BAB IV

HASIL DAN PEMAHASAN

A. Hasil
1. Gambaran Lokasi Pengambilan Hasil
Hasil penelitian Karya Tulis Ilmiah ini dilaksanakan di RSUD Ulin
Banjarmasin di Ruang Seruni yaitu Pada Klien Ny. J.

2. Pengakajian
a. Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Nama Ny. J Ny.J
Umur 69 Tahun 42 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan Menikah Menikah
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Alamat Sungai Tabuk Jln.Ratu Zaleha
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Tanggal Masuk RS Sabtu, 03-Juni-2017 Jumat, 02-Juni-2017
Tanggal Pengkajian Senin, 05-Juni-2017 Senin, 05-Juni-2017
No. Rekam Medis 1-10-xx-xx 1-35-xx-xx
Diagnosa Medis Cerebral Obs.Hemiparase
Infarction,Unspeapie Dextra + e.c SNH
dd.SH

Penanggung Jawab Tn. A.F Tn.Y

Umur 36 Tahun 48 Tahun
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Swasta Swasta
Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-Laki
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Alamat Sungai Tabuk Ratu zaleha
Hub. Dengan Pasien Anak Klien Suami Klien

51

b. Riwayat Penyakit
Rawayat Penyakit Klien 1
Keluhan Utama Pada Saat Pengkajian
Pada Hari Senin,05 Juni
2017 Pukul 13.00 WITA
Keluarga Klien
Mengatakan Tangan dan
Kaki sebelah kanan Terasa
Lemah Apabila digerakan
Riwayat Penyakit Keluaraga Klien
Sekarang Mengatakan Pada Hari
Senin Siang Tanggal 29
Mei 2017 Klien Merasa
Pusing , Bicara Berubah
menjadi tidak Jelas (Pelo),
Perut terasa sakit Pada
Hari itu Anak Klien
Sedang Menonton Tv
Akhirnya Pada Hari
Sabtu,03 Juni 2017 Jam
22.00 WITA Keluarga
Klien Membawanya ke
RSUD Ulin Banjarmasin
Untuk Memeriksa
Kesehatannya Dan
dirawat Inap Di ruang
Seruni No.2 B
Riwayat Penyakit Keluarga Klien
Dahulu Mengatakan Sebelumnya
klien Pernah mengalami
Penyakit yang sama
dengan Penyakit yang
52
Klien 2
Klien Mengatakan
Kaki sebelah Kiri dan
kanan Terasa sakit
Apabila terlalu banyak
gerak
Klien Mengatakan
Pada Hari Rabu Malam
Tanggal 31 Mei 2017
Klien Terasa Sakit dan
tidak bisa bergerak
pada bagian Kaki
sebelah Kiri dan kanan,
punggung terasa nyeri
apabila bergerak .Pada
Hari Itu Suami Klien
Sedang Membeli obat
diwarung Akhirnya
Pada Hari Jumat ,02
Juni 2017 Jam 15.00
WITA Suami Klien
Membawanya Ke
RSUD Ulin
Banjarmasin Untuk
Mmeriksa
Kesehatannya Dan
Dirawat di ruang
Seruni No.3 B
Klien Mengatakan
Sebelumnya tidak
pernah mengalami
penyakit yang sama
dengan sekarang yang
 53

dialaminya sekarang dan dideritanya, sakit yang

Dirawat inap di rumah Pernah dialaminya

sakit . Sebelum penyakit hanya pusing biasa
yang dideritanya ini Klien serta sembuh setelah
pernah Mengalami diberikan obat yang
Penyakit Seperti Diabetes dibeli dari toko obat
Melitus, Hipertensi. dan baru pertama kali
klien masuk dan
dirawat inap di Rumah
Sakit

Riwayat Penyakit Keluarga Klien Klien Mengatakan di

Keluarga
Mengatakan di dalam dalam Keluarganya
Keluarganya tidak pernah tidak pernah
mengalami Penyakit mengalami Penyakit
Stroke Non Hemoragik Stroke Non Hemoragik
Apabila dalam keluarga Apabila dalam
ada yang sakit biasanya keluarga ada yang sakit
membeli obat ketoko obat biasanya membeli obat
atau ke puskesmas ketoko obat terdekat
terdekat dan di dalam dan di dalam Keluarga
Keluarga tidak ada yang tidak ada yang
menderita penyakit menderita penyakit
Keturunan/Menular Keturunan/Menular
Lainnya Seperti ( Lainnya Seperti (
Hipertensi, Hepatitis, Hipertensi, Hepatitis,
Asma dan TBC) Asma ,TBC dan DM)
 54

Gambar 4.1 Genogram Klien Ny. J (69 Tahun)

Gambar 4.2 Genogram Klien Ny. J (42 Tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Penderita/Klien

: Perempuan ------ : Tinggal dalam serumah

: Meninggal
 55

c. Perubahan Pola Kesehatan

Pola Kesehatan Klien I Klien 2
Pola Manajemen Keluarga Klien Klien mengatakan
Kesehatan mengatakan sebelum sebelum sakit, klien
sakit, klien sulit untuk sulit untuk menjaga
menjaga pola pola kesehatannya
makanannya . klien klien tidak tahu
sudah tahu mengenai mengenai penyakit
penyakit hipertensinya stroke yang
tetapi tidak mau tahu dialaminya. tetapi
dengan penyakitnya klien tidak mau tahu
dan selalu makan- dengan penyakitnya
makanan yang dan selalu makan-
berlemak .jika sakit makanan yang
klien selalu periksa ke berlemak seperti
puskesmas atau bidan gorengan, ikan asin.
terdekat. Selama sakit, jika sakit klien selalu
keluarga mengatakan periksa ke puskesmas
klien ingin sembuh atau bidan terdekat.
terbukti dengan klien Selama sakit, keluarga
mampu menjaga pola mengatakan klien
makananya saat ingin sembuh dan
dirumah sakit klien mampu menjaga
meskipun dengan pola makananya serta
disuapi keluarganya kesehataanya saat
dirumah sakit.
Pola nutrisi Dirumah : Dirumah :

