impuls √ M
15 Penilaian kemampuan menilai realitas √ M
(judmement)
16 Penilaian kemampuan titikan (insight) √ M
17 Penilaian kemampuan fungsional (general √ M
assesment of functioning)
18 Tes kepribadian (proyektif, inventori, dll) √ M
DIAGNOSIS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
19 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan √ M
kriteria diagnostic multiaksial
20 Membuat diagnosis banding (diagnosis √ M
differensial)
21 Identifikasi kedaruratan psikiatrik √ M
22 Identifikasi masalah di bidang fisik, √ M
psikologis, sosial
23 Mempertimbangkan prognosis √ M
24 Menentukan indikasi rujuk √ M
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
25 Melakukan Mini Mental State Examination √ M
26 Melakukan kunjungan rumah apabila √ M
diperlukan
27 Melakukan kerjasama konsultatif dengan √ M
teman sejawat lainnya
TERAPI
28 Memberikan terapi psikofarmaka (obat- √ M
obat antipsikotik, anticemas,
antidepresan, antikolinergik, sedative)
29 Elektroconvulsion therapy (ECT) √ DS
30 Psikoterapi suportif: konseling √ DS
31 Psikoterapi modifikasi perilaku √ DS
32 Cognitive Behavior Therapy (CBT) √ DS
33 Psikoterapi psikoanalitik √ DS
34 Hipnoterapi dan terapi relaksasi √ DS
35 Group therapy √ DS
36 Family therapy √ DS
 TIDAK DI
NO DAFTAR KEWENANGAN DIMINTA DI SETUJUI
SETUJUI
M / DS TA / TK
SISTEM INDERA
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
Indera Penglihatan
Penglihatan
1 Penilaian penlihatan bayi √ M
Reffraksi
2 Penilaian refraksi subjektif √ M
3 Penilaian refraksi objektif √ M
Lapang Pandang
4 Lapang pandang, Donders confronation √ M
5 Lapang pandang, Amsier panas √ M
Penilaian Eksernal
6 Infeksi kelopak mata √ M
7 Infeksi kelopak mata dengan eversi √ M
kelopak atas
8 Infeksi bulu mata √ M
9 Infeksi konjungtiva, ttermasuk forniks √ M
10 Infeksi sklera √ M
11 Infeksi anfisium duktus lakrimalis √ M
12 Palpasi penglihatan pre-aurikular √ M
Posisi Mata
13 Penilaian posisi dengan corneal reflex √ M
images
14 Penilaian posisi dengan cover uncover √ M
test
15 Pemeriksaan gerakan bola mata √ M
16 Penilaian pengliatan binokular √ M
Pupil
17 Inspeksi pupil √ M
18 Penilaian pupil dengan reaksi langsung √ M
terhadap cahaya dan konvergensi
Media
19 Inspeksi media refraksi dengan √ M
transilluminasi (Pen Light)
20 Inspeksi kornea √ M
21 Inspeksi kornea dengan fluoresensi √ M
22 Tes sensitivitas kornea √ M
23 Inspeksi bilik mata depan √ M
24 Inspeksi iris √ M
25 Inspeksi lensa √ M
26 Pemeriksaan dengan slit-lamp √ DS
Fundus
27 Fundoscpy untuuk melihat fuundus reflex √ M
28 Fundoscpy untuuk melihat pembuluh √ M
darah, papil, makula
Tekanan Intraokular
29 Tekanan intraoklar, estimasi dengan √ M
palpasi
30 Tekanan intraokular, pengkuran dengan √ DS
indentasi tonometer (Schhiotz)
31 Tekanan intraokular, pengukuran dengan √ DS
aplanasi tonometer atau non-contact-
tonometer

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Rumah Sakit Umum Adella Slawi

Direktur

dr. H. M. Abdul Djalil. M.Kes

NRP : 1953037.2010.01
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
Nomor : .01.12/I/2017

TENTANG

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) SEBAGAI DOKTER UMUM

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ADELLA

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit Umum Adella
Slawi, dipandang perlu untuk menjamin ketersediaan tenaga medis dokter
umum di Rumah Sakit Umum Adella Slawi ; dan

2. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir (a) di atas,. Perlu untuk ditetapkan
penugasan klinis tenaga medis Rumah Sakit Umum Adella Slawi,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

RI Tahun 2009 No 144. Tambahan Lembaran Negara RI No 5063);

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 No. 153, Tambahan Lembaran Negara RI No 5072);

3. Permenkes 755/MENKES/PER/1V/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

Medik di Rumah Sakit;

4. Surat Ketua Komite Medik Rumah Sakit Umum Adella Slawi, tentang
Rekomendasi pemberian surat penugasan klinis (clinical appointment).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menugaskan tersebut di bawah ini:

Nama : drg. Ridwan Nursyah

sebagai dokter umum jaga IGD di Rumah Sakit Umum Adella Slawi
Kedua : Dalam menjalankan tugasnya, kepada yang bersangkutan diberikan kewenangan
Klinis untuk melakukan / memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi yang
telah direkomendasikan komite medik sebagaimana terlampir pada surat
keputusan ini.

Ketiga : 1. Dokter sebagaimana dimaksud pada penetapan angka pertama di atas akan
bertugas / berpraktek di instalasi rawat jalan, instalasl rawat inap dan instalasi
perawatan intensif Rumah Sakit Umum Adella Slawi, dengan jadwal bulanan
yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Adella Slawi, Pelayanan
Medik dan Keperawatan Rumah Sakit Umum Adella Slawi,.

2. Rumah Sakit Umum Adella Slawi, berhak sewaktu-waktu untuk mengubah

ketentuan tentang jadwal praktek sebagaimana tercantum pada penetapan
ketiga angka 1 (satu) di atas sesuai dengan kondisi yang akan berkembang di
kemudian hari.

Keempat : Kepada yang bersangkutan diberikan hak dan kewajiban sebagai staf
medis Rumah Sakit Umum Adella Slawi, dan juga berhak untuk mengajukan
penambahan kewenangan klinis

Kelima : Yang bersangkutan akan dilakukan rekredensial setiap 3 tahun setelah

rekomendasi kewenangan klinis terakhir yang dikeluarkan oleh Komite
Medis. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perubahan (penambahan
dan/atau pengurangan) kewenangan klinis yang direkomendasikan oleh
Komite Medik, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan terhadap
kewenangan klinis tersebut

Keenam : a. Direktur Rumah Sakit Umum Adella Slawi, berhak sewaktu-waktu untuk
mengubah kewenangan klinis dokter berdasarkan rekomendasi dan Komite
Medik, apabila didapati

1. In-kompetensi secara keahlian ataupun

2. Tindakan tidak disiplin profesi
b. Kewenangan klinis tersebut dapat diberikan apabila mendapatkan rekomendasi
dan Komite Medik

Ketujuh : Penugasan Klinis ini akan diperpanjang secara otomatis apabila tidak ada
perubahan rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis sesuai
dengan penetapan kelima surat penugasan ini, kecuali dokter yang
bersangkutan tidak lagi berpraktek di Rumah Sakit Umum Adella Slawi,.
Kedelapan : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan catatan,
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan mi
akan dilakukan perbaikan dan/atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Slawi
pada tanggal januari, 2017
Rumah Sakit Umum Adella Slawi,

dr. H. M. Abdu Djalil M.Kes.

NRP. 19530307.2010.01
P
.

1
9
5
3
0
3
0
7
.
2
0
1
0
.
0
1

N
R
P
.

1
9
5
3
0
3
0
7
 RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
Jln. Prof. Moh. Yamin No.77 Kudaile Slawi – Kab. Tegal
Telp. (0283) 491154, 491773 Fax : (0283) 491354
Email : rsu_adella@yahoo.com

BIDANG : Pelayanan Medis

NAMA : dr. Boeing Dewantari

PENDIDIKAN DASAR : Dokter Umum

FORM CLINICAL PREVILAGE : Terlampir

KOMENTAR :

(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

REKOMENDASI KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI DISETUJUI TANDA TANGAN

DENGAN CATATAN

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

( dr. Tri Kunjana, Sp.THT ) ( dr. Nurkholid Effendi )