Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : PTW
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Br. Pamangkalan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2013

II. Keluhan Utama


Badan kesemutan

III. Autoanamnesia
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar mengeluhkan badan terasa sering kesemutan sejak 2 bulan
belakangan. Awalnya rasa kesemutan dirasakan di telapak kaki, namun makin lama
rasa kesemutan benyebar ke bagian tubuh lainya hingga ke jari dan tangan. Keluhan
dirasakan setiap saat tidak menentu. Terkadang keluhan muncul saat pasien sedang
beristirahat, terkadang keluhan juga muncul saat pasien sedang beraktifitas. Walaupun
kesemutan, pasien masih bisa merasakan bila disentuh ataupun memegang sesuatu,
hanya terasa tebal. Tidak ada hal yang dapat memperingan keluhan kesemutan pasien
tersebut.
Selain kesemutan pasien juga mengeluhkan sering kencing sejak 4 bulan
belakangan. Keluhan sering kencing dirasakan pasien terutama saat tidur dimalam
hari. Setiap malam pasien bisa terbangun lebih dari 2-3 kali untuk kencing. Keluhan
kecing tidak disertai nyeri saat kencing dan tidak disertai dengan perubahan warna
urin. Tidak ada hal yang dapat mengurangi keluhan sering kencing pasien. Selain sering
kencing pasien juga mengeluhkan merasa sering haus sejak 4 bulan terakhir. Sering
haus dirasakan setiap saat sekalipun pasien sudah berkali kali minum air hingga lebih
dari 8 gelas/ harinya. Nafsu makan pasien meningkat sejak sekitar kurang lebih

1
setahun yang lalu. Pasien dikatakan sering merasa lapar hingga harus memakan nasi
lebih dari 3 x / harinya dengan porsi yang cukup banyak. Namun demikian pasien
mengeluhkan berat badan yang menurun sejak setahun terakhir, walaupun nafsu makan
pasien meningkat.
Keluhan penyerta lain seperti penurunan daya penglihatan, mual, dan muntah
disangkal oleh pasien. BAB pasien juga tidak ada kelainan.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah melakukan atau menjalani pengobatan medis tertentu untuk
mengatasi keluhan ini. Pasien hanya mencoba untuk melakukan pengobatan tradisional
seperti meminum berbagai ramuan tanaman obat tradisional seperti “daun loloh”.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Pasien tidak mengetahui dirinya mengidap penyakit DM sebelumnya. Pasien juga tidak
memiliki riwayat trauma, maupun infeksi lainnya. Riwayat penyakit lain seperti asma,
hipertensi, penyakit jantung, operasi dan alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien. Pasien
mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi, yaitu ayah pasien,
dan saat ini sudah meninggal. Riwayat penyakit sistemik lainnya seperti penyakit
jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien saat ini sudah tidak bekerja karena kondisi pasien membuat pasien terbatas
dalam melakukan aktifitas yang berat. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai buruh
bangunan. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

IV. Pemeriksaan Fisik


Tanda Tanda Vital:
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4V5M6
2
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 37 ºC
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 67 kg
BMI : 24,6 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Reflek Pupil +/+ isokor
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : sekret –
Tenggorokan : Tonsil T0/T0, faring hiperemi (-)
Leher : JVP +2 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris
Cor : Inspeksi :Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus kordis pada ICS V 1cm dari MCL kiri, irama
teratur, thrill (-), kuat angkat, luas normal.
Perkusi : Batas atas jantung ICS II
Batas bawah jantung setinggi ICS V
Batas kanan jantung 1cm PSL kanan
Batas kiri jantung 1cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetri
Palpasi : Pergerakan simetri, taktil vokal fremitus simetri
Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS VI,
sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :

3
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-).
Perkusi : ascites (-)
Inguinal dan genetalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Hangat , edema

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Gula Darah (20-agustus 2013)
Kadar GDP : 302 mg/dL

VI. Diagnosis Kerja


DM tipe II

VII. Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
 Edukasi Edukasi meliputi pemahaman tentang perjalanan penyakit DM; makna
dan perlunya pengendalian serta pemantauan DM; penyulit DM beserta
risikonya; intervensi farmakologis dan non-farmakologis yang tersedia meliputi
indikasi, kontraindikasi, dan efek samping pengobatan.
 Terapi Gizi Medis (TGM)
Mengatur jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan dengan komposisi yang
seimbang dengan karbohidrat (45-65%), lemak (20-25%), protein (15-20%), diet
cukup serat, serta pembatasan garam.
 Olahraga
Menyarankan pasien untuk melakukan olahraga teratur 3-4 kali seminggu.
Olahraga yang dilakukan bersifat aerobik dilakukan selama total 30-40 menit
per hari didahului dengan pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan
antara 5-10 menit. Contohnya seperti jalan atau lari pagi, bersepeda, dan
berenang.

