LAMPIRAN II

KEGIATAN KUNJUNGAN
RUMAH (HOME VISIT)
 LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT I
DI UPTD PUSKESMAS KOPELMA DARUSSALAM

I. Data Pasien I

Nama : AM
Umur : 4 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kopelma Darussalam
Status : Belum Menikah
Berat Badan : 17 kg
Tinggi Badan : 100 cm
Tanggal Kunjungan : 19 Februari 2018

II. Anamnesis

Keluhan Utama :Gatal di anus saat malam hari.

Keluhan Tambahan : demam, mencret, berat badan tidak naik.
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dibawa oleh ibu pasien
dengan keluhan gatal di anus sejak 2 hari yang lalu. Gatal di anus terutama
dirasakan saat malam hari dan mengganggu tidur pasien. Pasien juga
mengalami demam dan mencret sejak 1 hari yang lalu. Mencret sebanyak 5
kali dalam sehari berisi air dan ampas. Mual dan muntah tidak dikeluhkan.
Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan pasien tidak naik selama ± 6
bulan ini, padahal nafsu makan pasien bagus.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasienmemilikiriwayatcacingan ± 6 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang
mengeluhkan hal yang sama.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien memiliki kebiasaan bermain di luar
rumah bersama teman – teman tetangga pasien.
III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 92x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 21 x/menit
Temperatur : 37,10C (aksila)
IMT : 17 kg/m2
Status Gizi : Gizi Kurang

b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Ikterus : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kepala
Bentuk : Kesan normocepali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-), reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa lembab, karies gigi (-), Tonsil
T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, tidak ada pembesaran
Axilla : Tidak ada pembesaran KGB

Thorax
Thorax Anterior
 Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-thorakal
Retraksi : Tidak ada

 Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

 Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

 Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thorax Posterior
 Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Jejas : Tidak ada
Retraksi : Tidak ada

 Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

 Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat di ICS V
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
 Perkusi : Batas jantung atas : di ICS III
Batas jantung kanan : di ICS IV Linea Parasternal dextra
Batas jantung kiri : di ICS V 2 jari medial LMCS
 Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
 Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-), organomegali (-)
 Perkusi : Timpani (+), asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+)kesan normal

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : Pasien menolak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

c. Status Pasien Bayi/Anak

Riwayat kehamilan : Pasien anak ke-7 dari 7 bersaudara. Selama hamil,
ibu pasien ANC teratur di bidan dan di Sp.OG. Saat USG di trisemester
ketiga, dokter Sp.OG mengatakan bahwa plasenta pasien merupakan
plasenta letak rendah.
Riwayat Persalinan : Pasien lahir secara SC di RSIA dengan indikasi
plasenta letak rendah. Pasien lahir dengan berat badan lahir 2.400 gram.
Lair cukup bulan sesuai masa kehamilan. Pasien lahir segera menangis
dengan badan kemerahan dan ekstrimitas kebiruan. Pasien sempat dirawat
di NICU selama satu minggu karena berat badan lahir rendah dan badan
kuning.
Riwayat Imunisasi : Pasien imunisasi lengkap di puskesmas. Scar BCG
di lengan kanan atas.
IV. Diagnosis Holistik (Assesment)
1. Aspek Personal : Pasein datang dibawa oleh ibunya untuk
mendapatkan pengobatan atas keluhan pasien. Ibu pasien juga
mengkhawatirkan pasien yang sebelumnya pernah mengalami cacingan.
Ibu pasien juga mengkhawatirkan berat badan pasien yang tidak
bertambah semenjak pasien cacingan sebelumnya walaupun nafsu
makan pasien bagus.
2. Aspek Klinik : dd/ 1. Enterobiasis
2. Ascariasis
3. Necatoriasis
3. Aspek Resiko Internal :Pasien memiliki kebiasaan bermain di luar
rumah bersama teman-teman tetangga pasien. Pasien biasa bermain di tanah
dan/atau pasir depan rumah bersama teman-teman pasien. Pasien juga
terkadang suka bermain di luar rumah tanpa menggunakan alas kaki.
4. Aspek Resiko Eksternal : keluarga pasien merupakan keluarga yang
berada. Keadaan keluarga dan rumah pasien bersih namun sedikit
berantakan. Rumah pasien memiliki 4 kamar tidur, 3 kamar mandi, 1
ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 ruang makan, 1 dapur, dan 1 garasi. Ibu
pasien membebaskan pasien bermain di luar dengan selalu menjaga
kebersihan dan kesehatan pasien. Akses pasien ke pelayanan kesehatan
tidak terdapat masalah. Ibu pasien tidak mengetahui apakah teman di
lingkungan pasien ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
5. Derajat Fungsional : Derajat fungsional pasien adalah derajat 1,
dimana pasien tidak ada kesulitan sama sekali.
 6. Genogram

