Anda di halaman 1dari 5

A.

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUB.
DENGAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KEPALA
KELUARGA

I. DATA PHBS

1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak ada yang merokok di dalam rumah

a. Ya

b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)

2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan?


(bagi ibu yang mempunyai anak balita)

a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita)

b. Tidak
3. Bagi ibu hamil, apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada
tenaga kesehatan ? (dokter, bidan, perawat)

a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)

b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)

4. Bagi PUS, apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?

a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom

b. Bukan PUS, PUS belum / ingin anak, sedang hamil /sendiri

c. Tidak

5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?

a. Ya (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 – 6 bulan)

b. Tidak

6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.


a. Ya (Sesuai umur, tidak ada bayi)
b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah)
7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir
a. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita)
b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)
8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka
ragam?
a. Ya
b. Tidak
9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.
a. Ya
b. Tidak
10. Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.
a. Ya (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos,
Asuransi perusahaan, ………………… )
b. Tidak
11. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) telah membiasakan mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air
besar.
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, ………………………… semua)
12. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) membiasakan menggosok gigi
sebelum tidur malam.
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)

13. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik
(pergerakan tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti;
berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-lain + 30 menit/hari)
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ………………………… semua)
14. Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan
baik pemerintah atau swasta?
a. Ya (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS)
b. Tidak (Paranormal, dukun)
15. Keluarga buang air besar di jamban sehat
a. Ya (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK)
b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)
16. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan
saluran pemubuangan air limbah minimal 10 m)
a. Ya (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan)
b. Tidak (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)
17. Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang
memenuhi syarat kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air
tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan lain-lain)
a. Ya
b. Tidak (Liar, darurat, terbuka)
18. Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?
a. Ya
b. Tidak
19. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau
dilingkungan rumah)
a. Ya
b. Tidak
20. Lantai rumah bukan dari tanah
a. Ya (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air)
b. Tidak

Godean, tgl 2011


Pewancara

(Nur Aji)
1. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam
2. Makan Sayur dan Buah setiap hari
3. Memiliki Jaminan Kesehatan
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan san sabun
5. Kebiasaan gosok gigi
6. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
7. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
8. Menggunakan jamban sehat
9. Menggunakan air bersih
10. Pengelolaan sampah
11. Memiliki TOGA
12. Memberantas jentik di rumah
13. Lantai rumah bukan dari tanah

KLASIFIKASI :
- Sehat I jika jawaban Ya antara 1 – 2 Peta PHBS warna Merah
- Sehat II jika jawaban Ya antara 3 – 9 Peta PHBS warna Kuning
- Sehat III jika jawaban Ya antara 10 – 16 Peta PHBS warna Hijau
- Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 – 20 Peta PHBS warna Biru

CARA MENGISI :
Lingkari nomor bila jawaban Ya
1. Data pengkajian PHBS…………………………………………………………..
1.1. Identitas keluarga………………………………….
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Sex :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jumlah anggota keluarga :
Penghasilan keluarga :
b. Daftar anggota keluarga

HUB. JML.
NO NAMA SEX UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELUARGA PENGHASILAN

c. Masalah kesehatan keluarga

-
- ……………………………
- ……………………………
- ……………………………
- ……………………………
d. Klasifikasi keluarga
Keluarga Bp/Ibu termasuk klasifikasi keluarga sehat
e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu