Acute Kidney Injury 2016: Diagnosis and

Diagnostic Workup
Marlies Ostermann and Michael Joannidis

Dampak dan prognosis AKI sangat

bervariasi tergantung pada tingkat
Abstrak keparahan, setting klinis, faktor
komorbiditas, dan juga lokasi
Kerusakan ginjal akut (AKI) umum
geografis. Ada peningkatan bukti bahwa
terjadi dan berhubungan dengan
AKI terkait dengan komplikasi jangka
komplikasi serius jangka pendek dan
pendek dan jangka panjang yang serius,
jangka panjang. Diagnosis dini dan
khususnya peningkatan angka kematian
identifikasi etiologi yang mendasari sangat
dan morbiditas, perkembangan penyakit
penting untuk memandu
ginjal kronis (CKD), dan biaya kesehatan
manajemen. Dalam tinjauan ini, kami
finansial yang tinggi. Dengan demikian,
menguraikan definisi arus AKI dan potensi
AKI sekarang diakui sebagai masalah
jebakan, dan meringkas alat yang ada dan
kesehatan masyarakat utama.
yang akan datang untuk menyelidiki AKI
pada pasien yang sakit kritis.
Diagnosis yang cepat dan
pemeriksaan diagnostik yang tepat sangat
Latar Belakang penting untuk mengidentifikasi tipe AKI di

Cedera ginjal akut (AKI) adalah mana terapi dan intervensi spesifik tersedia

sindrom yang ditandai dengan penurunan untuk membalikkan proses yang

fungsi ginjal yang cepat (jam ke hari). Hal merugikan di dalam ginjal. Kajian ini akan

ini sering didiagnosis dalam konteks merangkum aspek-aspek kunci diagnosis

penyakit akut dan sangat umum pada dan diagnosis dengan fokus khusus pada

pasien yang sakit kritis. Konsekuensi pasien di unit perawatan intensif (ICU).

klinis AKI meliputi akumulasi produk

limbah, elektrolit, dan cairan, namun juga Diagnosis
efek yang kurang jelas, termasuk
Diagnosis AKI secara tradisional
mengurangi kekebalan dan disfungsi organ
didasarkan pada peningkatan kreatinin
non-ginjal (organ cross-talk).

1
 serum dan / atau penurunan output 1,5 kali lipat dari awal dalam waktu 7 hari
urin. Definisi tersebut berevolusi dari (Tabel 1 ). Tahapan AKI ditentukan oleh
kriteria Risk, Injury, Failure, Loss, End- perubahan maksimum kreatinin serum atau
stage (RIFLE) pada tahun 2004 sampai output urin. Pentingnya kedua kriteria
dengan klasifikasi AKI Network (AKIN) tersebut dikonfirmasi dalam sebuah
pada tahun 2007. Pada tahun 2012, penelitian baru-baru ini di > 32.000 pasien
keduanya digabungkan sehingga kritis yang menunjukkan bahwa risiko
menghasilkan klasifikasi Hasil Gizi Ginjal kematian dan penggantian renal (RRT)
yang Memperbaiki Global Outcomes jangka pendek dan jangka panjang paling
(KDIGO). Oleh karena itu, AKI besar bila pasien memenuhi kriteria AKI
didiagnosis jika kreatinin serum meningkat dan ketika kelainan ini bertahan. selama
sebesar 0,3 mg / dl (26,5 μmol / l) atau lebih dari 3 hari.
lebih dalam 48 jam atau naik setidaknya
Tabel 1
Definisi dan Klasifikasi KDIGO AKI

Kriteria diagnostik untuk AKI:

AKI didefinisikan sebagai berikut:

• Peningkatan kreatinin serum sebesar ≥ 0,3 mg / dl (≥26,5 μmol / l) dalam 48 jam; atau

• Meningkatkan kreatinin serum menjadi ≥1,5 kali awal, yang diketahui atau diperkirakan telah terjadi dalam
7 hari sebelumnya; atau

• Volume urin <0,5 ml / kg / jam selama 6 jam.

Sistem pementasan AKI:

Panggung Kriteria kreatinin serum Kriteria keluaran urin

AKI

AKI tahap I Peningkatan kreatinin serum sebesar ≥ 0,3 mg / dl Keluaran urin <0,5 ml / kg / jam
(≥26,4 μmol / L) selama 6-12 jam

atau

meningkat menjadi 1,5-1,9 kali dari awal

2
AKI tahap II Peningkatan kreatinin serum menjadi 2,0-2,9 kali dari Keluaran urin <0,5 ml / kg / jam
awal selama ≥ 12 h

AKI tahap Peningkatan kreatinin serum ≥ 3,0 kali dari awal Keluaran urin <0,3 ml / kg / jam
III selama ≥24 h

atau atau

kreatinin serum ≥4,0 mg / dl (≥354 μmol / L) anuria selama ≥ 12 h

atau

pengobatan dengan RRT

atau

pada pasien <18 tahun, penurunan GFR diperkirakan

<35 ml / menit per 1,73 m 2
AKI acute kidney injury, GFR glomerular filtration rate, KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes, RRT renal
replacement therapy

metabolik, endokrin, atau

Beberapa penelitian di berbagai
imunologis. Mereka juga bukan spesifik
populasi pasien telah mengkonfirmasi
ginjal dan perlu ditafsirkan dalam konteks
hubungan antara tahap AKI dan hasil
klinis. Beberapa pasien memenuhi definisi
jangka pendek dan jangka panjang.
AKI namun tidak memiliki AKI, dan ada
Namun, serum kreatinin dan output urin
juga pasien dengan bukti luka ginjal yang
adalah penanda fungsi ekskretoris saja dan
jelas yang tidak memenuhi kriteria
tidak memberikan informasi apapun
kreatinin atau urine untuk AKI (Tabel 2 ).
tentang peran ginjal lainnya, yaitu fungsi
Tabel 2

