Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RSUD TARAKAN JAKARTA

Nama : Mawar Makmaker Tanda Tangan


NIM :112016135

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Marshell Tandean, DPCP

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.P Jenis kelamin : Perempuan


Tanggal lahir : 23 November 1976 (40thn) Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat :Jl.Manunggal II/26 RT Tanggal masuk RS : 28 Februari 2017
15/02,Petukangan selatan, Pukul 16.20 WIB
Pesanggrahan,Jakarta No. Rekam Medis : 01311984
Selatan, DKI Jakarta

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 27 Februari 2017 Jam : 16.20 WIB

Keluhan utama: Buang air kecil berwarna merah sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Wanita usia 40 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan buang air kecil
berwarna merah sejak 3 hari SMRS. Urin berwarna merah tersebut muncul saat awal dan akhir
berkemih. Keluhan buang air kecil berwarna merah ini tidak disertai dengan rasa nyeri saat

Status Ilmu Penyakit Dalam 1


berkemih, rasa tidak puas saat berkemih, demam, ataupun sakit pada punggung bagian bawah.
Riwayat trauma, riwayat mengkonsumsi atau sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ,
olahraga yang berlebihan dan penurunan berat badan disangkal. Keluhan disertai dengan bagian
kaki, tangan, pinggang, punggung dan bahu terdapat banyak bintik-bintik merah (petekie), tidak
disertai dengan gatal. Pada tangan dan kaki pasien terdapat banyak lebam-lebam berwarna
kebiruan (hematom).Pasien mengaku memang sering mengalami lebam-lebam, lebam-lebam
tersbut biasanya langsung muncul saat ada bagian tubuh yang terantuk ataupun kadang
munculnya lebam tidak disadari, namun lebam tersebut akan hilang dengan sendirinya. Setelah
sekitar 4 jam di rawat di IGD pada bibir pasien timbul ekimosis. Keluhan pusing dan kelelahan
dan pusing cukup sering dialami pasien, namun akan membaik dengan istirahat, hal tersebut
biasanya muncul saat pasien sedang banyak aktifitas. Masalah saluran pencernaan sebelumnya
seperti muntah, diare, Kelemahan otot, nyeri otot, kram otot, kejang otot, detak jantung yang
abnormal, jantung yang berdebar-debar disangkal. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, ginjal ataupun penyakit yang lain. Dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, jantung, ginjal
maupun gejala-gejala seperti yang dialami pasien .
Riwayat haid adalah sebagai berikut lama menstruasi antara 13-15 hari dan dalam 1 hari
pasien bisa berganti pembalut antara 5-6 pembalut, selama ini siklus haid teratur. Pada bulan
Desember 2016 pasien menderita demam berdarah dengue. Pasien belum pernah mengalami hal
ini sebelumnya dan pada keluarganya juga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa.
Pasien merupakan rujukan dari RSU Pesanggrahan, sudah didiagnosis curiga ITP dan
sudah ditatalaksana dengan IVFD Na Cl 0.9%, Asam Traneksamat 3 x 500 mg per oral serta
sudah dilakukan pemeriksaan darah parifer lengkap, elektrolit, urinalisis, fungsi ginjal, EKG,
USG, Foto Thorax. Hasil pemeriksaan Darah parifer lengkap menunjukkan hemoglobin (9.0),
hematokrit (24%), trombosit (10.000) kurang dari batas normal yang seharusnya. Pada
pemeriksaan urinalisis ditemukan urin berwarna merah, keruh, leukosit 30-35/LPB, eritrosit
>100/LPB, epitel +1, bakteri +2. Ureum (24 mg/dL) dan kreatinin (0.8 mg/dL) dalam batas
normal.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

Status Ilmu Penyakit Dalam 2


( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Ayah 67 Laki-laki Hipertensi sejak 5 -
tahun yang lalu
Ibu 60 Perempuan Gout -
Adik 1 38 Laki-Laki Sehat -
Adik 2 32 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Status Ilmu Penyakit Dalam 3


Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( ) Petekie
( ) Hematom di kaki
dan tangan
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
(  ) Bibir terdapat ekimosis ( - ) Lidah
4 jam setelah masuk RS ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Gusi ( - ) Stomatisis
( - ) Selaput
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Status Ilmu Penyakit Dalam 4


Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
(  ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Haid
( ) Haid terakhir tanggal (  ) Jumlah (5-6 (  ) Menarche umur 13
12 Februari 2017 pembalut/hari) dan tahun
(  ) Teratur lamanya(13-15 hari) ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Nyeri
( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak (-) Deformitas
( - ) Nyeri () Petekie dan hematom
kedua kaki

Status Ilmu Penyakit Dalam 5


BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 57 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( - ) Bidan (  ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)


( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : Cukup
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : 3 hari ini mengalami penurunan nafsu makan
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (  ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain :-

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 27 Februari Jam :16.20
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 53 kg
IMT : 21.2
Status gizi : Normal
Keadaan umum : Baik

Status Ilmu Penyakit Dalam 6


Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 140/87 mmHg
Nadi : 92x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,40C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit,thorakoabdominal, reguler
Sianosis : (-)
Udema umum : (-)
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : petekie di kaki, tangan, punggung, pinggang, bahu dan ekimosis di bibir
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : sama dengan pemeriksa Lembab/kering : Lembab
Keringat :- Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening


Submandibula : Tidak ada pembesaran
Leher : Tidak ada pembesaran
Supraklavikula : Tidak ada pembesaran
Ketiak : Tidak ada pembesaran
Lipat paha : Tidak ada pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak normal Simetri muka : Simetris
Rambut :- Pembuluh darah temporal : pulsasi teraba
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih

Status Ilmu Penyakit Dalam 7


Konjungtiva : Anemis (-/-) Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Ikterik (--) Gerakan mata :Aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata :-
Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Normal, lapang Penyumbatan : (-)
Serumen : (-) Perdarahan : (-)
Cairan : (-)
Mulut
Bibir : ekimosis Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak atrofi, tidak
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cmH20
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trakea : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Paru-paru
Depan Belakang
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kanan - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Palpasi
- Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Vesikuler - Vesikuler

Status Ilmu Penyakit Dalam 8


Kiri - Vesikuler - Vesikuler

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS VI, linea midklavikula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, linea midklavikula kiri
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm meial linea midklavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Auskultasi BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi: Datar, tidak ada benjolan dan lesi kulit, dilatasi vena (-), petekie di punggung
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),
defans muskular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin : Tidak dilakukan, tidak ada indikasi

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri

Status Ilmu Penyakit Dalam 9


Otot Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Ptekie dan hematom(+) Ptekie dan hematom (+)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normotonus Normotonus
Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedema : Tidak ada Tidak ada
Petekie : + +

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur : Tidak dilakukan

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi (Rutin)
Hemoglobin 10.0 g/dL 11-16.5
Hematokrit 31.4 % 35-45
Eritrosit 3.54 Juta/µL 4-5

Status Ilmu Penyakit Dalam 10


Leukosit 4,820 /mm3 4000-10000
Trombosit 3,892 /mm3 15000-45000
Kimia Klinik
(Elektrolit)
Natrium (Na) 144 mEq/L 135-150
Kalium (K) 3.3 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 108 mEq/L 94-111
Glukosa darah 86 mg/dL <140
sewaktu
Liver
SGOT 22 U/L <32
SGPT 13 U/L <33
Ginjal
Ureum 17 Mg/dL 15-50
Kreatinin 0.72 0.6-1.3

C. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan usia 40 tahun dibawa ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan urin berwarna
merah sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan petekie pada kaki, tangan, punggung,
pinggang dan bahu: hematom pada kaki , tangan; ekimosis pada bibir setelah 4 jam di rawat di
IGD. Pemeriksaan fisik menunjukkan hasil keadaan umum pasien tampak baik, kesadaran
kompos mentis, TTVdidapati hipertensi, pemeriksaan ektremitas atas dan bawah di dapati
petekie, hematom, petekei juga ditemukan di punggung, pinggang , bahu, sedangkan setelah 4
jam dirawat di IGD terdapat ekimosis pada bibir. Pemeriksaan darah perifer lengkap di dapati
terjadi trombositopeni, hipokalemia.
D. DAFTAR MASALAH

1.Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP)

2.Hipertensi derajat 1

3.Hipokalemia

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Idiopatik Trombositopeni Purpura ( ITP )

