Resumen Endodoncia

ENDODONCIA
CLINICA
Preclínico y Rehabilitación 2017

Resumen Endodoncia (Machado)
Test de Sensibilidades Pulpares.

Siempre que tengamos un diente con probabilidad de tratamiento
debemos ver su vitalidad, ¿a que nos referimos con vitalidad? La vitalidad
en la endodoncia se observa como las reacciones ante un estímulo en un
diente el cual debiese responder de una forma Standard. Estas reacciones
estarán dadas en función al tiempo más que nada.
La respuesta a los estímulos utilizados en las pruebas de sensibilidad está
determinada por el funcionamiento normal de la inervación pulpar y su
actividad circulatoria.
Aunque las pruebas de sensibilidad son signos de en qué estado está la
pulpa, no siempre reflejan el grado real de desarrollo pulpar.
Los test de sensibilidad más usados en clínica serán 3:
Test de frio: Acá se aplica un estímulo frio (hielo) la respuesta dolorosa es
la que nos dará el cómo estará la pulpa.
Test de calor: Acá se aplica un cono de gutapercha calentado en mechero
en el diente, el cual al recibir un estímulo doloroso indicara que la pulpa
esta vital, ¿en qué estado? No se sabrá. El test de calor solo indica que la
pulpa está viva.
Test Eléctrico: Este test es el menos usado en clínica, el cual se basa en
aplicar una corriente eléctrica en el diente, el cual mostrara el estado vital
o no de la pulpa.
Hasta 5 sg Pulpitis Reversible
Dolor
5g a 5min Pulpitis Irreversible

Frio
No Dolor Necrosis
Dolor
RICHARD BASUALTO SAAVEDRA 2

Instrumental Endodóntico:
Hoy en el instrumental endodóntico que utilizamos está hecho en base a
normas y cualidades expuesto en forma ISO. La materia prima de los
elementos que se usan en clínica es de acero inoxidable o de Níquel-
Titanio.
La fabricación de los instrumentos de endodoncia puede estar dado por 2
tipos
a) Torsión: Acá al definirse la forma de sección transversal que
presentará, sufrirá un fresado el cual lo transformará en una
superficie plana. (cuadrangular = 4 sup planas). Luego se le aplica la
torsión sosteniendo una punta fijamente
b) Desgaste: Tal como lo dice su nombre acá se desgasta la superficie
hasta dejarla a la forma de conveniencia del fabricante.
El material está compuesto por 3 grandes partes:

1) Parte activa
2) Parte Intermedia
3) Extremo
El área activa mide exactamente 16mm y corresponde a la porción del
instrumento en la que se encuentran las láminas de corte. Su menos
diámetro se encuentra en ”D0” y la mayor en “D16”. La diferencia en
espesor de estas dos coordenadas en el instrumental es de 0,32 mm
(siendo una constante en todos los materiales). Es por eso que un
instrumento siempre medirá siempre su espesor especificado en el mango
ej: (0,40) + la Cte = 0,40+0.32) = 0,72

Todo Instrumento posee un mango, el cual es fabricado en termoplástico
y de colores distintos. El mango es inyectado a altas temperaturas para que
se fije a la parte activa (metal) del instrumento.
Las necesidades de la especialidad endodóntica generaron la

transformación de sus instrumentos. De estar con instrumento del mismo
espesor en todo su largo, se cambió a objetos más cónicos, para así facilitar
la preparación en sentido corona-ápice (conicidad 0,02;0,04;0,06;etc)
Instrumentos
Tira nervios
Material con pequeñas astas metálicas, cónicas, con un mango plástico
colorido, que se caracterizan por tener barbas que salen desde su misma
asta. Su parte activa mide 10,5mm, debe contener al menos 36
proyecciones desde su asta y su longitud total debe ser como minimo
20mm.
Están indicados en la remoción de pulpas con conductos relativamente
amplios y rectos. Su utilización en conductos calcificados está
contraindicada en función de la forma que tiene el instrumento. Su
numeración se encuentra indicado con colores y su figura es un asterisco.