Potensi perangkap diagnosis AKI berdasarkan kriteria kreatinin dan urine

Skenario klinis Konsekuensi

Pemberian obat yang mengganggu sekresi tubular kreatinin (yaitu Misdiagnosis AKI (kenaikan kreatinin
simetidin, trimetoprim) serum tanpa perubahan fungsi ginjal)

Mengurangi produksi kreatinin (yaitu pemborosan otot, penyakit Tertunda atau tidak terjawab diagnosis

3
Skenario klinis Konsekuensi

hati, sepsis) AKI

Penelanan zat yang menyebabkan peningkatan kreatinin yang Salah diagnosa AKI
meningkat dari fungsi ginjal (yaitu kreatin, daging yang dimasak)

Kegemukan Overdiagnosis AKI jika menggunakan

berat aktual saat menerapkan kriteria
keluaran urin

Kondisi yang berhubungan dengan GFR secara fisiologis (yaitu Penundaan diagnosis AKI
kehamilan)

Gangguan dengan pengukuran analitis kreatinin (yaitu 5- Misdiagnosis dan diagnosis AKI
fluorocytosine, cefoxitin, bilirubin) tertunda (tergantung zatnya)

Resusitasi cairan dan kelebihan beban Diagnosis tertunda AKI (pengenceran

konsentrasi kreatinin serum)

CKD progresif dengan peningkatan kreatinin serum secara Salah diagnosa AKI
bertahap

Pemberian kreatinin ekstrinsik sebagai penyangga dalam Pseudo-AKI

pengobatan (misalnya dalam deksametason, azasetron)

Oliguria karena pelepasan ADH akut sementara (yaitu pasca Salah diagnosa AKI
operasi, mual, nyeri) ditingkatkan dengan reabsorpsi natrium
maksimal dalam pengaturan penipisan volume / garam.
ADH anti-diuretic hormone, AKI acute kidney injury, CKD chronic kidney disease, GFR glomerular filtration
rate

Keterbatasan Kriteria dan ginjal dan berfungsi sebagai cadangan

Berbasis Kreatinin untuk
AKI
Kreatinin serum adalah metabolit
creatine, molekul yang disintesis dari asam
amino glisin dan arginin di hati, pankreas,
energi fosfat berenergi yang cepat di otot
kerangka (Gambar 1 ). Produksi kreatinin
ditentukan oleh jumlah kreatin yang
dihasilkan di hati, pankreas, dan ginjal,
creatine yang tertelan (yaitu asupan daging
merah) dan fungsi otot. Dengan berat
molekul 113 Da, kreatinin bebas disaring

4
oleh glomeruli. Di bidang kesehatan, tingkat ekskresi ginjal. Namun, penurunan
diproduksi dengan kecepatan konstan dan produksi yang besar dan berkelanjutan
tingkat produksi disesuaikan dengan telah ditunjukkan selama penyakit kritis.

Gambar 1
Generation and clearance of creatinine. Arg arginine, Glyc glycine

Peran kreatinin sebagai penanda serum juga dipengaruhi oleh obat-obatan

fungsi ginjal dibatasi oleh fakta bahwa yang bersaing dengan sekresi
waktu paruhnya meningkat dari 4 jam tubular. Dalam kasus ini, kadar kreatinin
menjadi 24-72 jam jika laju filtrasi serum dapat berfluktuasi tanpa perubahan
glomerulus (GFR) menurun. Dengan fungsi ginjal (Tabel 2 ). Tidak ada metode
demikian, konsentrasi serum mungkin laboratorium standar untuk mengukur
memerlukan waktu 24-36 jam untuk kreatinin serum, dan zat seperti bilirubin
bangkit setelah penghinaan ginjal yang atau obat-obatan dapat mengganggu teknik
pasti. Selanjutnya, penurunan GFR yang analisis tertentu, lebih sering dengan tes
benar mungkin tidak tercermin secara berbasis Jaffe.
memadai oleh kreatinin serum pada pasien
dengan sepsis, penyakit hati, dan / atau Kreatinin serum diukur sebagai
pemborosan otot. Konsentrasi kreatinin konsentrasi dan oleh karena itu

