RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp. (0561) 721176

Kubu Raya

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSIA ANUGRAH dengan menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA ANUGRAH sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
2. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan, tes darah,
3. Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik)
4. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
5. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSIA ANUGRAH atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan Saya.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSIA
ANUGRAH akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/BPJS
dan lembaga pemerintah
3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
a. __________________
b. __________________
c. __________________

C. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di RSIA
ANUGRAH melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
3. Saya memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

D. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
Jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
2. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
berharga yang saya miliki termasuk termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku
cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka
saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada RS.
3. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada RS jika saya
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
4. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan RS.
5. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk :
 a. akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, anggota
keluarga saya yang menunggu saya,
b. Bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan
demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi
saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitias yang diberikan oleh RS,
c. Bersedia untuk tidak menggunakan kamera pada saat petugas medis sedang
melakukan tindakan medis terhadap pasien.
d. Bersedia untuk tidak merokok dikawasan RSIA Anugrah, sesuai dengan Perda no 10
tahun 2010 tentang kawasan tanpa rokok dengan sanksi tindak pidana ringan berupa
pidana tiga bulan kurungan atau denda Rp 10 juta.

E. PRIVASI
1. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengoksaya (sebutkan
nama (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ………………………..

F. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
 TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada PersetujuanUmum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien< 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal