BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi
piogenik atau non piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap terlokalisasi
atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan
periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik. 1

Gambar 1. Perbandingan tulang normal dan osteomyelitis.

B. ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri,
dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik
tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman
Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),
Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50
% disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B.
Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus
mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan
osteomielitis hematogen akut. Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi : 1,2
1. Osteomileitis hematogen akut
a. Bayi baru lahir (usia < 4 bulan): S. Aures, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus
α dan β
b. Anak-anak (usia 4 bulan – 4 tahun): Streptococcus α dan β, Haemophilus influenzae,
dan Enterobacter7
c. Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. Aureus (80%), kelompok Streptococcus α,
H. Influenzae, dan Enterobacter
d. Dewasa: S. Aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus8
2. Osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus, Enterobacter sp. , dan
Pseudomona sp.

Epidemilogi dan insiden osteomielitis:

a. Morbiditas
Prevalensi keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan neonatus
adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia
sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar
16% (30-40% pada pasien dengan DM). Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4
kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran
infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis,
dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau
sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan
neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan
osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT).
Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.
Komplikasi vaskuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus
yang resisten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya
diakui.2 Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral,
dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 1,8
b. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan
kondisi medis berat yang mendasari.
c. Jenis kelamin
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan
perbandingan 4:1.
d. Usia
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada
bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang.
Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua usia ≥ 45 tahun. Osteomielitis pada
anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis
pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara
sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Post traumatik osteomielitis
insidennya 47% dari kasus osteomielitis.8
e. Lokasi
Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus,
radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post
trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.9,10
C. FAKTOR RISIKO
Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa
orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 8

a. Diabetes mellitus
b. Pasien yang mendapat hemodialisis
c. Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
d. Sickel cell disease
e. Penyalahgunaan obat-obatan Intravena
f. Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak
g. Alkoholisme
h. Penggunaan steroid jangka panjang
i. Penyakit sendi kronik
j. Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)
k. Pemakaian prosthetic ortopedi
D. KLASIFIKASI
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang
bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut,
sub-akut, dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis berdasarkan
patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi
yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses
penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak
dipergunakan pada system Cierny-Mader, derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat
berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan
pengobatan lainnya. 2,8

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di
dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan
pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan
pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut
berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh
Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan
berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. 2,8
1) Tipe I adalah lesi metafisis
a. Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, sering
merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.
b. Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang
mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.
2) Tipe II merupakan lesi diafisis
a. Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma.
b. Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi
merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma Ewing.
3) Tipe III merupakan lesi epifisis
a. Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran
konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun.
b. Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi baik
epifisis maupun metafisis.
4) Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai
bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan
lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan
tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978).
a. Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.
b. Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses
erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997.
c. Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula.
Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan
menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan
pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada
tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 2,8
 Osteomielitis berdasarkan lokasi tulang yang terkena (Osteomielitis pada Tulang Lain)
1) Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di
kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi
periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT SCAN
kepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.

2) Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun,
infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui
kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan
kerusakan gigi.
3) Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan
dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat
gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang
multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan
fistula.
Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada
tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu
dipikirkan kemungkinan keganasan.
Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang
merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat
operasi pelvis lainnya.
4) Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara
hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik
melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang
diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih
(terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan
suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada
lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif
yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang
mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang
belakang dapat menyebabkan osteomyelitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal
pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang
(Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah
Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering
memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan
vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah.
Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate
dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk
terjadi infeksi.
E. PATOGENESIS
1) Osteomielitis primer
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung
ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka
(compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi
bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu
dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 12
a. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut. Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua
cara yaitu : 9
1. Penyebaran umum
 Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
 Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah-
daerah lain
2. Penyebaran lokal
 Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum
 Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
 Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
 Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu:
 Teori vaskuler (trueta)
Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus
sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda
daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
 Teori fagositosis (rang)
Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. Bila
terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini.
Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat
memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di
 daerah ini.
 Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi
hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis1

Keterangan gambar :
1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema
periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang
selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak
3. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir
keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan
terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya
tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari
fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia.
 Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang
panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai
pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang
tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian
tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada
pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang
disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam
periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan
tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya.
Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka
terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut
kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara
jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous
osteomyelitis.9
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel
sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang
berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah
salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.10
b. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah
salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan
dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong
dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan
kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan
pada osteomielitis kronik. 1,8,9
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan
tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang
terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia
terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.8
 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan
dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-
kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah
yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai
osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang,
calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal
biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari
tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada
osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering
terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9
c. Osteomielitis kronik

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi
osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%),
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan
penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama
bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 11
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular
tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis.
 Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau
sekuestra.
2) Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran
kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis
sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya
atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat
menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan
osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki
karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.1
F. MANIFESTASI KLINIK
1) Gambaran klinik Osteomielitis Akut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol,
sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat
terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri
tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan
gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak – anak, seringkali orang tua baru menyadari
setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau
disentuh. Mungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri
tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 2
Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering terjadi pada
bayi dengan ’risiko tinggi’ seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan yang
sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat. 9
Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada vertebra thorakolumbal. Dapat
saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri lokal bukanlah
gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru akan berarti beberapa minggu kemudian.
Tulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi,
ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 10
2) Gambaran klinik Osteomielitis subakut
Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan
dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama
beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. 11
 3) Gambaran klinik Osteomielitis kronik
Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi tulang
ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada
tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. Nyeri
tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri
tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan,
dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.1

G. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui
data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data
dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif
protein harus diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah dari anak-anak dengan
osteomielitis akut.
 Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk
mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang
lainnya tidak diperlukan lagi.
Radiografi
Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang
adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai
kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.12
Kuman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga
timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-
kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu
membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester.
Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal
sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada
trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis.
Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama
dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus
keluar, yang disebut kloaka. 1
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-
daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi
tulang, dan disebut rarefikasi. 9
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran
hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat
sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodie’s abscess
akan terlihat sebagai daerah lusen(gmbaran cavitas) yang dikelilingi area sklerotik.1 Brodie’s
abses dapat ditemukan pada osteomielitis subakut atau kronik.
Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik. 1
MRI (Magnetic resonance imaging
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis.
MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI
memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan
gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. 8
Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu
menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1 2
hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan keabnormalan termasuk abses
2
jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. USG juga
dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan
untuk mengevaluasi cortex tulang. CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,
osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam
mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi
yang kompleks, contoh: pelvis, sternum, dan calcaneus.
 Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion and ct scan

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk
mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk
menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh
kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus on aspiration
-Positive bacterial culture from bone or blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis
and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.

H. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam
reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis,
 nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan
superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari
osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan
sendi terbatas karena adanya spasme otot.
Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang
sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran hati dan lien.
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain
pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang,
reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga
pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 1
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi
tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit
bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9
I. PENATALAKSANAAN
a. Osteomielitis akut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan
(bila perlu menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik. Antibiotik
spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung
sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan
melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama
24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena /
drainase bedah (chirurgis).1
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan
 resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl
0,9% dan dengan antibiotik. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan
sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : 1
a. Adanya abses.
b. Rasa sakit yang hebat.
c. Adanya sekuester.
d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum
telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 1
b. Osteomielitos subakut
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus
tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase
diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis
ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan
antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan
antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk
mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk
sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8
Indikasi tindakan bedah :
a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).
c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
 d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.
Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi
diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
c. Osteomielitis kronik
Pengobatan Osteomielitis Kronik : 1
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata. Pemberian
antibiotik ditujukan untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat
lainnya dan mengontrol eksaserbasi
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian
dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan :
 Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan
tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan
drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan
penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
 Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan
mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1
a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab
b. Dosis tidak adekuat
c. Lama pemberian tidak cukup
d. Timbulnya resistensi
e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)
f. Antibiotik antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h. Kesalahan diagnostic
Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Organism Antibiotic(s) of first choice Alternative antibiotics

Staphylococcus aureus or Nafcillin (Unipen), 2 g IV First-generation

coagulase-negative every 6 hours, or cephalosporin or
(methicillin-sensitive) clindamycin phosphate vancomycin (Vancocin)
staphylococci (Cleocin Phosphate), 900 mg
IV every 8 hours

S. aureus or coagulase- Vancomycin, 1 g IV every 12 Teicoplanin (Targocid),*

negative (methicillin- hours trimethoprim-
resistant) staphylococci sulfamethoxazole (Bactrim,
Septra) or minocycline
(Minocin) plus rifampin
(Rifadin)

Various streptococci Penicillin G, 4 million units Clindamycin, erythromycin,

(groups A and B b- IV every 6 hours vancomycin or ceftriaxone
hemolytic organisms or (Rocephin)
penicillin-sensitive
Streptococcus pneumoniae)

Intermediate penicillin- Cefotaxime (Claforan), 1 g Erythromycin or

resistant S. pneumoniae IV every 6 hours, or clindamycin
ceftriaxone, 2 g IV once daily

Penicillin-resistant S. Vancomycin, 1 g IV every 12 Levofloxacin (Levaquin)

pneumoniae hours

Enterococcus species Ampicillin, 1 g IV every 6 Ampicillin-sulbactam

hours, orvancomycin, 1 g IV (Unasyn)
every 12 hours
Enteric gram-negative rods Fluoroquinolone (e.g., Third-generation
ciprofloxacin [Cipro], 750 cephalosporin
mg orally every 12 hours)

Serratia species or Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV Imipenem (Primaxin I.V.),

Pseudomonas aeruginosa every 8 hours (with an piperacillin-tazobactam
aminoglycoside given IV (Zosyn) or cefepime
once daily or in multiple (Maxipime; given with an
doses for at least the first 2 aminoglycoside)
weeks)

Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV or For gram-negative

orally every 6 hours anaerobes: amoxicillin-
clavulanate (Augmentin) or
metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and Amoxicillin-clavulanate, 875 Imipenem

anaerobic organisms mg and 125 mg, respectively,
orally every 12 hours

IV = intravenous.
*--Currently available only in Europe.
Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med
1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial
treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.

J. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah : 1,2,8
 Septikemia
 Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat
septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
 Infeksi yang bersifat metastatik
Infeksi dapat bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat
multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.
 Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang
bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada
osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya
pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik.
 Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis
yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi
lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis
yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang
bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.
 Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan
berlanjut menjadi osteomielitis kronik
 Fraktur Patologis
 Ankilosis
K. PROGNOSIS
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi
morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan
kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 1
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi
osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :2
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.
Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini
area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan dini,
 organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol
infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat.
Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul
kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik
sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang.
Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia
dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan
tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman
tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang
lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
5. Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan
mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.