5
dipengaruhi oleh variasi status sebenarnya. Saat ini, tidak ada pendekatan
volume. Akibatnya, diagnosis AKI standar untuk menentukan fungsi ginjal
mungkin tertunda atau tidak terjawab pada awal.
pasien dengan pergeseran cairan yang
signifikan atau kelebihan cairan. Ini Kriteria berbasis kreatinin untuk
disorot dalam analisis post-hoc dari Fluid AKI seringkali tidak memperhitungkan
and Catheter Treatment Trial. Ini cadangan ginjal yang mendasarinya. Pada
mengungkapkan bahwa AKI dibuka kedok pasien dengan fungsi ginjal normal,
atau diklasifikasikan secara berbeda peningkatan kreatinin serum sebesar 0,3
hingga 18% pasien setelah kadar kreatinin mg / dl mungkin memang disebabkan oleh
serum disesuaikan dengan keseimbangan pengurangan GFR yang
cairan bersih dan perkiraan jumlah air penting. Sebaliknya, pada pasien dengan
tubuh. Pasien yang terkena dampak CKD yang mendasarinya, peningkatan
memiliki tingkat mortalitas serupa dengan absolut kreatinin serum mewakili
AKI yang ada sebelum penyesuaian. perubahan variabel pada GFR, dan
kenaikan 0,3 mg / dl mungkin berada
Keterbatasan penting lainnya dari dalam variasi harian yang dapat diterima
semua definisi berbasis kreatinin AKI dan hanya mencerminkan perubahan GFR
adalah bahwa mereka memerlukan nilai yang tidak penting. Hal ini sangat relevan
referensi untuk menggambarkan fungsi saat mendiagnosis KDIGO AKI stadium 3
ginjal "dasar". Idealnya, nilai ini harus yang didefinisikan oleh peningkatan
mencerminkan fungsi ginjal steady-state kreatinin serum menjadi> 4,0 mg / dl (≥
pasien sesaat sebelum episode 353,6 μmol / l). Seorang pasien dengan
AKI. Namun, informasi tentang fungsi kreatinin serum awal 3,9 mg / dl (345
ginjal pra-rumah sakit tidak selalu tersedia μmol / l) yang mengalami kenaikan
sehingga berbagai perkiraan pengganti kreatinin sebesar 0,3 mg / dl dalam 48 jam
sering digunakan. Ini mungkin termasuk akan diklasifikasikan memiliki KDIGO
hasil rawat inap atau imputasi nilai seperti AKI stadium 3, sedangkan kenaikan
menghitung ulang kreatinin dasar dan tersebut akan didefinisikan sebagai AKI
menggunakan perkiraan laju filtrasi stadium 1 pada pasien dengan fungsi ginjal
glomerular (eGFR) 75 ml / menit per 1,73 dasar normal.
m 2pada pasien dengan data yang hilang.
Sayangnya, metode ini bisa mengembang Masalah serupa dapat terjadi saat
sekaligus mengurangi kejadian AKI yang menentukan AKI tahap 3 dengan kriteria

6
RRT. Waktu optimal RRT untuk AKI menyebabkan kelahiran urine sangat pekat
tidak diketahui dan praktik klinisnya dengan osmolaritas sampai 1400 mmosm /
sangat bervariasi. Dengan demikian, l. Dengan mengasumsikan zat terlarut
stadium AKI bergantung langsung pada harian 700 mosmol, volume urin secara
proses pengambilan keputusan dokter fisiologis turun menjadi 500 ml (yaitu 0,28
daripada fungsi ginjal yang mendasarinya. ml / kg / jam pada orang dengan berat 70
kg) sebagai akibat fungsi ginjal normal.
Akhirnya, nilai kreatinin serum
tunggal tidak memberikan informasi Kriteria KDIGO untuk AKI
apapun tentang tahapan proses AKI yang didasarkan pada kehadiran oliguria
spesifik. Yang penting, mereka tidak minimal 6 jam. Beberapa ahli telah
menunjukkan apakah pasien masih dalam mempertanyakan validitas cut-off
fase perkembangan atau jika pemulihan sewenang-wenang ini dan menyarankan
telah dimulai. Juga, formula eGFR tidak untuk menggunakan periode minimum
berlaku untuk menentukan fungsi ginjal di yang lebih lama (misalnya 12 jam) atau
AKI. ambang yang lebih rendah untuk keluaran
urin (misalnya 0,3 ml / kg / jam, bukan 0,5

Keterbatasan ml / kg / jam) untuk mencapai spesifisitas

yang cukup untuk mendiagnosis AKI.
Kriteria Berbasis
Urin untuk AKI Akhirnya, pada pasien obesitas,
kriteria produksi urin berdasarkan berat
Keluaran urin merupakan penanda badan mungkin sangat menyesatkan
klinis yang penting namun, seperti (Tabel 2 ). Faktanya, European Practice
kreatinin, tidak spesifik Best Practice Guidelines (2012)
ginjal. Sebenarnya, output urine bisa merekomendasikan penggunaan berat ideal
bertahan sampai fungsi ginjal hampir daripada berat sebenarnya saat menghitung
berhenti. Demikian pula, oliguria mungkin output urine dalam ml / menit / kg untuk
merupakan respon fisiologis yang tepat menghindari overdiagnosis AKI.
dari ginjal yang berfungsi selama periode
puasa yang berkepanjangan, hipovolemia,
Alat Diagnostik
setelah operasi, dan setelah stres, nyeri,
atau trauma. Dalam situasi ini, tindakan Ajudikasi untuk
hormon anti-diuretik (ADH) dapat Mendiagnosis AKI
7
 Dalam keadaan tertentu, mungkin Kemajuan signifikan telah
perlu menggunakan alat tambahan untuk dilakukan dalam pendeteksian dan validasi
mendiagnosis AKI, terutama di mana nilai biomarker baru untuk AKI untuk
kreatinin dan urin berubah hanya perlahan, mengganti atau melengkapi kreatinin
menyesatkan, atau tidak dapat ditafsirkan serum. Mereka bervariasi dalam asal
secara akurat. Ini sangat relevan untuk anatomi, fungsi fisiologis, waktu
pasien yang sakit kritis di mana adanya pelepasan setelah onset cedera ginjal,
kelebihan cairan, pemborosan otot, sepsis, kinetika, dan distribusi (Tabel 3 ,
dan penurunan volume sirkulasi efektif Gambar 2 ). Selain mendiagnosis AKI
dapat sepenuhnya menutupi diagnosis sebelumnya, beberapa di antaranya
AKI. mungkin juga memberikan informasi
tentang etiologi yang mendasari dan

Biomarker AKI menunjukkan tahapan proses patofisiologis

yang berbeda yang terlibat dalam AKI dari
Baru
cedera akut pada pemulihan.

Tabel 3
Biomarker diagnostik baru AKI dievaluasi dalam penelitian manusia

Faktor-faktor yang
Biomarker AKI Deskripsi Penanganan oleh ginjal mempengaruhi
tingkat biomarker

Alanine Enzim yang terletak di villi Dirilis dari batas sikat

aminopeptidase border sikat sel tubulus tubular setelah kerusakan sel
(AAP) proksimal tubulus proksimal

Alkaline
phosphatase (ALP)

γ-Glutamyl
transpeptidase (γ-
GT)

Angiopoietin-1 57 kDa faktor pertumbuhan Diatur dalam penyakit Peradangan sistemik

endotel yang disekresi oleh glomerulus dan sepsis
Angiopoietin-2

8
 sel endotel, termasuk sel Diabetes
endotel ginjal
Keganasan

Calprotectin Kompleks pengikat kalsium Dideteksi dalam urine Penyakit radang usus
sitosolik dari dua protein berikut AKI intrinsik
Infeksi saluran kemih
kelompok S100 (S100A8 /
S100A9); berasal dari CKD

neutrofil dan
monosit;penggerak sistem
imun bawaan

Kitinase 3-seperti 39 kDa protein intraselular Penyaringan glomerular Penyakit inflamasi

protein 1 larut keluarga glikosida konsentrasi serum;Sebagai
Keganasan
hidrolase 18 diungkapkan tambahan: beberapa sekresi
oleh chrondrocytes, oleh makrofag di dalam PPOK

makrofag, sel endothelial, ginjal setelah stres ginjal Sirosis hati

neutrofil, otot polos, dan sel atau kerusakan
Penyakit jaringan
kanker;
ikat

Penyakit
kardiovaskular

Cystatin C 13 kDa sistein protease Bebas disaring dalam Peradangan sistemik

inhibitor yang diproduksi glomerulus dan benar-benar
Keganasan
oleh semua sel manusia diserap dan dikata oleh sel-
nukleasi dan dilepaskan ke sel tubulus proksimal; tidak Gangguan tiroid

dalam plasma pada tingkat ada resorpsi tubular atau Gangguan

yang konstan sekresi glukokortikoid

Merokok

Hiperbilirubinemia

Hipertrigliseridaemia

Penyakit HIV

9
α Glutathione S- 47-51 kDa sitoplasma Dirilis ke urine setelah
transferase (α enzim dalam tubulus mengalami cedera tubular
GST) proksimal

п Glutathione S- 47-51 kDa sitoplasma Dirilis ke urine setelah

transferase (п enzim dalam tubulus distal mengalami cedera tubular
GST)

Faktor Sitokin antifibrotik Dirilis ke urine setelah Gagal jantung lanjut

pertumbuhan diproduksi oleh sel mengalami cedera tubular
Hipertensi
Hepatocyte (HGF) mesenkim dan terlibat
dalam regenerasi sel tubular Peradangan usus

setelah AKI

Hepcidin 2.78 kDa hormon peptida Disaring secara bebas diikuti Peradangan sistemik
yang sebagian besar oleh serapan tubular dan
Besi berlebihan
diproduksi di hepatosit katabolisme
tetapi juga di ginjal, otak,
dan jantung; pengatur
metabolisme besi

Faktor Metalloproteinase terlibat Dirilis ke urine setelah

pertumbuhan dalam siklus sel mengalami stress sel tubular
seperti insulin penangkapan
yang mengikat
protein-7 (IGFBP-
7), jaringan
metaloproteinase-2
(TIMP-2)

Interleukin-18 (IL- 18 kDa pro-inflamasi Dirilis ke urine oleh sel Peradangan

18) sitokin tubulus proksimal setelah
Sepsis
cedera tubular
Gagal jantung

Ginjal Cedera Transmembran glikoprotein Dirilis ke dalam urine Karsinoma sel ginjal

10
Molekul-1 (KIM- diproduksi oleh sel tubulus setelah kerusakan tubulus Proteinuria kronis
1) proksimal setelah cedera iskemik atau nephrotoxic
CKD
iskemik atau nefrotoksik
Nefropati sel sabit

Protein pengikat 14 kDa pendamping lipid Bebas disaring dalam CKD

asam lemak tipe intraselular diproduksi di glomeruli dan diserap
Penyakit ginjal
hati (L-FABP) sel tubulus proksimal dan kembali di sel tubulus
polikistik
hepatosit proksimal; Peningkatan
ekskresi urin setelah Penyakit hati

kerusakan sel tubular Sepsis

α 1 Mikroglobulin Protein dengan berat Bebas disaring oleh Sepsis

molekul rendah diproduksi glomeruli; diserap ulang dan
di hati dikontrol oleh sel tubulus
proksimal;Ekskresi urin
setelah disfungsi tubular

β 2 Mikroglobulin 12 kDa rantai ringan kelas Bebas disaring oleh

histokompatibilitas utama glomeruli; diserap ulang dan
yang saya ekspresikan pada dikontrol oleh sel tubulus
permukaan sel setiap sel proksimal;Ekskresi urin
nukleasi setelah disfungsi tubular