ITP (Idiopatik Trombositopeni Purpura) dimasukkan sebagai daftar masalah berdasarkan


adanya keluhan urin berwarna merah, petekie, hematom, dan ekimosis pada bagian tubuh
pasien. Selain itu lama dan jumlah menstrusi dari pasien yang lebih lama dan lebih banyak dari
kebanyakan wanita normal. Pada pemeriksaan darah lengkap parifer didapati penurunan

Status Ilmu Penyakit Dalam 11


trombosit yang sangat drastis yaitu 3,892. ITP ditetapkan sebagai daftar masalah setelah
menyingkirkan kemungkinan dari penyakit saluran kemih dan kemungkinan keganasan. Jika
berdsarkan keluhan,pemeriksaan fisik dan melihat nilai trombosit selain ITP tidak menutup
kemungkinan pasien juga bisa mengalami anemia aplastik, leukemia akut, Dissaminated
intravaskular coagulation (DIC), Trombopatic trombocytopenic purpura-hemolytic uremic
syndrome (TTP-HUS), Mielodisplastic syndrome, gangguan distribusi trombosit
(hipersplenisme)dan ITP sekunder untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti
masa perdarahan, apusan darah tepi, pemeriksaan sumsum tulang (BMP)

Rencana Diagnostik:
- Pemeriksaan lama masa perdarahan yang dapat membantu membedakan ITP akut dan kronik
- Pemeriksaan morfologi darah tepi menunjukkan eritrosit dan leukosit normal dan diperlukan
untuk menyingkirkan pseudotrombositopeni dan kelainan hematologi yang lain, bila pasien
menderita ITP maka akan dijumpai banyak megakariosit
- BMP (Bone Marrow Puncture) untuk menyingkirkan penyakit hematologi lain seperti
Mielodisplastic syndrome atau leukemia.

Rencana pengobatan :

Medikamentosa :

- Imunoglobulin intravena (IgIV) dosis 1g/KgBB/hari selam 2-3 hari berturut-turut digunakan
bila terjadi perdarahan internal, saat AT < 5000/µL
- Transfusi platelet jika terjadi perdarahan
- Splenektomi

Rencana edukasi:

- menghindari aktivitas fisik yang berlebihan untuk mencegah trauma, terutama trauma kepala

- menghindari penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit seperti aspirin,


ibuprofen dan obat pengencer darah.

2.Hipertensi derajat 1
Dimasukkan ke dalam daftar masalah berdasarkan pemeriksaan fisik dimana tekanan sistolik
140 dan tekanan diastolik 87.

Rencana Diagnostik
-Pemeriksaan tekanan darah secara berkala
-Tes darah rutin
-Glukosa darah (sebaikknya puasa)
-Kolesterol total serum

Status Ilmu Penyakit Dalam 12


-Kolesterol LDL dan HDL serum
-Urinalisis (carik celup)
Rencana Pengobatan
-Perubahan gaya hidup
-Amlodipin 5 mg/hari 1kali sehari

Rencana Edukasi
-Memelihara berat badan normal (IMT 18.5-24.9)
-Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-buahan, produk makanan yang rendah lemak
-Menurunkan intake garam dianjurkan 6 gram garam /hari
-Melakukan olahraga secara teratur paling tidak 30 menit/hari

3.Hipokalemia
Dimasukkan dalam daftar masalah berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu 3.3
mEq/L.

Rencana Diagnostik
-Pemeriksaan elektrolit
-Pemeriksaan kadar kalium dalam urin sewaktu
-Penilaian status asam basa

Rencana Pengobatan
-Berdasarkan hasil laboratorium maka indikasi koreksi kalium pada pasien merupakan indikasi
sedang (hipokalemia ringan) sehingga pemberian kalium tidak perlu segera.
-Kalium per oral 40-60 mEq

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Perempuan usia 40 tahun berdasarkan keluhannya yaitu urin berwarna merah, petekie ,
ekimosis dan hematom pada beberapa bagian tubuhnya, serta pada pemeriksaan darah tepi
didapati trombositopeni menderita Idiopatik Trombositopeni Purpura. Selain itu pasien juga
menderita hipertensi, hipokalemia.

PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad bonam
2. Ad functionam : Dubia ad bonam
3. Ad sanationam : Dubia ad bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 13