UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº 2243822 Servicio Pabellón 3-2 Cama. 31

Alumno: JEANPIERRE FRANCIS SACHA GUTIERREZ

I.- ECTOSCOPIA
1. Signo Destacado
Paciente MUJER de aproximadamente 60 años,
Fascie DOLOROSA + Fascie anémica, obnubilada

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa Indirecta Mixta
Confiabilidad: Buena Regular Mala

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos: Trinidad VALENTIN BUENAVENTURA
- Edad: 59
- Sexo: FEMENINO
- Raza: mestiza
- Ocupación: Ama de casa
- Lugar de Nacimiento: LIMA
- Lugar de Procedencia: LIMA
- Domicilio: Jr. Los jardines 242 San Martin de Porres
- Estado Civil: Soltera
- Grado de Instrucción: PRIMARIA completa
- Religión: TESTIGO DE JEHOVA
- Idioma: Español
- Persona Responsable: HIJOS
- Fecha de Ingreso y hora: 18/02/18
- Fecha de H. Clínica y hora: 18/02/18
- Forma de ingreso:

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales: Nauseas, vómitos, diarreas, SAT y dolor lumbar
2.2 Tiempo de Enfermedad: 3 dias
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronológico de la enfermedad

3.- Funciones Biológicas:

- Apetito:
- Sed:
- Orina
- Deposiciones:
- Sueño:
- Cambios ponderales:
- Estado de animo:

MEDICINA I
4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas.

PIEL Y ANEXOS: erupciones (tipo, carácter, y frecuencia), exantema, cambios

en coloración, cambios en temperatura, sequedad de la piel, seborrea, prurito,
equimosis, petequias, sistema piloso: alopecia, sequedad, fragilidad,
hipertricosis, hirsutismo; uñas: alteraciones en color y deformaciones,
fragilidad.
SUBCUTANEO: Edema, enfisema, mixedema, celulitis, erisipela,
tumoraciones.
APARATO LOCOMOTOR: Alteración en la postura o la marcha, limitación
funcional, debilidad muscular y su distribución, rigidez y su duración, dolor e
hinchazón articular, localización y circunstancias de aparición, factores
agravantes o de alivio, simetría, presentación migratoria o aditiva, monoartritis,
oligoartritis, poliartritis. manifestaciones asociadas, deformidad articular.
SISTEMA LINFÁTICO: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,
CABEZA: cefalea, traumatismos, pérdida de cabello.
OJOS: pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes,
diplopía, escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia.
OIDOS: pérdida de audición, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, coriza, sinusitis,
pólipos, obstrucción, prurito, estornudos.
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua
y encías, caries, uso de prótesis dental.
OROFARINGE-LARINGE: dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor
laríngeo, patología de amígdalas.
CUELLO: dolor, rigidez, adenopatías, bocio, otras tumoraciones.
MAMAS: Mastodinea, galactorrea, tumoraciones, signos inflamatorios,
retracción del pezón.
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, ortopnea,
dolor torácico, pleuresía, sibilancias, asma bronquial.
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, disnea, disnea de esfuerzo, en
reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal, edemas, cianosis,
HTA, claudicación intermitente.
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al
alimento, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, pesadez, distensión, ardor
y dolor epigástrico y su relación con alimentos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, hematoquezia, acolia, hipocolia, dolor abdominal,
distensión abdominal, diarrea, constipación, uso de laxantes, ictericia, régimen
dietético,
APARATO GENITO URINARIO: disuria, poliaquiuria, nicturia, incontinencia
urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina, color, turbidez,
sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar, cólico renal.
Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción eréctil.
Dismenorrea, amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad, aborto
habitual.
NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis.
neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación,
temblores, convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad
emocional, cambios del carácter, alteraciones de la memoria, adaptación al
ambiente, historia de enfermedades psiquiátricas.

MEDICINA I
5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos
- Situación económica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores y ocupaciones
- Inmunizaciones
- Alergias ( medicamentosas - Alimentarías)
- Transfusiones sanguíneas

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales
- Gestación
- Enfermedades Intercurrentes.
 Natales ( edad gestacional)
 Tipo de parto, lugar
 Lactancia y ablactancia
 Desarrollo Psicomotor
 Dominancia lateral
 Menarquia……….. Régimen catamenial................... FUR…………
 Relaciones Sexuales (RS)
 Número de Partos

C- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Alergias
- Reacción adversa a medicamentos
- Enfermedades anteriores/ tratamiento:
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.
- Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones.
- Parasitosis
- Accidentes y secuelas:
- Transfusiones sanguíneas
- Alergias a medicamentos:
- Última radiografía de tórax
- Medicina de uso frecuente:
- Datos: TBC, tifoidea, hepatitis, ITU, enf. Venéreas, HTA, DM, SIDA, serología
(+) VIH.

D- Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos –

cónyuges – hijos.
- Edad:
- Estado de salud:

MEDICINA I
 - Enfermedades:
- Hábitos nocivos:
- Fallecimientos: edad, causa
- Datos: DM, HTA, neoplasias, alergias, enf. infecciosas.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales

a. Temperatura (Lugar de medición)
b. Respiración: frecuencia – tipo - amplitud
c. Pulso: frecuencia – ritmo – intensidad – amplitud - depresibilidad
d. Presión Arterial
e. Peso
f. Talla
g. IMC

B- Aspecto General -
a. Sexo – raza - edad aparente
b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación
c. Facies - Tipo constitucional
d. Posición y Actitud
e. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad
f. Estado Mental – orientación - grado de Colaboración
g. Signos y síntomas que llaman la atención
h. Equipos de apoyo clinico

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color – alteraciones de la pigmentación
b. Temperatura
c. Humedad
d. Consistencia - elasticidad
e. Hallazgos anormales ( palidez, ictericia, cianosis, eritema)
f. Lesiones: descripción y localización
g. Sistema piloso
1. Cabello: color, implantación, humedad, fragilidad, alopecia
2. Vello corporal: Distribución, vello axilar y pubiano, hipertricosis, hirsutismo
h. Uñas (Manos y pies): Color, forma, estrías, consistencia.

D - Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad
b. Distribución
c. Hallazgos anormales (edema, mixedema, linfedema, enfisema)
d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones

E - Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)

a. Localización – número – tamaño - consistencia
b. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula

MEDICINA I
c. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos

F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)

Huesos (inspección - palpación)

Deformaciones – sensibilidad

Músculos (inspección – palpación)

Trofismo – tono muscular – sensibilidad - fasciculaciones –
Tumoraciones

Articulaciones (inspección – palpación)

Deformidad, signos inflamatorios, dolor, engrosamiento sinovial,
crepitación, signo del tempano, rango de movimiento

a) Columna cervical: curvatura, movimientos de flexión, extensión, rotación,

región lateral, relieves, masa muscular, sensibilidad.
b) Columna dorso lumbar: curvaturas, forma, relieves, masa muscular,
sensibilidad, movimientos de flexión, extensión.
c) Columna sacro ilíaca: relieves, masa muscular, sensibilidad
d) Cadera: simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación.
e) Rodillas: simetría, movimientos de flexión y extensión
f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal y plantar
g) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos
h) Codo y muñeca: deformación, signos inflamatorios, movimientos
i) Dedos: deformaciones, sensibilidad, signos inflamatorios, movilidad

MEDICINA I