Farmakologis:
 Metformin tab 3 x 500 mg (bersamaan dengan asupan makan pertama)
4
 Glibenclamid ½ - 0 – 0 (pagi hari)
 Vit B Kompleks 1 x 1 tab

5
Borang Laporan Kasus Diabetes Mellitus tipe II
Topik: Diabetes Mellitus tipe II
Tanggal (kasus): 21 Agustus 2013 Presenter : dr. Ketut Gede Budhi Riyanta
Tanggal presentasi : 9 September 2013 Pendamping : dr. IGAA Putri Juliani
Tempat presentasi : Puskesmas II Denpasar Utara
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 56 thn, dengan keluhan badan sering kesemutan sejak 2 bulan yang lalu, dengan diagnosa DM tipe 2
Tujuan: Karena DM tipe 2 disebabkan terjadinya resistensi insulin pada tubuh maka diperlukan intervensi non medikamentosa dan
medikamentosa, tujuan pengobatan ditujukan untuk mencapai target gula darah ideal, mencegah komplikasi, memperingati gejala penyerta
dan memberikan KIE kepada pasien.
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: PTW No. Registasi: -
Nama klinik: Puskesmas II Denpasar Utara Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/gambaran Klinis:
DM tipe 2, keadaan umum baik, keluhan badan sering kesemutan selama 2 bulan yang lalu, disertai banyak kencing, minum, makan dan

6
berat badan turun.
2. Riwayat pengobatan:
-
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
4. Riwayat keluarga:
Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat sosial:
Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh bangunan. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
6. Lain-lain :
Daftar pustaka:
American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27(1):S5-S10.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2004. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on
Diabetes in the United States. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention.
Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI). 2000. Obat Ipoglikemik Oral dan Insulin. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan
Makanan Departeman Kesehatan Republik Indonesia.
Lin Y dan Z. Sun. Current Views on Type 2 Diabetes. Journal of Endocrinology 2010; 204:1–11.
Mayfield J. 1998. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: New Criteria. Indiana: Bowen Research Center Indiana University.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni). 2002. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta: Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia.

7
Powers A. C. 2008. Diabetes Mellitus. Dalam: Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L. Longo D. L., Jameson J. L., et. al.
Harrison’s Principle of Internal Medicine Edisi XVII. New York: McGraw-Hill Companies. Hlm. 2275-2304.
Purnamasari D. 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: InternaPublising. Hlm.1880-1883.
Suyono S. 2004. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu: Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penderita Diabetes. Jakarta: Pusat
Diabetes dan Lipid RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-FKUI.
Suyono S. 2009. Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: InternaPublising. Hlm.1877-1879.
Hasil pembelajaran :
1. Mengenali tanda dan gejala DM tipe 2.
2. Mendiagnosis penyakit DM tipe 2 berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
3. Memberikan terapi pada pasien dengan DM tipe 2.
4. KIE kepada pasien tentang penyakitnya dan penatalaksanaan yang dapat dilakukan.

8
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio
 Subjektif
Pasien mengeluhkan badan terasa sering kesemutan terutama di bagian tanngan dan
kaki yang muncul sejak 2 bulan belakangan dimana keluhan muncul saat pasien
sedang beristirahat dan beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan sering kencing, merasa
sering haus, sering merasa lapar, namun berat badan yang menurun sejak setahun
terakhir.
 Objektif
Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) mendukung diagnosis
dm DM tipe 2. Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis (Kesemutan,
Poliuria, Polifagia, dan polidipsi beserta penurunan berat badan tanpa alasan yang
jelas). Hasil pemeriksaan gula darah puasa menunjukan peningkatan yaitu 302 mg/dL
 Assessment
Diagnosa ditegakkan melalui gejala klinis yang dijumpai dan pemeriksaan fisik
diagnostik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Pada kasus ini, dari
anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
diagnosa DM tipe 2 sudah dapat ditegakkan.
 Plan
o Diagnosis
Gold standard untuk menegakkan diagnosa DM tipe 2 adalah adanya keluhan
khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang mungkin
disampaikan penderita antara lain badan terasa lemah, sering kesemutan,
gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada
wanita. Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga dapat digunakan
sebagai patokan diagnosis DM. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 4
berikut:
Tabel 1. Kriteria Penegakan Diagnosis (ADA, 2004)
Glukosa Plasma Glukosa Plasma
Kriteria
Puasa 2 jam setelah makan
9
Normal <100 mg/dL <140 mg/dL
Pra-diabetes 100 – 125 mg/dL -
IFG atau IGT - 140 – 199 mg/dL
Diabetes >126 mg/dL >200 mg/dL
Untuk kelompok tanpa keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk
menegakkan diagnosis DM. Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut
dengan mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang
abnormal tinggi (>200 mg/dL) pada hari lain, kadar glukosa darah puasa yang
abnormal tinggi (>126 mg/dL), atau dari hasil uji toleransi glukosa oral
didapatkan kadar glukosa darah paska pembebanan >200 mg/dL (Purnamasari,
2009). Jadi, untuk kasus ini diagnosa sudah bisa ditegakkan melalui anamnesa
dan temuan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.
o Terapi
Secara umum penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk
menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan
untuk mencapai 2 target utama, yaitu: menjaga agar kadar glukosa plasma
berada dalam kisaran normal dan mencegah atau meminimalkan kemungkinan
terjadinya komplikasi diabetes. Pada dasarnya ada dua pendekatan yang
diterapkan untuk pengobatan pasien ini dimana dilakukan pendekatan tanpa
obat yaitu: edukasi, terapi gizi medis (tgm) dan olahraga. Sedangkan
intervensi farmakologis ditambahkan bila sasaran glukosa darah belum
tercapai dengan tgm dan latihan jasmani maka perlu dilakukan langkah
berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat, baik dalam bentuk terapi obat
hipoglikemik oral kombinasi.
o Pendidikan
Dilakukan KIE kepada pasien dan keluarganya bila ada untuk membantu agar
kepatuhan meminum obat dan perubahan gaya hidup sehat dapat dilakukan.
o Konsultasi
Konsultasi untuk saat ini masih belum diperlukan.
o Kontrol

10
Pasien diminta untuk kontrol bila obat habis, memantau ulang kadar gula
darah setiap 2 minggu sebagai tahap awal, memantau kadar HbA1C, dan
gejala maupun komplikasi yang dirasakan mengganggu. Namun apabila gejala
memberat, dapat langsung dibawa ke pelayanan kesehatan.

11