Keluarga klien Klien mengatakan

mengatakan ketika ketika dirumah klien
dirumah klien makan makan 3 x/hari,
3 x/hari, dengan nasi dengan nasi ditambah
ditambah lauk pauk lauk pauk dan sayur,
dan sayur, serta serta makan tambahan
makan tambahan lainnya seperti kue,
lainnya seperti kue, tidak ada keluhan
tidak ada keluhan dalam pola makan
dalam pola makan klien. Klien minum air
klien. Klien minum air putih sebanyak 7-8
putih sebanyak 6-7 gelas sedang (sekitar
gelas sedang (sekitar 1500-2000 cc).
1500-2000 cc).

Di rumah sakit : Di rumah sakit :

Keluarga Klien Klien mengatakan

mengatakan selama selama perawatan
perawatan dirumah dirumah sakit nafsu
 56

sakit nafsu makan makan klien baik,

klien baik, klien klien makan 3x/hari
makan 3x/hari sesuai sesuai porsi yang
porsi yang disediakan.Klien
disediakan.Klien minum air putih 7-8
minum air putih 5-6 Gelas.Klien terpasang
Gelas.Klien terpasang infus RL 10 Tpm.
infus RL 20 Tpm.

Pola Eliminasi Di rumah : Di rumah :

Keluarga Klien Klien mengatakan saat

mengatakan saat belum sakit di rumah
belum sakit di rumah klien BAB 1-2 x/hari
klien BAB 2-3 x/hari dengan konsistensi
dengan konsistensi lembek berwarna
lembek berwarna kuning kecoklatan dan
kuning kecoklatan dan berbau khas, tidak
berbau khas, tidak terdapat lendir, klien
terdapat lendir, klien BAK kurang lebih 5-6
BAK kurang lebih 4-5 x/hari berwarna
x/hari berwarna kuning jernih dan
kuning jernih dan berbau khas jumlah
berbau khas jumlah urin perhari kurang
urin perhari kurang lebih 1500 cc dan
lebih 1500 cc dan tidak ada keluhan saat
tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.
BAB dan BAK. Namun ketika sakit
Namun ketika sakit yang dideritanya
yang dideritanya Klien susah untuk
Klien susah untuk BAB.
BAB.

Di rumah sakit : Di rumah sakit :

Keluarga Klien Klien mengtakan saat

mengtakan saat dirawat dirawat di
dirawat dirawat di rumah sakit Klien
rumah sakit Klien masih belum bisa
masih belum bisa untuk BAB dan untuk
untuk BAB dan untuk BAK Klien kurang
BAK Klien kurang lebih 5-6 x/hari
lebih 5-6 x/hari berwarna kuning
berwarna kuning jernih dan berbau
jernih dan berbau khas, tidak ada
khas, tidak ada keluhan pada saat
keluhan pada saat BAK.
BAK. (Klien terpasang
 57

selang kateter)
Pola Istirahat- Di rumah : Di rumah :
Tidur
Keluarga Klien Klien mengatakan
mengatakan Klien Klien bagun pagi
bagun pagi 05.00- 05.00-06.00 WITA
06.00 WITA dan tidur dan tidur malam pukul
malam pukul 21.00 21.00 Setelah
Setelah menonton TV. menonton TV dan
Untuk tidur siang 1-2 duduk santai. Untuk
jam tidak ada tidur siang 1-2 jam
gangguan serta tidak ada gangguan
keluhan pada saat serta keluhan pada
tidur saat tidur

Di rumah Sakit : Di rumah Sakit :

Keluarga Klien Klien mengatakan

mengatakan selama di selama di rumah sakit
rumah sakit waktu waktu tidur klien tidak
tidur klien tidak banyak berubah, Klien
banyak berubah, Klien tidur pada jam 21.00
tidur pada jam 21.00 WITA dan bagun pagi
WITA dan bagun pagi pada jam 5 atau jam 6.
pada jam 5 atau jam 6
Pola aktivitas dan Di rumah : Di rumah :
latihan
Keluarga Klien Klien mengatakan
mengatakan sebelum sebelum sakit
sakit kemampuan kemampuan merawat
merawat diri klien diri klien secara
secara mandiri namun mandiri namun ketika
ketika sedang sakit sedang sakit dibantu
dibantu oleh oleh keluarganya.
keluarganya. Aktivitas Aktivitas Klien yaitu
Klien yaitu seperti seperti memasak
menyapu dan
memasak

Di rumah sakit : Di rumah sakit :

Keluarga Klien Klien mengatakan

mengatakan selama selama dirawat di RS,
dirawat di RS, aktivitas Klien hanya
aktivitas Klien hanya berbaring di tempat
berbaring di tempat tidur, semua
tidur, semua kebutuhan perawatan
 58

kebutuhan perawatan diri Klien dibantu oleh

diri Klien dibantu oleh kelurganya, klien
kelurganya, klien masih lemah untuk
masih lemah untuk bergerak beraktivitas
bergerakdan dan beraktivitas
beraktivitas

Skala Kemampuan Aktivitas Dan Kebutuhan Dasar

Klien I
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Klien 2
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu dengan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dengan alat
4 : Ketergantungan Total

Pola persepsi Keluarga klien klien mengatakan

kognitif mengatakan Klien Klien merupakan
merupakan seorang seorang ibu yang
ibu yang berumur 69 berumur 42 tahun,
tahun, klien klien mengetahui
 59

mengetahui bahwa dia bahwa dia menderita

menderita penyakit penyakit stroke dan
stroke dan yakin yakin bahwa penyakit
bahwa penyakit stroke stroke yang
yang dialaminya akan dialaminya akan
sembuh sembuh

Pola persepsi Di Rumah : Di Rumah :

terhadap diri
(Konsep Diri) Keluarga klien klien mengatakan di
mengatakan di rumah rumah klien
klien berprilaku berprilaku sebagai ibu
sebagai ibu rumah rumah tangga dan
tangga dan berhubungan baik
berhubungan baik terhadap keluarga
terhadap keluarga maupun tetangga
maupun tetangga sekitar rumahnya
sekitar rumahnya

Di Rumah Sakit : Di Rumah Sakit :

- Body Image : - Body Image :

Klien tidak pernah Klien tidak pernah
mengeluh dengan mengeluh dengan
keadaan fisiknya keadaan fisiknya
dengan penyakit dengan penyakit
yang dideritanya saat yang dideritanya saat
ini ini

-Identitas Diri -Identitas Diri

Klien seorang istri Klien seorang istri
dan ibu berumur 69 dan ibu berumur 42
tahun tahun

-Peran diri -Peran diri

Klien dapat Klien dapat
menyesuaikan diri menyesuaikan diri
sebagai pasien sebagai pasien

-Harga diri -Harga diri

Klien tampak sedih Klien tampak sedih
dan banyak diam dan banyak diam

-Aktualisasi diri -Aktualisasi diri

Selama dirawat di Selama dirawat di
Rumah Sakit Klien Rumah Sakit Klien
dapat berinteraksi dapat berinteraksi
pada perawat, pada perawat,
 60

keluarga maupun keluarga maupun

orang di sekitarnya orang di sekitarnya

Pola Hubungan- Klien merupakan Klien merupakan

Peran seorang istri dan ibu seorang istri dan ibu
dalam berinteraksi dalam berinteraksi
tidak mengalami tidak mengalami
masalah baik dengan masalah baik dengan
perawat maupun perawat maupun
keluarga, orang yang keluarga, orang yang
paling dekat dengan paling dekat dengan
Klien adalah anaknya Klien adalah anaknya
Pola Seksual Klien berumur 69 Klien berumur 42
tahun merupakan tahun merupakan
seorang istri dan ibu seorang istri dan ibu
yang telah mempunyai yang telah mempunyai
anak dan cucu anak.
Pola Stress- Jika klien merasa Jika klien merasa
Koping tidak nyaman dengan tidak nyaman dengan
keadaan di ruang keadaan di ruang
perawatan, klien perawatan, klien
memberitahukan hal memberitahukan hal
tersebut pada tersebut pada
keluarganya. keluarganya.

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Observasi Klien 1 Klien 2
Suhu 36.7 ºC 36.4ºC
Nadi 84 x /Menit 86 x/Menit
Tekanan Darah 110/80 mmhg 170/100 mmhg
Respirasi 24 x/Menit 22 x/Menit
GCS E : Membuka mata E : Membuka mata
secara spontan secara spontan
V : Berorientasi baik V : Berorientasi baik
M : Mengikuti perintah M : Mengikuti perintah
Skor GCS = 15 Skor GCS = 15
(Composmentis) (Composmentis)

Kepala dan Kebersihan kepala dan Kebersihan kepala dan

Leher
leher tampak kurang leher tampak bersih,
 61

bersih, warna rambut warna rambut hitam

putih beruban, kepala beruban, kepala tidak
tidak ada benjolan, ada benjolan, tidak lesi,
tidak lesi, tidak teraba tidak teraba massa
massa kepala, tidak kepala, tidak ada nyeri
ada nyeri tekan, tekan, pergerakan leher
pergerakan leher dapat dapat menoleh ke kiri
menoleh ke kiri dan ke dan ke kanan, tidak ada
kanan, tidak ada pembengkakan kelenjar
pembengkakan tyroid.
kelenjar tyroid.

Mata
Mata klien tampak Mata klien tampak
(Penglihatan)
kurang bersih, mata bersih, mata simetris
simetris antara kiri dan antara kiri dan kanan,
kanan, sklera tidak sklera tidak ikterik,
ikterik, konjungtiva konjungtiva anemis,
anemis, refleks pupil refleks pupil normal
normal isokor, tidak isokor, tidak
strabismus, fungsi strabismus, fungsi
penglihatan baik penglihatan baik (Klien
(Klien masih dapat masih dapat melihat
melihat tulisan, benda tulisan, benda dan
dan lambaian tangan lambaian tangan dalam
dalam jarak ± 2 meter, jarak ± 3 meter, klien
klien tidak tidak menggunakan alat
menggunakan alat bantu penglihatan (kaca
bantu penglihatan mata), tidak tampak
(kaca mata), tidak peradangan dan
tampak peradangan perdarahan pada mata.
dan perdarahan pada
mata.
 62

Telinga Kebersihan telinga Kebersihan telinga

(Pendengaran)
Klien tampak kurang Klien tampak bersih,
bersih, bentuk simetris bentuk simetris antara
antara kiri dan kanan, kiri dan kanan, fungsi
fungsi pendengaran pendengaran baik
baik (ketika dipanggil (ketika dipanggil
langsung menoleh), langsung menoleh),
tidak ada cairan yang tidak ada cairan yang
keluar, tidak ada keluar, tidak ada
peradangan dan peradangan dan
perdarahan, klien tidak perdarahan, klien tidak
menggunakan alat menggunakan alat
bantu pendengaran. bantu pendengaran.