MicroRNA Molekul nukleotida non- Dilanjutkan mengikuti Sepsis

pengkodean endogen cedera tubular dan terdeteksi
tunggal endogen dalam plasma dan urine

Peptida Peptida diekspresikan Dirilis ke dalam air kencing Ragam penyakit

kemoattractant dalam sel mesangial ginjal ginjal primer
monosit (1 MCP- dan podosit
1)

N-asetil-β- D - > 130 kDa enzim Terlalu besar untuk Nefropati diabetik
glucosaminidase lisosomal;diproduksi di sel menjalani filtrasi
(NAG) tubulus proksimal dan distal glomerulus; dilepaskan ke
dan sel non-renal air kencing setelah

11
 kerusakan tubular

Neutrophil Setidaknya ada tiga tipe 25 kDa dan 45 kDa NGAL Sepsis
gelatinase- yang berbeda: menjalani filtrasi glomerulus
associated dan reabsorpsi pada sel
• Monomer 25 kDa Keganasan
lipocalin (NGAL) tubulus yang sehat
glikoprotein yang
CKD
diproduksi oleh neutrofil
dan jaringan epitel, 25 kDa dan 135 kDa NGAL Infeksi saluran kemih

termasuk sel tubulus ginjal. dilepaskan ke dalam urin

Pankreatitis
setelah mengalami
• Homodimeric 45 kDa PPOK
kerusakan tubular
protein yang diproduksi
Hiperplasia
oleh neutrofil
endometrium
• Protein 135 kDa heterogen
yang diproduksi oleh sel
tubulus ginjal

Netrin-1 50-75 kDa molekul terkait Sangat terekspresikan pada

laminin, diekspresikan tubulus proksimal yang
minimal dalam sel epitel cedera dan dilepaskan ke
tubulus proksimal ginjal dalam urin
normal.

Proenkephalin Hormon polipeptida Dihapus dengan filtrasi Peradangan sistemik

endogen di medula adrenal, glomerulus
Rasa sakit
sistem saraf, sistem
kekebalan tubuh dan
jaringan ginjal

Retinol binding 21 kDa rantai tunggal Benar-benar disaring oleh Diabetes

protein (RBP) glikoprotein; disintesis oleh glomeruli dan diserap
Kegemukan
hati kembali namun tidak
disekresikan oleh tubulus Penyakit kritis akut

proksimal; dilepaskan ke
dalam urine setelah cedera

12
 tubular

Reseptor pemicu Anggota superfamili Dideteksi dalam urin berikut Sepsis

larut yang imunoglobulin reseptor filtrasi glomerulus dan
Peradangan sistemik
diekspresikan pada diekspresikan pada mungkin produksi lokal
sel myeloid-1 granulosit dan monosit, juga
(sTREM-1) mungkin diproduksi oleh
sel endotel dan sel epitel
tubular.
AKI acute kidney injury, CKD chronic kidney disease, COPD chronic obstructive pulmonary disease, GFR glomerular filtration rate, HIV
human immunodeficiency virus

Gambar 2
Biomarkers of AKI. α-GST α glutathione S-transferase, AAP alanine aminopeptidase, ALP alkaline phosphatase, γ-GT γ-
glutamyl transpeptidase, п GST п glutathione S-transferase, HGF hepatocyte growth fator, IGFBP-7 insulin like growth
factor binding protein 7, IL-18 interleukin 18, KIM-1 kidney injury molecule-1, L-FAB liver fatty acid-binding protein,
NAG N-acetyl-β-D-glucosaminidase, NGAL neutrophil gelatinase-associated lipocalin, RBP retinol binding protein, TIMP2
tissue inhibitor metalloproteinase 2

Biomarker untuk AKI dapat glomerulus (yaitu albuminuria dan

dikelompokkan menjadi spidol yang proteinuria), tekanan tubular (protein
terutama mencerminkan filtrasi glomerulus seperti protein pengikat protein penguat 7
(yaitu serum cystatin C), integritas (IGFBP-7), penghambat jaringan

13
metaloproteinase 2 (RNA-1), N-asetil-β- lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa
D-glukosaminidase (NAG), protein kenaikan biomarker. Namun, dalam situasi
pengikat asam lemak hati (L), kerusakan tertentu, kejadian ini mencerminkan
tubular (yaitu neutrofil gelatinase terkait tingkat keparahan penyakit yang lebih
lipocalin (NGAL), molekul cedera ginjal-1 tinggi daripada tingkat AKI.
(KIM-1), N-asetil- -FAB)), dan radang
intra-renal (yaitu interleukin-18). Konferensi Konsensus The Acute
(Tabel 3 , Gambar 2 ). Dialysis Quality Initiative (ADQI) yang
keenam mengusulkan untuk
Ketersediaan penanda baru ini telah memanfaatkan fungsi dan kerusakan
memungkinkan deteksi perubahan halus biomarker yang dikombinasikan dengan
fungsi ginjal sebelum kreatinin serum penanda fungsi ginjal tradisional untuk
meningkat dan identifikasi pasien dengan menentukan dan mengkarakterisasi AKI
bukti luka ginjal tanpa perubahan kreatinin secara lebih baik. Pendekatan ini
serum, yaitu "AKI sub-klinis". Dari tampaknya menggambarkan spektrum AKI
catatan, pasien dengan biomarker-positif, lebih baik daripada kreatinin dan output
kreatinin-negatif tampaknya memiliki urin serum sendiri dan berpotensi
risiko komplikasi yang lebih besar, tinggal mengubah cara dokter mendiagnosis dan
lebih lama di rumah sakit dan kematian mengelola pasien dengan AKI.

Gambar 3
Diagnosis AKI berdasarkan penanda fungsional dan kerusakan. Kombinasi biomarker fungsional dan kerusakan
memungkinkan klinisi untuk mendiagnosis AKI lebih awal dan untuk membedakan proses penyakit dengan

14
lebih baik. Diketahui bahwa prosesnya dinamis dan pasien dapat berpindah dari satu fase ke tahap
lainnya. Direproduksi dengan izin dari http://www.adqi.org/

Kit komersial untuk pengukuran beberapa pasien memiliki peningkatan

cystatin C, NGAL, IGFBP7 dan TIMP-2 kreatinin serum lambat namun terus-
tersedia. Sampai saat ini, hanya cystatin C menerus dalam beberapa hari atau minggu
yang rutin digunakan di beberapa rumah namun tidak memenuhi kriteria konsensus
sakit. Cystatin C adalah inhibitor 13-kD untuk AKI. Untuk mengklasifikasikan fase
molekul rendah dari proteinase lisosomal ini antara tahap awal AKI (7 hari pertama)
dan inhibitor ekstraselular protease dan onset CKD (di luar 3 bulan),
sistein. Ini diproduksi di semua sel kelompok ahli KDIGO mengusulkan
nukleasi dan dapat ditemukan di semua istilah "acute kidney disease" (AKD) dan
jaringan dan cairan tubuh. Ini bebas menyarankan kriteria berikut: GFR < 60
disaring di glomeruli dan kemudian ml / menit / 1,73 m 2 untuk <3 bulan,
diserap sepenuhnya oleh sel tubular dan penurunan GFR sebesar ≥35%, dan
dipecah. Karena tidak ada resorpsi tubular peningkatan kreatinin serum>> 50% untuk
atau sekresi, ini dianggap sebagai penanda <3 bulan atau bukti kerusakan ginjal
GFR yang lebih baik daripada kreatinin struktural <3 bulan. Kriteria ini saat ini
serum. Kekuatan utamanya adalah cystatin sedang direvisi (komunikasi pribadi
C kurang bergantung pada usia, jenis dengan kelompok ADQI).
kelamin, massa otot, dan fungsi hati.
Namun, kadar cystatin C telah dilaporkan Kerja Diagnostik
dapat diubah pada beberapa pasien kanker,
disfungsi tiroid, atau terapi steroid, dan Sebagai sindroma, AKI bisa
perokok. memiliki beberapa etiologi. Pada pasien
yang sakit kritis, penyebab paling umum

Diagnosis Penyakit adalah sepsis, gagal jantung,

ketidakstabilan hemodinamik,
Ginjal Akut
hipovolemia, dan paparan zat nefrotoksik.

AKI didefinisikan sebagai terjadi selama 7 Penyakit ginjal parenkim akut dan

hari dan CKD dimulai saat penyakit ginjal glomerulus relatif jarang

terus berlanjut selama lebih dari 90 terjadi. Menentukan etiologi sangat

hari. Berdasarkan studi epidemiologi dan penting untuk memandu manajemen dan

rangkaian kasus histologis, jelas bahwa

15
berpotensi menargetkan dan hasil ini, kelompok ADQI mengusulkan
mempengaruhi proses penyakit. untuk membedakan antara "AKI
fungsional" dan "kerusakan ginjal" dengan
Istilah "pra-ginjal", "ginjal" dan preferensi terhadap istilah "pra-ginjal",
"pasca ginjal" secara tradisional telah "ginjal", dan "post-renal" AKI.
digunakan untuk mempersempit diagnosis
diferensial AKI. Ini adalah pandangan Pemeriksaan diagnostik spesifik
lama bahwa "AKI pra-ginjal" atau pada pasien individual dengan AKI
"sementara" AKI identik dengan "AKI bergantung pada konteks klinis, tingkat
hipovolemik" dan "responsifitas cairan". keparahan, dan lamanya AKI, dan juga
Namun, beberapa penelitian telah ketersediaan lokal.Urinalisis, pemeriksaan
menunjukkan bahwa kerusakan tubular sedimen urin, dan penelitian pencitraan
dapat terjadi pada pasien dengan "AKI harus dilakukan seminimal mungkin,
pra-ginjal". Selanjutnya, hasil buruk telah dengan tes tambahan tergantung pada
dicatat bahkan ketika kreatinin kembali ke presentasi klinis (Gambar 4).
awal dalam waktu 24 jam. Berdasarkan

