LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Ni Luh Putu Wardani
16710212

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Ni Luh Putu Wardani
NIM : 16710212

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NF
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Manggar 29, Gebang
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2017
No. RM : 162392

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
• Nama Ayah : Tn. PR
• Umur : 60 Tahun
• Alamat : Manggar 29, Gebang
• Suku : Madura
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. LK

Umur : 47 Tahun
Alamat : Manggar 29, Gebang
Suku : Madura
 Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk rumah
sakit di RSUD Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Badan semakin kurus
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan badan semakin kurus sejak ± 5 bulan yll, pasien
mengeluh sering kencing sejak 1 bulan yang lalu. Dalam sehari frekuensi BAK
pasien bisa >20kali, nyeri perut (-) diare (-) BAB (+) normal, pasien juga sering
merasakan haus dan lapar padahal pasien selalu makan teratur 3-4 kali setiap
hari dengan porsi makan besar bagi anak usia 9 tahun dan makanan selalu habis,
dalam sehari pasien bisa minum > 20 gelas, namun ibu pasien mengatakan
tubuh anaknya justru semakin kurus dan diketahui berat badan pasien turun
dari 35 kg menjadi 25 kg dalam kurun waktu ± 3 bulan. kemudian ibu pasien
mengatakan anaknya tampak lemas dan mudah lelah setiap bermain dengan
teman2nya, sering berdebar-debar (-) tremor (-) keringat berlebih dan sensitif
pada suhu panas (-), pasien menyangkal duburnya gatal pada malam hari,
demam (-) batuk (-) pilek (-), Karena hal itu, keluarga pasien periksa ke lab pada
hari sabtu (25 Maret 2017) dan hasil GDA 289. Hari Rabu (22 Maret 2017) pasien
periksa darah di RSD Soebandi, Rabu (29 Maret 2017) periksa di Poli Anak ->
Kamis (30 Maret 2017) MRS

c) Riwayat Pemberian Obat :

–
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
-
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Kakak dari ibu pasien meninggal karena DM, ayah pasien menderita
Hipertensi

Silsilah Keluarga

Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P1A0 berusia 47 Tahun. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali sejak umur kehamilan 7 minggu di
bidan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, mengalami
perdarahan melalui jalan lahir, demam saat masa kehamilan,tidak mengkonsumsi jamu,
tidak merokok dan konsumsi minum minuman yang mengandung alkohol. Pola makan
dan minum ibu saat hamil sekitar 3-4 kali dalam sehari.

b). Riwayat persalinan :

Anak lahir dari ibu G1P1A0 secara SC a/i CPD di Rumah sakit, dengan usia
kehamilan 9 Bulan (37 minggu), bayi langsung menangis, berat badan lahir 2600 gr (ibu
lupa panjang bayi), tidak didapati trauma saat kelahiran. Tidak cacat dan perawatan tali
pusat dilakukan baik oleh bidan

c). Riwayat pascapersalinan :

Tali pusat terawat, tidak terjadi perdarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning,
tidak demam, tidak kejang, dan pemberian ASI Ibu tidak lancar oleh karena itu
bayi dibantu dengan susu formula.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
Imunisasi PPI: di berikan di posyandu
Hepatitis B : 3X ; Usia 0 bulan, 2 bulan, 5 bulan
Polio : 4x; usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
BCG : 1x ; usia 0 bulan
DPT :3x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak : 2x; usia 9 bulan, Imunisasi ulang 4,5 tahun
Kesan : Imunisasi baik sesuai PPI
b) Imunisasi non PPI :
 HIB : belum dilakukan
 PCV : belum dilakukan
 Rotavirus : belum dilakukan
 Varisela : belum dilakukan
 MMR : belum dilakukan
 HPV : belum dilakukan
 Tifoid : belum dilakukan
 Hepatitis A : belum dilakukan

Kesan: Imunisasi kurang baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum
Usia 0-6 bulan : anak mendapatkan ASI, Frekuensi pemberian ASI kurang lebih
8x sehari.
Usia 6-12 bulan : susu formula, frekuensi pemberian ASI ibu tidak ingat. Mulai
usia 9 bulan anak mengkonsumsi nasi tim dicampur dengan sayur ( bayam )
dengan frekuensi 3x sehari, dan dihabiskan.
Usia 12 bulan – 24 bulan : anak mendapatkan nasi pada usia 13 bulan, nasi
dicampur dengan sayur dan lauk, makan baik dan tidak susah makan.
usia 24 bulan- sekarang : anak mendapatkan nasi, nasi dicampur sayur dan lauk.
Anak juga suka mengkonsumsi buah-buahan ( pisang, jeruk, anggur, apel).

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan :
BB lahir : 2600 gram
BB sekarang : 26 kg
PB sekarang : 137 cm
BB Ideal : 30 kg
Status gizi kurang (BBI = 30 kg = 86%)

b) Riwayat Perkembangan :
Menurut ibu pasien, perkembangan anaknya sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 SOSIAL EKONOMI
Ayah dan ibu pasien wiraswasta memiliki kios sembako kecil di rumahnya.
Penghasilan sebulan ± Rp. 750.000,- untuk menghidupi 1 anak dan 1 istri.
• LINGKUNGAN
Pasien dirumah ukuran 6m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur. Memiliki 4
buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi
dan pencahayaan baik, memiliki 1 kamar mandi dan 1 dapur, sumber air minum
dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum.
Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : Demam (-)
 Sistem pencernaan :
➢ Nyeri Perut (-) Diare (-) mual (-) Muntah (-)
➢ BAB (+) normal
 Sistem saluran kemih : BAK (+) normal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan pada hari ke 2 masuk rumah sakit di
RKK RSUD Jember.

Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran kualitatif : komposmentis
 Kesadaran kuantitatif : 4-5-6
 Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung : 100x/menit, nadi kuat dan reguler
Frekuensi pernapasan : 21x/menit
Suhu aksila : 36,1 0C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
Kesan : status gizi pasien baik

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
• Kepala
• Bentuk : normocephal
• Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
 • Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+
• Telinga : sekret -/-, darah -/-
• Hidung : sekret -/-, darah -/-
• Mulut : sianosis (-),
• Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
• Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Tiroid : tidak membesar

b) Dada
 Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak , ruam makulopapular (+)
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

 Paru-Paru

Kanan Kiri
Depan
I: Simetris, Retraksi (-), I: Simetris, Retraksi (-),
 P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-), I: Simetris, Retraksi (-),

P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

Belakang
P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Perut
Perut
Inspeksi : Distensi (-),
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), Turgor <1
detik

d) Anggota gerak
Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosisAnus dan
Kelamin
 Anus : + DBN
 Kelamin : jenis kelamin perempuan, genitalia +DBN
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium

Hematologi Hasil Rujukan

Hb 15,5 11,5-15,5

Leukosit 7,2 4,5-13,5

Hematokrit 41,6 35-45

Trombosit 205 150-450

LED 4/22 0-25

Hitung Jenis 11/-/-/47/37/5 Eos/Bas/Stab/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-
6

Gula Darah Hasil Rujukan

Glukosa sewaktu 413 <200

HBA 1C High (>15%) 4-6

Faal Hati HASIL Normal

SGOT 21 10-31

SGPT 19 9-36
Faal Ginjal Hasil Normal

Kreatinin Serum 0,8 0,5-1,1

BUN 11 6-20

Urea 24 12-43

Urin Lengkap (UL) Hasil normal

Warna Kuning keruh Kuning jernih

pH 5.0 4,8-7,5

BJ 1.010 1015-1025

Protein Positif 1 (25mg/dl) Negatif

Glukosa Positif 3 (300mg/dl) Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Positif 3 Negatif

Leukosit Makros Negatif Negatif

Blood Makros Negatif negatrif

Eritrosit 5-10 0-2

Leukosit 5-10 0-2

Epitel 2-5 2-5

squamos

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif

Silinder Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Yeast Positif

Tricomonast Negatif Negatif

Lain lain Negatif

VI. RESUME
Anamnesis
ANAMNESIS
KU: badan semakin kurus
RPS:
Makan porsi besar, minum >20 gelas perhari
 Sering lapar dan haus
Badan semakin kurus
Frekuensi BAK sering >20x sehari
Mudah lelah
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pemberian obat : -
Riwayat Penyakit Keluarga : kakak dari ibu pasien meninggal karena DM, ayah
pasien memiliki hipertensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital : Turgor < 1 detik ( cepat )
 Status Gizi: baik
 Kepala/leher : Anemis (+)
 Dada : S1S2 tunggal
 PENUNJANG
 Gula Darah sewaktu, HBA 1C
Pemeriksaan Laboraturium
Gula Darah

• Glukosa sewaktu : 413

• HBA 1C : High (>15%)

Urin Lengkap

• Protein : positif 1 (25 mg/dl)

• Glukosa : Positif 3 (300mg/dl)
• Eritrosit : 5-10
• Lekosit : 5-10
VII. DIAGNOSIS KERJA
Diabetes mellitus tipe 1

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Hipertiroid
- Diabetes mellitus tipe 2

VIII. TATALAKSANA
• Kebutuhan Nutrisi (Menurut Holliday Segar) :
 Medikamentosa
➢ Actrapid
➢ Levemir
Diet 1900 kkal

DIAGNOSTIK
DL, GDA, HBA 1C
UL, BUN/SK, SGOT/SGPT
TSH T3 T4

MONITORING
Cek GDA rutin, evaluasi tanda perbaikan,

RENCANA TERAPI
 Actrapid 3x6 U
 Levemir 1x6 U
 Diet 1900 kkal

IX. EDUKASI
Menjelaskan kepada Ibu pasien tentang penyakit pasien.
Menjelaskan cara pencegahan penyakit pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana diagnosis, rencana
pengobatan yang dilakukan, prognosis.

X. PROGNOSIS
Gula darah. HBA 1C, kolesterol, tekanan darah dan berat badan yang terkontrol
sangat penting sebagai faktorpenentu progbosis dan perkembangan penyakit
diabetes sendiri terutama komplikasi mikrovaskular. Pasien DM tipe 1 yang dapat
survive dalam waktu 10-20 tahun setelah onset tanpa komplikasi, pasien tersebut
memiliki prognosis yang baik. Faktor lain yang berpengaruh terhadap prognosis
penyakit ini adalah edukasi dan motivasi, kesadaran pasien, serta tingkat
pendidikan pasien.