Hidung Kebersihan hidung Kebersihan hidung

(Penciuman)
klien tampak kurang klien tampak bersih,
bersih, bentuk simetris bentuk simetris kiri dan
kiri dan kanan, fungsi kanan, fungsi
penciuman baik (dapat penciuman baik (dapat
membedakan antara membedakan antara
bau-bauan), tidak ada bau-bauan), tidak ada
pembesaran masa, pembesaran masa, tidak
tidak ada polip dan ada polip dan tidak ada
tidak ada pernapasan pernapasan cuping
cuping hidung serta hidung serta kelainan
kelainan pada hidung. pada hidung.

Mulut Kebersihan mulut Kebersihan mulut Klien

(Pengecapan)
Klien tampak bersih, tampak bersih, bentuk
bentuk normal, tidak normal, tidak terdapat
terdapat peradangan peradangan maupun lesi
maupun lesi pada pada mukosa mulut,
 63

mukosa mulut, mukosa mukosa bibir kering

bibir kering dan fungsi dan fungsi pengecapan
pengecapan baik baik (dapat
(dapat membedakan membedakan rasa
rasa manis dan asam). manis dan asam).

Dada
I - Dada klien tampak I - Dada klien tampak
(Pernafasan)
Bersih, bentuk Bersih, bentuk
simetris, tidak ada simetris, tidak ada
retraksi dada, tidak retraksi dada, tidak
ada alat bantu nafas, ada alat bantu nafas,
pergerakan rongga pergerakan rongga
dada normal, dada normal,
respirasi 24x/m respirasi 22x/m
P -Taktil premitus P -Taktil premitus
normal, tidak ada normal, tidak ada
nyeri tekan nyeri tekan
P- Tidak ada P- Tidak ada
penumpukan skret, penumpukan skret,
tidak ada hipersonor tidak ada hipersonor
A-Suara nafas A-Suara nafas vesikuler
vesikuler tidak ada bunyi
tidak ada bunyi ronchi maupun
ronchi maupun wheezing.
wheezing.

Abdomen I- Abdomen tampak I- Abdomen tampak

bersih, bentuk bersih, bentuk
simetris, tidak simetris, tidak
terdapat lesi, memar terdapat lesi, memar
A-Bising usus normal A-Bising usus normal
12x/menit 12x/menit
 64

P-Bunyi timpani P-Bunyi timpani

P-Tidak ada nyeri P-Tidak ada nyeri
tekan, kekakuan dan tekan, kekakuan dan
masa serta masa serta
pembesaran hepar pembesaran hepar

Kulit Kulit klien tampak Kulit klien tampak

bersih, tidak ada luka, bersih, tidak ada luka,
warna kulit sawo warna kulit sawo
matang, turgor kulit matang, turgor kulit
baik dapat kembali < 2 baik dapat kembali < 2
detik, tidak terdapat detik, tidak terdapat
sianosis, integritas sianosis, integritas kulit
kulit normal, kulit normal, kulit lembab
lembab dan tidak ada dan tidak ada
peradangan dan peradangan dan
perdarahan perdarahan

Ekstremitas Ekstremitas atas dan Ekstremitas atas dan

atas dan bawah bawah tampak bersih, bawah tampak bersih,
tidak ada fraktur, tidak tidak ada fraktur, tidak
ada luka,terjadi ada luka,terjadi
kontraktur, pada kontraktur, pada
rentang gerak pada rentang gerak pada
ekstremitas bawah dan ekstremitas bawah dan
atas tampak sulit atas tampak sulit
digerakan digerakan

Skala Kekuatan Otot Skala Kekuatan Otot

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
1121 3333 33333333
1 1 2 23 3 3 3 3 3 3 23 3 3 3
 65

Genetalia Klien mengatakan tidak

Keluarga Klien
ada masalah pada
mengatakan tidak ada
daerah genetalia (klien
masalah pada daerah
terpasang selang
genetalia
kateter).

Pemeriksaan Saraf Kranial Klien 1 Klien 2

N I / Olfaktorius Klien mampu Klien mampu

mengidentifikasi mengidentifikasi
bau dengan baik bau dengan baik
(Klien dapat (Klien dapat
membedakan membedakan bau
bau parfum dan parfum dan minyak
minyak angin) angin)

N II / Optikus Klien cukup Klien cukup

mampu mampu membaca
membaca tulisan tulisan dengan
dengan jarak ± jarak ± 1 m
30 cm

N III/ Okulomotorius Mata klien dapat Mata klien dapat

mengikuti mengikuti
pergerakan pergerakan tangan
tangan perawat, perawat, reaksi
reaksi pupil pupil positif
positif