Abidah M. Daud Jasmani A Jalil Juairiah

Mirdana Mola Mahdiati Edi Bukhari Zalawiyah Zaini Bahiyah Rawati Muslim Burhan

Ahmad Lismei Balqis Maghfirah Nazila Annisa Layinatul Asyraful

Keterangan:

Simbol Genogram

: Laki-laki : Hipertensi dan DM

: Perempuan / : Hipertensi
Ç
: Laki-laki meninggal
√
≈ : Perempuan Meninggal : Tinggal Serumah
: Menikah
V. Rencana Penatalaksanaan Pasien
1. Health Promotion : Penyakit ini disebabkan oleh telur cacing yang
tertelan ke dalam saluran pencernaan pasien. Pasien dan keluarga pasien
menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Mengurangi bermain kotor.
Mencuci tangan sebelum makan. Mencuci bahan makanan dengan
benar dan bersih sebelum memasak atau memakannya.
2. Spesific Protection : Pasien harus menjaga kebersihan diri, mengurangi
bermain tanah dan tidak berjalan tanpa menggunakan alas kaki.
Mencuci tangan sebelum makan sangat membantu dalam pencegahan
berulang penyakit.
3. Promt Treatment :
- Albendazole syr 200 mg (1x2 botol)
- Zinc syr 1 x cth II
- Oralit sach (setiap mencret)
- Paracetamol syr 3 x cth II (k/p)
4. Disability Limitation: Pasien tidak dianjurkan menggaruk bagian anus
saat gatal. Menjaga pola makan dengan memakan makanan yang
bergizi. Minum obat dengan tuntas.
5. Rehabilitation : Tidak bermain di luar rumah untuk sementara
waktu.

VI. Follow Up
Tanggal Kunjungan : Rabu, 21 Februari 2018
Kunjungan yang ke : II

S/Gatal di anus sudah berkurang. Mencret Edukasi:

tidak ada. Demam tidak ada. Nafsu makan  Menjaga kebersihan diri
bagus.  Mencuci tangan sebelum makan
O/ KU: Baik  Mencuci bahan makanan dengan
Kesadaran: Compos Mentis benar dan bersih
Vital Sign :  Mengurangi bermain tanah dan
TD : tidak dilakukan pemeriksaan keluar rumah tanpa alas kaki
RR: 22 x/menit  Mengkonsumsi makanan yang
HR : 96 x/menit bergizi
t : afebris

Pemeriksaan Fisik Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Perkusi : Tympani (+)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)

VII. Faktor pendukung dan Penghambat Pengobatan

1. Faktor Pendukung
Orang tua dan keluarga pasien memiliki pendidikan yang tinggi
sehingga mudah dalam komunikasi dan edukasi untuk pentalaksanaan
pasien. Keluarga bersedia untuk menjaga kebersihan, pola makan dan
kesehatan pasien.
2. Faktor Penghambat
Pasien masih senang bermain di luar rumah walau sudah dilarang
oleh keluarga pasien.

I. Data Pasien II
Nama : LM
Umur/ Tanggal Lahir : 7 tahun
Alamat : Kopelma Darussalam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SD/MIN
Status : Belum menikah
Tanggal Kunjungan : 19 Februari 2018
Berat Badan : 27 kg
Tinggi Badan : 120 cm
 II. Anamnesis

Keluhan Utama
Tidak ada.
Keluhan Tambahan
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada keluhan yang sedang dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien seminggu yang lalu mengalami batuk dan pilek. Riwayat alergi
debu, cuaca, ataupun makanan disangkal ibu pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek pasien menderita DM, dan kakek pasien menderita Hipertensi dan
DM. Tidak ada riwayat penyakit alergi makanan maupun asma pada keluarga.
Riwayat keganasan dalam keluarga juga tidak ada.
Riwayat Pemakaian Obat
Paracetamol sirup (1 minggu lalu).
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien sehari-hari hanya bermain di lingkungan sekitar rumah dan sekolah.
Sering jajan makanan di warung dekat rumah.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Frekuensi Jantung : 96 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Temperatur : 36,5 0C (aksila)
Berat badan : 27 kg
Tinggi Badan : 120 cm
IMT : 16,67 kg/m2
b. Status Generalisata
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Kesan : Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-/-), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat (+/+), pupil
Isokor, ukuran pupil (3mm/3mm),sklera ikterik (-/-), konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Gerakan dinding dada simetris,
Sonor (+/+),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Reguler, BJ1 > BJ2, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen : Peristaltik usus (N), Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksa
Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan aktif Aktif aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot 5555 5555 5555 5555

Kesan: Status Kesehatan pasien baik. Tidak ditemukan kelainan apapun pada
pasien ini.