Gambar 4

16
Diagnostic work up. AKI acute kidney injury, ANCA anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANA anti-nuclear antibody,
Anti-ds-DNA anti-doublestranded DNA, anti-GBM anti-glomerular basement membrane, C3 complement component 3, C4
complement component 4, CK creatine kinase, CK-MB creatine kinase MB fraction, ENA extractable nuclear antigen, HIV
human immunodeficiency virus, HUS haemolytic uraemic syndrome, LDH lactate dehydrogenase, NT-proBNP N-terminal
pro-brain natriuretic peptide, TTP thrombotic thrombocytopenic purpura
sampai trauma sederhana. Dipstik
Urine Dipstick mendeteksi hemoglobin dan tetap positif
bahkan setelah lisis sel darah
Uji dipstick urin adalah tes
merah. Mereka juga mendeteksi
sederhana untuk dilakukan. Sebenarnya,
hemoglobinuria dari hemolisis
pedoman AKI oleh National Institute for
intravaskular serta mioglobin dari
Health and Care Excellence (NICE) di UK
kerusakan otot. Dipstick urin positif untuk
merekomendasikan melakukan tes dipstick
hemoglobin tanpa positifitas sel darah
urine untuk darah, protein, leukosit,
merah menunjukkan kemungkinan
nitrites, dan glukosa pada semua pasien
diagnosis rhabdomyolysis.
segera setelah AKI dicurigai atau
terdeteksi secara berurutan. jangan sampai
melewatkan patologi glomerulus atau
Mikroskop Urin
tubular yang berpotensi dapat diobati. Ini (Sedimen Urin)
termasuk:
Mikroskopi urin dapat memberikan
 Glomerulonefritis (dengan informasi yang sangat berharga saat
hematuria dan proteinuria) dilakukan oleh operator terampil
 Pielonefritis akut (dengan piuria / menggunakan sampel urin non-
leukositomia dan nitrit dalam urin) catheterised yang baru dikumpulkan
 Nefritis interstisial (kadang-kadang (Tabel 4 ). Hal ini tidak sering digunakan
dengan eosinofiluria) di ICU terutama karena bergantung pada
Penting untuk mempertimbangkan hasil operator dan memerlukan pelatihan dan
dipstick urin di samping riwayat klinis dan pengalaman. Bila dilakukan dengan benar,
evaluasi pasien. Misalnya, kehadiran sel kehadiran sel darah merah atau sel darah
darah putih tidak spesifik tetapi mungkin dismorfik mendukung diagnosis penyakit
mengindikasikan adanya infeksi yang glomerulus. Mikroskopi urin juga dapat
mendasarinya atau nefritis interstisial membantu mendiagnosa septic AKI dan
akut.Demikian pula, hematuria dipstick memprediksi fungsi ginjal yang
pada pasien dengan kateter kencing yang memburuk. Bagshaw dan rekan
berdiam diri dapat memiliki beberapa mengumpulkan sampel darah dan urin dari
etiologi mulai dari glomerulonefritis 83 pasien kritis dengan sepsis yang 52%

17
 memiliki AKI. Mereka mendapatkan skor kristal urat ada, atau pada penyakit rantai
mikroskopi urin berdasarkan kuantifikasi ringan.
sel epitel ginjal dan granular gips yang
diamati pada sedimen dan menunjukkan
bahwa septic AKI dikaitkan dengan bukti
mikroskopi urine yang lebih besar
dibandingkan dengan AKI non-septik,
walaupun memiliki tingkat keparahan AKI
yang serupa. Skor mikroskopi urine yang
lebih tinggi juga memprediksi AKI
memburuk. Akhirnya, mikroskop urin bisa
informatif dalam kasus AKI yang jarang
terjadi; misalnya, keracunan ethylene
glycol dimana kristal oksalat dapat dilihat,
dalam kasus sindroma lisis tumor dimana
Tabel 4

Interpretasi temuan mikroskop urin

Penemuan Contoh Makna

mikroskop

Sel epitel Normal

Sel tubulus ginjal Cedera tubular akut

Sel darah non- Perdarahan non-glomerulus dari manapun di saluran kemih

dismorfik

18
Penemuan Contoh Makna
mikroskop

Sel darah merah Penyakit glomerular, namun bisa juga dilihat jika sampel urine
dysmorphic tidak segar pada saat mikroskopi

Sel darah merah Diagnostik penyakit glomerulus

Leukosit Sampai 3 per medan berdaya tinggi = normal; > 3 per medan
berdaya tinggi = peradangan pada saluran kemih

Sel putih gips Infeksi ginjal

Hibrid gips Setiap jenis penyakit ginjal

Granular gips Penyakit ginjal yang lebih signifikan

"Pelempar Sel tubulus nekrotik dikumpulkan dengan protein histein tamm

cokelat yang menunjukkan cedera tubular akut
berlumpur"

Kristal Beberapa kristal dapat ditemukan pada individu yang

sehat;Kristal "abnormal" mungkin mengindikasikan gangguan
metabolisme atau obat yang diekskresikan

Bakteri Infeksi saluran kemih; kontaminasi

19
 diferensial AKI pada pasien yang sakit
Elektrolit urin
kritis. Sebaliknya, pemantauan serial

Pengukuran elektrolit urin dan elektrolit urin mungkin lebih bermanfaat

ekskresi fraksional natrium (FENa), urea, karena perubahan sekuensial dalam

atau asam urat belum terbukti secara komposisi urin telah ditunjukkan untuk

konsisten memiliki korelasi yang jelas paralel dengan perkembangan dan tingkat

dengan temuan klinis dan histopatologis. keparahan AKI. Namun, apakah

Pada situasi yang terkait dengan pengukuran serial elektrolit urin juga bisa

hipovolemia transien atau hipoperfusi, membantu diagnosa etiologi AKI tetap

ginjal sehat merespons dengan tidak jelas.

meningkatkan osmolaritas urin dan

mengurangi natrium dan / atau urea atau USG Ginjal
ekskresi asam urat. Namun, respons
fisiologis ini dapat bervariasi dan Ultrasonografi ginjal berguna untuk

dikacaukan oleh CKD dan intervensi mengevaluasi penyakit ginjal struktural

bersama, termasuk terapi diuretik, yang ada dan mendiagnosa penyumbatan

aminoglikosida, dan bypass sistem pengumpulan urin. Secara khusus,

kardiopulmoner. Sedangkan kehadiran adanya diferensiasi kortikomeduller yang

sodium fraksional rendah (<1%), asam berkurang dan penurunan ukuran ginjal

urat (<12%), dan ekskresi urea (<34%) mengindikasikan adanya CKD yang

bersama sedimen urin normal dapat mendasarinya. Pada pasien dengan

mendukung diagnosis AKI fungsional, ultrasonografi distensi abdomen dapat

tidak adanya elektrolit urin khas ini. secara teknis menantang, dalam hal ini

kelainan tidak akan mengecualikannya. studi pencitraan lain akan diperlukan.