N IV/Troklearis Pergerakan mata Pergerakan mata

positif positif

N V/Trigeminus Klien mampu Klien mampu

membedakan membedakan
panas/dingin, panas/dingin,
tajam/tumpul, tajam/tumpul,

N VI/Abdusen Abduksi mata Abduksi mata

positif (Klien positif (Klien
mampu mampu
menggerakan menggerakan bola
bola mata mata dengan baik)
dengan baik)
 66

N VII/Fasialis Klien tidak Klien mampu

mampu menggerakan otot
menggerakan wajah (
otot wajah mengerutkan dahi
dan senyum)

N VIII/Vestibulokoklearis Fungsi Fungsi

pendengaran pendengaran
Normal (Klien Normal (Klien
cukup mampu cukup mampu
mendengar mendengar dengan
dengan baik dari baik dari jarak ± 1
jarak ± 1 meter meter

N IX/Glosofaringeal kemampuan kemampuan

menelan, menelan,
mengunyah dan mengunyah dan
membuka mulut membuka mulut
normal serta normal
reflek tersedak
positif

N X/Vagus kemampuan kemampuan

menelan, menelan,
mengunyah dan mengunyah dan
membuka mulut membuka mulut
normal serta normal
reflek tersedak
positif

N XI/Aksesorius Klien hanya Klien hanya

mampu mampu
menggerakan menggerakan pada
pada ekstremitas ekstremitas bagian
atas dan bawah atas kiri dan kanan
sebelah kiri

N XII/Hipoglosus Kekuatan otot Kekuatan otot lidah

lidah klien klien normal.
lemah, hanya
mampu
menjulurkan
lidah sebentar
 67

Pemeriksaan Fisik (6B) Klien 1 Klien 2

B1. Breathing Pemeriksaan paru, Pemeriksaan paru,

(Pernafasan) inspeksi inspeksi
pengembangan dada pengembangan
kanan dan kiri dada kanan dan
simteris, tidak ada kiri simteris, tidak
retraksi dinding ada retraksi
dada, tidak ada otot dinding dada, tidak
bantu pernafasan, ada otot bantu
palpasi : premitus pernafasan, palpasi
taktil kanan dan kiri : premitus taktil
sama, perkusi : kanan dan kiri
resonan , Auskultasi sama, perkusi :
: vasikuler, frekuensi resonan ,
24 x/m Auskultasi :
vasikuler,
frekuensi 22 x/m

B2. Bleeding Irama jantung Irama jantung

(Kardiovaskuler) teratur, tidak ada teratur, tidak ada
nyeri dada, tidak ada nyeri dada, tidak
bunyi jantung ada bunyi jantung
tambahan, tidak ada tambahan, tidak
peradangan sendi ada peradangan
dan odem, dapat sendi dan odem,
bergerak dengan dapat bergerak
bebas, akral hangat, dengan bebas,
tangan kiri terpasang akral hangat,
infus RL 20/tpm tangan kiri
.bentuk kaki terpasang infus RL
simetris. 10/Tpm bentuk
kaki simetris.

B3. Brain -mata (penglihatan) mata (penglihatan)

(Persyarafan)
Gerakan bola mata Gerakan bola
dan kelopak mata mata
simetris, dan kelopak mata
konjungtiva tampak simetris,
anemis, seklera konjungtiva
putih, pupil tampak
bereaksi terhadap anemis, seklera
cahaya, tidak putih, pupil
menggunakan alat bereaksi terhadap
bantu penglihatan. cahaya, tidak
 68

menggunakan alat
bantu
penglihatan.

-Telinga -Telinga
(Pendengaran) (Pendengaran)

Bentuk simetris kiri Bentuk simetris

dan kanan, tidak kiri dan kanan,
ada peradangan dan tidak ada
perdarahan,fungsi peradangan dan
penderangan cukup perdarahan,fungsi
baik (dapat penderangan cukup
merespon baik (dapat
panggilan) merespon
panggilan)

-Hidung -Hidung
(penciuman) (penciuman)

Penciuman cukup Penciuman cukup

baik (dapat baik (dapat
membedakan bau- membedakan
bauan, tidak ada bau-bauan, tidak
skret, tidak ada ada skret, tidak
peradangan atau ada peradangan
perdarahan serta atau perdarahan
pembesaran serta pembesaran
mukosa dan polip, mukosa dan
kesdaran polip, kesdaran
Composmentis. Composmentis.

B4. Bladder Kebersihan kurang, Kebersihan

(Perkemihan) bentuk alat kelamin kurang, bentuk alat
normal, produksi kelamin normal,
urin normal, BAK produksi urin
tidak menentu (Klien normal, BAK tidak
menggunakan menentu (Klien
pempres),tidak ada menggunakan
keluhan nyeri pempres) dan
terpasang kateter
,tidak ada keluhan
nyeri
 69

B5. Bowel Nafsu makan cukup Nafsu makan

(Pencernaan) baik, porsi makan ½, cukup baik, porsi
mukosa bibir tampak makan ½, mukosa
kering, bising usus bibir tampak
12x/m, nyeri dan kering, bising usus
distensi abdomen 11x/m, nyeri dan
tidak ada distensi abdomen
tidak ada