Limas K
Instrumentos más usados en endodoncia, fabricados en base a Acero
Inoxidable. Poseen una sección redonda, cuadrangular o triangular,
utilizándose la torsión o el desgaste para darle forma a estos instrumentos.
Su tamaño va desde 45 a 140. Su sección más común de uso es triangular,
ganando así una mayor flexibilidad en sus movimientos, debido a que el
mismo material del que están hechas es bastante rígido, siendo muy
susceptible a fracturas. Para simbología ISO todas las limas se representan
con un cuadrado en su mango.
Limas K-Flexofile
Se caracterizan por su gran capacidad de corte, asociada con el aumento
de la flexibilidad causada por la disminución de la masa metalica. Estos
instrumentos están dotados de una sección tranversal triangular. Se
encuentra en tamaños 15 a 40mm en los largos 21,25 y 31mm. Están
indicados en la preparación química-quirurgica de los conductos
radiculares rectilíneos y curvos. Su punta es Inactiva.
Limas K-Flex
Con el fin de buscar cambios geométricos, esta lima presenta una seccio
en formato romboidal. La modificación de sección genera una lima de
forma tradicional pero con un nucleo menor, permitiendo asi su
flexibilidad. Van de 0,08 a 80 en las longitudes de 21,25 y 30 mm.

Limas Hedstrom
Son construidas por desgaste a partir de hilos de acero de sección circular.
Su parte activa se dispone helicoidalmente bajo la forma de pequeños
conos superpuestos. Presentan una elevada capacidad de corte, siendo
indicadas en las maniobras de pulpectomia, regularización de las paredes
del conducto radicular y durante los procesos de des obturación. Su punta
es cónica y lisa, por lo tanto, no tiene actividad cortante. Presentan
negativamente, una mala resistencia a la torsión, teniendo que ser
utilizadas en movimientos de vaivén. NUNCA SE USA CON MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN.
Fresas Gattes
Fresas de Cromo indicadas como auxiliares en la preparación quimico-
quirurgico de los conductos radiculares, teniendo que ser utilizadas solo
en los tercios cervicales y medio. Compuestas por una parte activa en
forma de ovalo (mide de 1,5 a 4mm), una porción intermedia delgada y una
hasta que se fija al contrangulo. Deben ser utilizadas en forma pasiva y con
previa instrumentación manual.
Fresa Endo-Z
Fresa con formato troncocónico contiene seis laminas helicoidalmente
dispuestas en un área activa de unos 9mm. Su punta es inactiva. Su
indicación principal esta constituida por la determinación segura de la
forma de contorno y de conveniencia en dientes multirradiculares, debido
al formato expulsivo que permite esta fresa. Existe EndoZ de Baja
(26,5mm) y de Alta (21mm)

Anatomía de la cavidad pulpar
Cavidad Pulpar
La cavidad pulpar es el espacio en el interior del diente donde se aloja la
pulpa, reproduciendo su morfología externa. Esta se divide en 2 partes, una
coronaria (cámara pulpar) y otra radicular (Conducto Radicular.
El tratamiento endodóntico consiste en la manipulación de esta cavidad
desde su apertura hasta su total llenado.
La anatomía dentaria sufre modificaciones durante toda la vida, debido a
factores psicológicos y patológicos. Así tanto la cámara pulpar como los
conductos radiculares, van achicando debido a la disposición de la dentina
secundaria.
Cámara Pulpar:
Ocupa la parte interna de la corona y presenta forma semejante a la de la
superficie externa. Sus paredes reciben el mismo nombre de las caras
coronarias con las cuales se relacionan. En dientes Mono radiculares
existen 5 paredes (vestibular, palatina/lingual, mesial, distal
incisal/Oclusal). En los dientes MR es difuso el cambio entre cámara y
conducto, ya que generalmente es la cámara que va disminuyendo de
tamaño gradualmente. A diferencia de los dientes multirradiculares los
cuales demuestran claramente una diferencia entre conducto y cámara, el
cual es piso cameral (todo lo contrario, al techo dentinario). La
configuración de la cámara pulpar siempre va a variar con la edad y/o a los
estímulos a los que sea el órgano dental sea sometido con el paso de los
años, estos factores serán:
1) Fisiológicos: Se relacionan con la edad y la deposición de dentina
realizada por los odontoblastos durante toda la vida del diente,
disminuyendo el volumen y la permeabilidad dentinaria, algunas
veces esta permeabilidad genera una menor probabilidad de
agresiones al diente por parte del medio. Junto con esto, el tejido
pulpar disminuye su capacidad de reacción y auto reparación
causada por la reducción de células viables. Una reducción del
metabolismo también genera una reducción de la vascularidad
2) Patológicos: la pulpa sometida a estímulos anormales deposita
dentina reaccional, generando en muchos casos una obliteración.