Akhirnya, nilai FENa rendah juga telah

USG ginjal Doppler dan ultrasound
diamati pada sepsis eksperimental dengan
yang disempurnakan dengan kontras
peningkatan aliran darah ginjal serta pada
adalah dua teknik yang relatif baru yang
jam pertama sepsis pada manusia.
dapat digunakan di samping tempat tidur

Dengan demikian, interpretasi untuk memperkirakan perfusi ginjal dan

elektrolit urin menantang. Pengukuran mikrosirkulasi kortikal ginjal, masing-

tunggal elektrolit urin memiliki peran masing. Non-invasiveness, repeatability,

terbatas dalam menentukan diagnosis dan aksesibilitas teknik ini tampak

menjanjikan, namun penggunaan klinis

20
secara luas masih dibatasi oleh persyaratan (yaitu vaskulitis, penyakit jaringan ikat)
pelatihan serta ketidakpastian bagaimana (Gambar 4 ). Investigasi ini harus
menafsirkan informasi yang dianggap wajib pada pasien dengan AKI
diperoleh. Akhirnya, meskipun yang terutama berhubungan dengan
pemindaian Doppler dapat mendeteksi sindroma paru-paru, hemoptisis, atau
adanya aliran darah ginjal yang berkurang, hemolisis / trombositopenia.
mereka tidak banyak gunanya untuk
menentukan etiologi spesifik AKI. Biopsi Ginjal

Pengukuran Biopsi ginjal jarang dilakukan pada

pasien yang sakit kritis, terutama karena
Tekanan Intra
risiko komplikasi perdarahan dan
Abdomen kurangnya konsekuensi
terapeutik. Namun, biopsi ginjal mungkin
Dalam kasus dugaan AKI karena
menawarkan informasi yang tidak tersedia
sindrom kompartemen intra-abdomen,
melalui cara lain dan harus
pengukuran serial tekanan intra-abdomen
dipertimbangkan jika dugaan penyakit
harus dipertimbangkan. Mereka yang
ginjal parenkim atau glomerulus dicurigai
memiliki tekanan kenaikan> 20 mmHg
(Gambar 4 ). Menariknya, Chu
harus dicurigai memiliki AKI sebagai
dkk. melaporkan bahwa perubahan
akibat sindrom kompartemen intra-
histologis yang menyebar dari AKI dapat
abdomen.
hadir tanpa adanya perubahan yang cukup
dalam kreatinin serum. Di antara 303
Profil Autoimun pasien dengan lesi ginjal parenkim akut
yang terbukti dengan biopsi, termasuk
Bergantung pada konteks klinis,
glomerulonefritis sianen dan
tanda klinis, dan hasil dipstick urin, pasien
microangiopati trombotik akut, hanya 198
mungkin memerlukan tes imunologis
pasien (65%) yang memenuhi kriteria
spesifik, termasuk antibodi sitoplasma
kreatinin KDIGO atau urin untuk
anti-neutrofil (ANCA), antibodi anti-nuklir
AKI. Dalam sebuah studi terpisah dari
(ANA), antibodi membran dasar anti-
Prancis, sekitar 50% pasien dengan AKI
glomerulus (anti-GBM) , dan melengkapi
yang menjalani biopsi ginjal memiliki
komponen 3 dan 4 untuk menyingkirkan
diagnosis yang berbeda dengan nekrosis
penyakit yang dimediasi oleh kekebalan
tubular akut yang sering menghasilkan
21
perubahan rejimen pengobatan. Laporan
terbaru menunjukkan bahwa biopsi ginjal
transjugular mungkin lebih aman daripada
teknik perkutan atau terbuka.
KDIGO. Definisi masa depan cenderung
menggabungkan biomarker fungsional dan
kerusakan baru untuk mengkarakterisasi
AKI dengan lebih baik. Diagnosis dini dan
upaya diagnosis yang tepat sangat penting

Tes Laboratorium untuk menentukan etiologi yang mendasari

dan untuk mengidentifikasi kasus AKI
Lainnya
yang memerlukan intervensi terapeutik
yang spesifik dan tepat waktu.Investigasi
Bergantung pada konteks klinis, tes
diagnostik yang tepat bergantung pada
berikut dapat ditunjukkan:
konteks klinis dan harus mencakup tes
 Serum kreatin kinase dan dasar rutin serta alat yang lebih spesifik
mioglobin (dalam kasus dugaan dan baru.
rhabdomyolysis)
 Laktat dehidrogenase (LDH)
(dalam kasus dugaan thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP))
 Fragmenosit (dalam kasus
kemungkinan sindrom uraemik
TTP / hemolitik (HUS))
 Peptida natriuretik n-terminal pro-
otak (NT-proBNP) dan troponin
(dalam kasus dugaan sindroma
kardio-renal)
 elektroforesis protein serum / urine
(dalam kasus ginjal myeloma yang
dicurigai)

Kesimpulan
Cedera ginjal akut adalah sindrom klinis
yang didefinisikan oleh peningkatan
kreatinin serum dan / atau penurunan
output urin sesuai klasifikasi

22