Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN Tn/Ny……

DENGAN GANGGUAN SISTEM…….:DIAGNOSA


DI RUANG…… RUMAH SAKIT……

I. BIODATA
a. Nama Pasien :
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
No Rek :
Ruang perawatan :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
Diagnosa :
Alamat :

b. Nama Penanggung Jawab


Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. Riwayat Kesehatan Klien


a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang


P = Paliatif / Provokatif
Q = Qulaitatif / Qunatitatif
R = Regio
S = Scale / Severity
T = Timing

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga


III. Psikososial

a. Pengkajian Psikologis
- Status Emosional
- Konsep Diri
- Cara Berkomunikasi
- Pola Interaksi
b. Pengkajian Sosial
- Hubungan Sosial
- Faktor Kultur Sosial
- Pola Hidup
- Keluarga
c. Data spiritual

IV. Pola aktifitas

No Jenis Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit


1. Pola Nutrisi
- Makan
Frekwensi makan
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
- Minum
Jenis
Frekwensi
Jumlah /hari
Keluhan
2. Pola Eliminasi
- BAB
Frekwensi
Warna
Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
- BAK
Frekwensi
Warna
Bau
Keluhan
3. Pola istirahat dan Tidur
- Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
- Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
- Kebiasaan menggunakan obat
tidur
4. Personal hygene
- Mandi
Frekwensi
- Oral hygine
Frekwensi
Waktu
- Cuci rambut
Frekwensi
- Menggunting kuku

5 Pola aktivitas

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi


kesehatan
- Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
- Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
- Ketergantungan obat
(Alasannya)
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Penampilan :
Kesadaran :
GCS :

b. Tanda – Tanda Vital


- Tekanan Darah :………mmHg
- Nadi ………..X/mnt
- Respirasi :………..X/mnt
- Suhu :……….oC
- BB/TB :…………Cm/Kg

c. Sistem pernafasan

d. Sistem Cardiovaskuler

e. Sistem Gastrointestinal

f. Sistem Genitourinaria

g. Sistem Muskuloskletal

h. Sistem Integumen

i. Sistem pancaindra

j. Sistem persarapan

VI. Data Penunjang

a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Pemeriksaan kesehatan lainya


VII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS :………………………
DO:………………………
VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama KLien :………………………Nama Mahasiswa :………………….


Ruang :………………………NPM :………………….
No.M.R. :………………………

N HARI DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


O / TGL KEP

(SMART )
TUPAN
TUPEN
CATATAN PERKEMBANGAN

(catatan perkembangan di buat setiap hari)

Nama Klien :………………….

Diagnosa Medis :…………………

Ruang Rawat :…………………

Tgl Diagnosa Keperawatan SOAP Tanda tangan