Los estímulos pueden ser caries, enfermedades periodontales,
preparaciones cavitarias y traumatismos.
Conducto radicular:
la anatomía interna sigue también como en la corona la anatomía externa.
Es por lo anterior que existe una tendencia a la circularidad apical, es decir
raíz achatada, el conducto tiende a presentará circular en la medida que
nos acercamos a apical.
El conducto dentinario representa casi la totalidad del ducto radicular y
abriga el tejido pulpar. Su diámetro tiende a disminuir con la edad debido
a la constante deposición de la dentina. El conducto cementario aumenta
con el tiempo, debido a la continua deposición de nuevas capas que
respetan el trayecto del eje vascular nervioso, es decir, se depositan en
abanico. El conducto radicular se divide en tercio cervical, medio y apical.
El conducto radicular puede presentar ramificaciones que son vías de
comunicación entre la pulpa y el ligamento periodontal. Estas
ramificaciones pueden ser grandes o pequeñas, únicas o múltiples y
pueden producirse en cualquier parte de la raíz.
Dependiendo de la ubicación estás se pueden llamar:
1) Conducto Principal: Aloja la pulpa radicular desde el tercio cervical hasta
el tercio apical.
2) Conducto Lateral: Ramificación que va desde el conducto principal hasta
la superficie externa del diente (2/3 superiores)
3) Conducto secundarios: Salen directamente del conducto principal en la
dirección del periodonto apical y se ubican siempre en el tercio apical.
4) Interconducto: Pequeño conducto que comunica los conductos
principales entre sí, o uno principal y uno bifurcado. No alcanza el cemento
radicular
5) Cavo: Ramificación a nivel del piso pulpar en dirección del periodonto
de la furca.

6) Recurrente: Salen del conducto principal, sigue un trayecto
independiente y llega a desembocar en el conducto principal antes de
alcanzar el tercio apical.
7) Accesorio: Se deriva del conducto secundario y alcanza el cemento
radicular.
8) Colateral o bifurcado: corre paralelamente al conducto principal
pudiendo alcanzar independientemente el ápice.
9) Delta Apical: Terminaciones múltiples del conducto principal
determinando la aparición de múltiples foraminas en sustitución del
foramen único.
Anatomía propia de cada pieza

Incisivo central Superior
Su cámara en sentido VP es mayor en sentido MD, pudiendo presentar de
2 a 3 cuernos pulpares. La forma de la cámara pulpar coronal es triangular
con la base mayor hacia incisal. Presenta una raíz de forma cónica con un
conducto radicular único, amplio, central y recto. De mayor largo en
sentido VP que MD. Su longitud promedio es de 22mm
Incisivo lateral superior
Su anatomía interna es semejante a la del ICS solo que con diámetros
menores. La cámara pulpar tiene forma triangular con la diferencia de que
es aguda con base mayor incisal. Presenta una raíz cónica ligeramente
achatada en sentido MD con un conducto radicular único. En cortes
transversales, se presenta más largo en sentido VP, en el tercio cervical el
conducto es de forma ovoide y avanza hacia el ápice para terminar en un
conducto circular.
La porción apical de este diente generalmente tiene una curvatura en
sentido DP. En raros casos este diente tiene variaciones anatómicas como
el tener 2 raíces una V y otra P. otras 2 variaciones son el des in dente y la
presencia de un surco en la cara palatina.

