PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN

CHLORETHYL
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :2

UPTD PUSKEMAS SUPRAPTI,Amd.Keb

SUMBERGEMPOL NIP.197203111992032002

1. Pengertian Persistensi gigi sulung adalah gigi sulung belum tanggal, gigi tetap
pengganti sudah erupsi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
prosedur tindakan medis dalam pelayanan di Ruang Gigi

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sumbergempol Nomor :

…………………………. tentang ..................................
4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas –Kementrian Kesehatan RI Th.2012
2. Keputusan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia No
HK.02.02/Menkes/62/1015 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter Gigi
3. Pedoman Rawat Jalan Gigi
4. Alat dan Alat dan bahan
bahan 1. Dental unit
2. Kaca mulut,pinset,nearbeken
3. Bein berbagai ukuran yang tersedia
4. Tang cabut yg sesuai untuk gigi sulung
5. Masker dan sarung tangan
6. Alkohol 70 %
7. Tampon
8. Chlor ethyl
9. 9. Bethadine
5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut.
Langkah- 2. Petugas mempersilahkan pasen duduk dan mennanda tangani
langkah inform concern
3. Petugas melakukan anamnsa
4. Petugas melakukan pemeriksaan intra dan ekstra oral
5. Petugas menegakkan diagnosa presisitensi/perforasi/radix
6. Petugas merencanakan perawatan yang akan dilakukan
7. Petugas mempersiapkan alat-alat yang sudah steril
8. Petugas membentuk 2 gulungan kapas kecil dan dipegang dengan
tangan kiri
9. Petugas memgang tabung chlor ethyl dengan tangan kanan dan
menyemprotkan Chlor ethyl pada kapas
10. Petugas meminta pasien untuk membuka mulut
11. Petugas meletkan kapas pada gigi sulung yang akan dicabut
dengan cara ditekan
12. Petugas mencabut gigi sulung dengan Tang/bein sesuai keadaan
gigi sulung
13. Petugas meletkan tampon/deb pada luka bekas cabutan gigi yang
sudah lebih dulu diolesi bethadine
14. Petugas menulis semua tindakan pada rekam medis
15. Petugas memberikan instruksi/OHI pasca pencabutan dan
menuliskan resep jika diperlukan
16. Petugas mempersilahkan pasien pulang
6. Bagan Alir
Mempersiapk Memanggil
Anamnesa Pemeriksa
Melakukan
an alat yang pasien sesuai an IO/EO
anamnesa
steril urutan

Penegakan Pemeriksaan
ekstra dan Cuci tangan
diagnosa
intra oral

Penjelasan Mengoleskan kapas yang telah

tindaka ke diberi chlor ethyl ke gigi yng kan
pasien dicabutdi di bagian gingivanya

Instruksikan Dab perdarahan Tindakan

pada pasien dengan tampon Pencabutan

Lembar
Resep resep
?

Pasien Ruang Kasir

pulang Farmasi

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1.Ruang BP
2 Ruang Pendaftaran
3.Ruang Apotek
9. Dokumen 1.Rekam medis
terkait 2.Ctatatan tindakan
3.Resep
10. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
 No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :1

PUSKEMAS SUPRAPTI,Amd.Keb
SUMBERGEMPOL NIP.197203111992032002

Unit :

Nama :

Tanggal Pelaksanaan :

KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas memamnggil pasien

secaraurut ? Ya

2. Apakah petugas melakukan anmnesa ? Ya

3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
secara klinis baik intra oral maupun ekstra
Ya
oral ?
4. Apakah petugas memberitahukan tentang Ya
tindakan yang akan dilakukan?
Ya
5. Apakah petugas mempersiapkan alat yang
Ya
sudah disetril ?
6. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai
prosedur ? Ya
7. Apakah petugas meberikan instruksi pasca
tindakan?
8. Apakah petugas sdh mencatat semua Ya
tindakan yang dilakukan di rekam medis?

Compliance rate (CR) : …………………………………

Auditie Pelaksana/Auditor