III. Data Pasien III

Nama : ANS
Umur/ Tanggal Lahir : 10 tahun
Alamat : Kopelma Darussalam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SD/MIN
Status : Belum menikah
Tanggal Kunjungan : 19 Februari 2018
Berat Badan : 32 kg
Tinggi Badan : 137 cm

IV. Anamnesis

Keluhan Utama
Tidak ada.
Keluhan Tambahan
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada keluhan yang sedang dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek pasien menderita DM, dan kakek pasien menderita Hipertensi dan
DM. Tidak ada riwayat penyakit alergi makanan maupun asma pada keluarga.
Riwayat keganasan dalam keluarga juga tidak ada.
Riwayat Pemakaian Obat
Tidak Ada.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien sehari-hari hanya bermain di lingkungan sekitar rumah dan sekolah.
Sering jajan makanan di warung dekat rumah.

III. Pemeriksaan Fisik

c. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Frekuensi Jantung : 88 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 19 x/menit
Temperatur : 36,7 0C (aksila)
Berat badan : 32 kg
Tinggi Badan : 137 cm
IMT : 17,02 kg/m2
d. Status Generalisata
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Kesan : Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-/-), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat (+/+), pupil
Isokor, ukuran pupil (3mm/3mm),sklera ikterik (-/-), konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Gerakan dinding dada simetris,
Sonor (+/+),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Reguler, BJ1 > BJ2, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen : Peristaltik usus (N), Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksa
Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan aktif Aktif aktif Aktif
 Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot 5555 5555 5555 5555

Kesan: Status Kesehatan pasien baik. Tidak ditemukan kelainan apapun pada
pasien ini.

V. Data Pasien IV
Nama : M
Umur/ Tanggal Lahir : 54 tahun
Alamat : Kopelma Darussalam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : S2
Status : Menikah
Tanggal Kunjungan : 19 Februari 2018
Berat Badan : 72 kg
Tinggi Badan : 157 cm

VI. Anamnesis

Keluhan Utama
Tidak ada.
Keluhan Tambahan
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada keluhan yang sedang dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Bapak pasien menderita Hipertensi dan DM, adik pasien menderita DM.
Tidak ada riwayat penyakit alergi makanan maupun asma pada keluarga. Riwayat
keganasan dalam keluarga juga tidak ada.
Riwayat Pemakaian Obat
Tidak Ada.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang guru. Aktif dalam kegiatan
kampung.

III. Pemeriksaan Fisik

e. Keadaan umum, tanda vital, dan status gizi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Frekuensi Jantung : 80 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,7 0C (aksila)
Berat badan : 72 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMT : 29,26 kg/m2
f. Status Generalisata
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Kesan : Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-/-), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat (+/+), pupil
Isokor, ukuran pupil (3mm/3mm),sklera ikterik (-/-), konjungtiva
 palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Gerakan dinding dada simetris,
Sonor (+/+),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Reguler, BJ1 > BJ2, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen : Peristaltik usus (N), Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksa
Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan aktif Aktif aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot 5555 5555 5555 5555

Kesan: Status Kesehatan pasien baik. Tidak ditemukan kelainan apapun pada
pasien ini.
NOTE :
Keluarga lain tidak ada di rumah saat dilakukan pemeriksaan.
Bapak sedang bertugas di luar kota. Anak pertama dan suaminya sedang bekerja.
Anak ke-2 berkuliah di luar kota. Anak ke-3 dan ke-4 bersekolah di pesantren.

Banda Aceh, 24 Februari 2018

Disetujui oleh
Kepala UPTD Puskesmas DokterPembimbing,
Kopelma Darussalam,

dr. Amalia dr. Oryza Savitri

NIP. 19800428 201001 2 014 NIP. 19840529 201412 2 001

Lampiran

DESKRIPSI RUMAH PASIEN HOME VISIT