Canino Superior
Es el diente más largo de la arcada dentaria. Su cámara pulpar es la más
voluminosa de los dientes anteriores. Con la forma de llama de una vela
posee su mayor diámetro en sentido VP, es mayor en el cuello dentario y
va disminuyendo hacia incisal.
Presenta una raíz cónica con conducto único, amplio y recto, ya que la
porción final de la raíz es fina y elongada, pudiendo presentar una
curvatura en el tercio apical en sentido VD. En el tercio cervical el conducto
es de forma ovoide y avanza hacia el ápice para terminar en un conducto
circular.
Debe tomarse una precaución en la preparación de los dos tercios iniciales
del conducto, debido a la existencia de una concrescencia causada por la
proyección del cíngulo. Longitud Promedio 27mm
Primer Premolar Superior

La cámara pulpar acompaña la forma externa de la corona con un gran
achatamiento en sentido MD. Posee normalmente 2 cuernos pulpares, uno
vestibular y el otro palatino. El piso de la cámara pulpar se puede encontrar
en cualquier nivel de la raíz (cervical, medio o apical)
En forma más común presenta 2 raíces con forma cónica y 2 conductos en
donde es de forma circular desde el tercio cervical hasta el ápice. También
puede poseer una raíz achatada en sentido MD con conductos
redondeados o una raíz única con conducto único. Su longitud promedio
es de 21mm.
Segundo Premolar Superior

Su anatomía es semejante a la del primer molar superior. Con gran
frecuencia este diente presenta una raíz única, pudiendo tener uno o dos
conductos. Es más ancho VP que MD. Debido a la presencia de los dos
conductos, estos pueden terminar totalmente independiente o pueden
converger y acabar en un foramen único. Esto se de la presencia de una
isla de dentina que termina por dividir el conducto en dos. Su longitud
promedio es de 21,5

Primer Molar Superior
La cámara pulpar es amplia y mayor en sentido VP con un ligero
achatamiento en sentido MD.
Este diento normalmente posee 3 raíces, la mayoría de las veces bien
diferenciadas, siendo 3 vestibulares y una palatina. La raíz MV es mayor en
sentido VP que la raíz DV y bastante achatada en sentido MD, por esta
razón podrá presentarse con dos conductos. Normalmente la raíz se
presenta con una curvatura en sentido distal o también puede presentarse
recta. La raíz DV es muy semejante a la raíz MV pudiendo presentarse
recta, circular o con una curvatura paramesial. La raíz palatina es mayor y
más voluminosa, pudiendo ser recta o curva en dirección vestibular.
El conducto palatino es más voluminoso que los demás y de forma circular.
El conducto DV es circular al igual que el palatino, pero con diámetros
menores. Debido al achatamiento de la razi MV podemos encontrar 1 o 2
conductos (siendo el más frecuente que existan 2 conductos) pudiendo
terminar en un foramen único o en 2 distintos. La longitud promedio va
entre los 19 a 21 mm (tamaño de las raíces).
Segundo Molar Superior

Posee una anatomía semejante a la del primer molar superior, solo que,
con dimensiones menores, su corona posee gran achatamiento MD.
Mayores dificultades pueden surgir en la ubicación del conducto DV debido
a su posición inconstante debido al achatamiento de la corona.
Sus raíces están más próximas unas con otras, pudiendo haber fusión entre
las mismas, principalmente las raíces MV y la palatina. También puede
darse entre las 3 raices. La longitud promedio de este diente es de 20 mm
Tercer Molar Superior

No existe un patrón definido en cuanto al numero de forma o volumen y
dirección de sus raíces, pudiendo presentar de 1 a 5 raices con 1,2,3,4 o 5
conductos. Su longitud promedio es de 18mm
Incisivo Central Inferior

Posee cámara pulpar semejante a su homologo superior, pero con
dimensiones bien menores. Por lo tanto, se presenta bastante achatada en
sentido MD.
Generalmente posee una raíz con un conducto fuertemente achatado en
sentido MD. Por esta razón puede presentar una bifurcación con 2
conductos, aunque casi siempre terminan en un foramen único. Su
conducto comienza de forma achatada hasta terminar circular en el ápice.
Su longitud promedio es de 20,5mm
Incisivo Lateral Inferior

Su forma es casi igual al ICI, solamente que tiene menor incidencia de 2
conductos. Su longitud promedio es de 21mm
Canino Inferior
Son semejantes a los caninos superiores, pero con dimensiones menores y
mayor achatamiento MD. