PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BULU

DESA PANDEMULYO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandemulyo Kecamatan

Bulu Kabupaten Temanggung, menerangkan bahwa :
1. Nama : Samsudin
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl lhr : Temanggung, 31 – 12 – 1936
4. No Indentitas : KK : 3323011712052243
KTP : 3323013112360033
5. Alamat : Dusun Pandean RT 03 RW 11 Desa Pandemulyo
Kecamatan Bulu Kab. Temanggung
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar tinggal dan berdomisili di
wilayah desa kami sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandemulyo, 27 Desember 2016

a.n Kepala Desa Pandemulyo
Sekdes

WALSOYO