B6. Bone Kemampuan Kemampuan

(muskuloskeletal/ pergerakan sendi pergerakan sendi
integument) pada ektremitas atas pada ektremitas
dan bawah (dextra) atas dan bawah
mengalami (dextra)mengalami
kelemahan, kondisi kelemahan, kondisi
tubuh kelelahan. tubuh kelelahan.
Data Psiko-Sosial- Keluarga Klien mengatakan
Spiritual mengatakan klien agak
kemungkinan klien terpukul dengan
agak terpukul keadaan yang
dengan keadaan dialaminya saat
yang dialaminya saat ini, karena
ini, karena mungkin mungkin takut bila
takut bila merepotkan
merepotkan keluarga.
keluarga. Sosialisai Sosialisai dengan
dengan orang lain orang lain
terganggu karena terganggu karena
klien mengalami klien mengalami
gangguan kelemahan pada
komunikasi (bicara). saat berjalan ).
Klien beragama Klien beragama
islam dan masih islam terkadang
lakaukan sholat 5 klien melakaukan
waktu dengan isyarat sholat 5 waktu.
karena tidak mampu
melakukan gerakan-
gerakan sholat
 70

e. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI Klien 1 Klien 2

Lymph# 0,8 43,0

Gran# 82,7
Lymph% 10,6
HCV 89,8 31,9
MCH 27,6
MCHC 30,7
GDS 417
Ureum 60 14,1
Creatinin 1,2 48,5
RDW
Gran %

f. Pengobatan
Pengobatan Klien 1 Klien 2
InJ.Ceticholine 2 x InJ.Antrain 3x1
500mg InJ.Ranitidin 2x1
InJ.Ranitidin 2 x Citicolin 2x250
500mg
InJ.Ceftriaxone 2 x
1gr
 71

3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Klien 1
Data Subyektif :

Keluarga Klien mengatakan Gangguan Hambatan

tangan dan kaki klien masih Neuromuskular Mobilitas Fisik
lemah untuk di
gerakan,semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarganya

Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
3. Aktivitas tampak dibantu
oleh keluarga
4. Hasil uji kekuatan otot
pada ektremitas atas dan
bawah sebelah kanan

Skala otot :

1121 3333
1122 3333

5. Vital Sign
TD 110/80 mmhg
N 84 x/m
R 24 x/m
T 36,8ºC
GCS Skor 15 kesadaran
Composmentis
6. Hasil pengkajian saraf
kranial mengalami
gangguan pada N VII, N
XI dan N XII

Data Subyektif :

Keluarga Klien mengatakan Kelemahan Fisik Defisit Perawatan

klien tidak bisa bagun dan Diri
aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya

Data Obyektif
1. Klien tampak lemah
2. Tampak berbaring
ditempat tidur
3. Tampak semua aktivitas
 72

klien dibantu oleh

keluarganya
4. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan penampilan
klien tampak kurang
bersih
5. Hasil skala aktivitas yaitu
4 (ketergantungan total)

Data Subjektif : Kerusakan Hambatan

Neuromuskular Komunikasi Verbal
Keluarga klien mengatakan
Klien kesulitan untuk
berbicara dan bicaranya
kurang jelas

Data Objektif
1. Klien tampak susah untuk
berbicara/pelo dan kurang
jelas
2. Hasil pengkajian saraf
kranial mengalami
gangguan pada N XII

Klien 2
Data Subyektif :
Agen Injury Biologis Nyeri Akut
Klien Mengatakan kaki
kanan dan kiri masih terasa
sakit apabila dibawa bergerak
P= Nyeri saat dibawa
Bergerak
Q=Nyeri seperti cekit-cekit
R= Nyeri pada kaki kanan
dan kiri
S= 4 sedang
T=nyeri terkadang datang

Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
4. Skala nyeri 4 (sedang)
skala nyeri 1-10

5. Skala otot
3333 3333
3332 3333
 73

6. Vital Sign
TD-170/100 mmhg
N - 82 x/m
R - 22 x/m
T - 36,4ºC
Data Subyektif : Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas

Klien mengatakan masih

lemah untuk dibawa bergerak

Data Obyektif :

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
3. Aktivitas tampak dibantu
oleh keluarganya
4. Pemeriksaan saraf
kranial mengalami
gangguan pada N XI

Data Subjektif : Kelemahan Fisik Defisit Perawatan

Diri
Klien mengatakan masih
lemah untuk melakukan
aktivitas

Data Objektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
3. Semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarganya
4. Hasil Skala Aktivitas
yaitu 2 (dibantu orang
lain)
 74

4. Diagnosis Keperawatan
Data Problem (Masalah) Etiologi (Penyebab,
Tanda & Gejala
Klien 1
Data Subyektif : Hambatan Mobilitas Gangguan
Fisik Neuromuskular
Keluarga Klien
mengatakan tangan dan
kaki klien masih lemah
untuk di gerakan,semua
aktivitas klien dibantu
oleh keluarganya

Data Obyektif :
1. Klien tampak
lemah
2. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
3. Aktivitas tampak
dibantu oleh
keluarga
4. Hasil uji kekuatan
otot pada
ektremitas atas dan
bawah sebelah
kanan

Skala otot :

1121 3333
11223333

5. Vital Sign
TD 110/80 mmhg
N 84 x/m
R 24 x/m
T 36,8ºC
GCS Skor 15
kesadaran
Composmentis
6. Hasil pengkajian
saraf kranial
mengalami gangguan
pada N VII, N XI dan
N XII
 75

Data Subjektif : Hambatan Kerusakan

Komunikasi Verbal Neuromuskular
Keluarga klien
mengatakan Klien
kesulitan untuk
berbicara dan bicaranya
kurang jelas

Data Objektif
1. Klien tampak susah
untuk
berbicara/pelo dan
kurang jelas
2. Hasil pengkajian
saraf kranial
mengalami
gangguan pada N
XII

Data Subjektif Defisit Perawatan Kelemahan Fisik

Diri
Keluarga Klien
mengatakan klien tidak
bisa bagun dan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya

Data Obyektif

1. Klien tampak lemah

2. Tampak berbaring
ditempat tidur
3. Tampak semua
aktivitas klien
dibantu oleh
keluarganya
4. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan
penampilan klien
tampak kurang
bersih
5. Hasil skala aktivitas
yaitu 4
(ketergantungan
total)
 76

Klien 2
Data Subyektif : Nyeri Akut Agen Injury Biologis

Klien Mengatakan kaki

kanan dan kiri masih
terasa sakit apabila
dibawa bergerak
P= Nyeri saat dibawa
Bergerak
Q=Nyeri seperti cekit-
cekit
R= Nyeri pada kaki
kanan
dan kiri
S= 4 sedang
T=nyeri terkadang
datang

Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak
meringis
3. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
4. Skala nyeri 4
(sedang) skala
nyeri 1-10

5. Skala otot
3333 3333
3332 3333

6. Vital Sign
TD-170/100 mmhg
N - 82 x/m
R - 22 x/m
T - 36,4ºC
Data Subyektif : Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik

Klien mengatakan
masih lemah untuk
dibawa bergerak

Data Obyektif :

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
3. Aktivitas tampak
dibantu oleh
 77

keluarganya
4. Pemeriksaan saraf
kranial mengalami
gangguan pada N
XI
Defisit Perawatan Kelemahan Fisik
Data Subjektif : Diri
Klien mengatakan
masih lemah untuk
melakukan aktivitas

Data Objektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
3. Semua aktivitas
klien dibantu oleh
keluarganya
4. Hasil Skala
Aktivitas yaitu 2
(dibantu orang lain)
 78

5. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSIS INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
(TUJUAN,KRITERIA
HASIL)
Klien 1
Hambatan Mobilitas 1. Beikan posisi yang 1. Pemberian posisi yang benar
Fisik b.d Gangguan benar penting untuk mencegah
Neuromuskular kontraktur
Setelah dilakukan
tindakan perawatan 2. Berikan posisi tidur 2. Mempertahankan posisi
selama 3 x 24 Jam, klien yang tepat tegak di tempat tidur dalam
menunjukan periode yang lama akan
memperberat deformitas
NOC fleksi panggul dan
1. Kerusakan kulit pembentukan dekubitus
terhindar disakrum
2. Klien mencapai
Keseimbangan
duduk 3. Cegah aduksi bahu 3. Membantu mencegah edema
3. Klien mampu dan fibrosis yang akan
menggunakan sisi mencegah rentang gerak
tubuh yang tidak normal bila pasien telah
sakit untuk dapat melakukan kontrol
kompensasi lengan
hilangnya fungsi
pada sisi hemiplegi

4. Ubah pasien setiap 4. Pemberian posisi ini penting

2 jam untuk menguranguneuk
mencei tekanan dan
mengubah posisi dengan
sering untuk mencegah
pembentukan dekubitus

5. Latiahan Range Of 5. Latihan bermanfaat untuk

Motion (ROM) 2 mempertahankan mobilitas
s/d 5 kali sehari sendi, mengembalikan
kontrol motorik, mencegah
terjadinya kontraktur pada
ektremitas yang mengalami
paralisis, mencegah
bertambah buruknya sistem
neuromuskular dan
meningkatnya sirkulasi.
Latihan juga membantu
dalam mencegah terjadinya
statis vena yang dapat
mengakibatkan adanya
 79

trombus dan emboli paru.

6. Siapkan pasien 6. Untuk mempertahankan
ambulasi keseimbangan saat duduk
dan saat berdiri

Hambatan Komunikasi 1. Kaji tipe disfungsi 1. Membantu menentukan

Verbal b.d Kerusakan misalnya klien tidak kerusakan area pada otak
Neuromuskular mengerti tentang dan menentukan kesulitan
Setelah dilakukan kata-kata atau klien sebagian atau seluruh
tindakan perawatan masalah berbicara proses komunikasi
selama 3 x 24 jam, klien atau tidak mengerti
dapat menunjukkan bahasa sendiri.
pemahaman terhadap
masalah komunikasi, 2. Lakukan metode 2. Klien dapat kehilangan
mampu mengekspresikan percakapan yang kemampuan untuk
perasaannya, mampu baik dan lengkap, memonitor ucapannya,
menggunakan bahasa beri kesempatan komunikasinya secara tidak
isyarat. klien untuk sadar, dapat merealisasikan
mengklarifikasi. dan mengklarifikasi
percakapan.
NOC :
1. Terciptanya suatu 3. Minta agar klien 3. Menguji ketidakmampuan
komunikasi dimana menulis nama atau menulis dan defisit
kebutuhan klien kalimat pendek, bila membaca.
dapat terpenuhi tidak mampu
2. Klien mampu menulis suruh klien
merespon setiap untuk membaca
berkomunikasi kalimat pendek.
secara verbal
maupun isyarat
4. Bicarakan topik- 4. Meningkatkan pengertian
topik tentang percakapan dan kesempatan
keluarga, pekerjaan, untuk mempraktikkan
dan hobi. keterampilan praktis dalam
berkomunikasi.

5. Perhatikan 5. Memungkinkan klien

percakapan klien dihargai karena kemampuan
dan hindari intelektualnya masih baik.
berbicara sepihak.
 80

6. Kolaborasi dengan 6. Mengkaji kemampuan verbal

ahli terapi bicara individual, sensori motorik
dan fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit dan
kebutuhan terapi.

Defisit Perawatan Diri 1. Kaji kemampuan 1. Membantu dalam

b.d kelemahan fisik dan tingkat mengantisipasi dan
Setelah dilakukan penurunan dalam merencanakan kebutuhan
tindakan perawatan skala 0-4 untuk individual.
selama 3 x 24 jam, klien melakukan ADL.
dapat menunjukkan
peningkatan perilaku 2. Rencanakan 2. Klien akan mampu melihat
dalam perawatan diri. tindakan untuk dan memakan makanan,
defisit penglihatan akan mampu melihat keluar
seperti tempatkan masuknya orang ke dalam
NOC : makanan dan ruangan.
1. Klien dapat peralatan dalam
menunukkan suatu tempat,
perubahan gaya hidup dekatkan tempat
tidur kedinding.
untuk kebutuhan
merawat diri.
2. klien mampu 3. Tempatkan 3. Menjaga keamanan klien
melakukan aktivitas perabotan ke bergerak di sekitar tempat
perawatan diri sesuai dinding, jauhkan tidur dan menurunkan risiko
dengan tingkat dari jalan. tertimpa perabotan.
kemampuan.
4. Kaji kemampuan 4. Ketidakmampuan
komunikasi untuk berkomunikasi dengan
BAK. perawat dapat menimbulkan
masalah pengosongan
kandung kemih oleh karena
masalah neurogenik.
5. Kolaborasi 5. Pertolongan utama terhadap
pemberian fungsi usus atau defekasi
supositoria dan
pelumas/pencahar.
 81

Klien 2
Nyeri Akut b.d Agen 1. Kaji nyeri 1. Mengetahui daerah nyeri
Injury Biologis kualitas , kapan nyeri
Setelah bilakukan dirasakan faktor pencetus ,
tindakan keperawatan berat ringannya nyeri yang
selama 3x 24 jam nyeri dirasakan
berkurang dengan
kriteria hasil 2. Berikan posisi 2. Meminimalkan stimuli atau
nyaman sesuai meningkatkan relaksasi
NOC : toleransi klien
1. Adanya penurunan
intensitas nyeri 3. Jelaskan nyeri yang 3. Meningkatkan koping klien
2. Ketidaknyamanan diderita oleh klien dalam mengatasi nyeri
akibat nyeri dan penyebabnya
berkurang
3. Tidak menunjukan 4. Ajarkan tehknik 4. Untuk mengajarkan klien
tanda-tanda fisik relaksasi pada klien apabila nyeri timbul
dan perilaku dalam
nyeri akut 5. Berikan analgetik 5. Untuk mengurangi rasa
sesuai progrram nyeri

6. Observasi ttv 6. Untuk mengetahui keadaan

umum klien

Intoleransi aktifitas b.d 1. Kaji aktivitas dan 1. Untuk bisa mengetahui

Kelemahan fisik mobilitas klien perkembangan dari klien
Setelah bilakukan
tindakan keperawatan 2. Tingkatkan tirah 2. Meningkatkan pola
selama 3x 24 masalah baring / duduk istirahat
dapat teratasi dengan ciptakan lingkungan
kriteria hasil yang tenang

NOC : 3. Ubah posisi dengan 3. Mencegah kerusakan

1. Klien Dapat sering integritas jaringan
Melakukan
Aktivitasnya Sendiri 4. Tingkatkan aktivitas 4. Tirah baring lama dapat
2. Klien tidak lemah dengan sesuai menurunkan kemampuan
toleransi klien aktivitas

5. Berikan latihan 5. Membantu proses aktivitas

aktivitas secara secara perlahan
bertahap

6. Bantu klien dalam 6. Mengurangi aktivitas yang

memenuhi sesuai berlebihan
kebutuhan
 82

7. Berikan terapi
sesuai program 7. Untuk memberikan
pengobatan
Defisit Perawatan Diri 1. Kaji kemampuan 1. Membantu dalam
b.d Kelemahan fisik dan tingkat mengantisipasi dan
Setelah dilakukan penurunan dalam merencanakan kebutuhan
tindakan perawatan skala 0-4 untuk individual.
selama 3 x 24 jam, klien melakukan ADL.
dapat menunjukkan
peningkatan perilaku
dalam perawatan diri. 2. Rencanakan 2. Klien akan mampu melihat
tindakan untuk dan memakan makanan,
NOC : defisit penglihatan akan mampu melihat keluar
1. Klien dapat seperti tempatkan masuknya orang ke dalam
menunukkan makanan dan ruangan.
perubahan gaya peralatan dalam
suatu tempat,
hidup untuk
dekatkan tempat
kebutuhan merawat tidur kedinding.
diri.
2. klien mampu
melakukan aktivitas 3. Tempatkan 3. Menjaga keamanan klien
perawatan diri perabotan ke bergerak di sekitar tempat
sesuai dengan dinding, jauhkan tidur dan menurunkan
dari jalan. risiko tertimpa perabotan.
tingkat kemampuan.

4. Kaji kemampuan 4. Ketidakmampuan

komunikasi untuk berkomunikasi dengan
BAK. perawat dapat
menimbulkan masalah
pengosongan kandung
kemih oleh karena masalah
neurogenik.

5. Kolaborasi 5. Pertolongan utama

pemberian terhadap fungsi usus atau
supositoria dan defekasi
pelumas/pencahar.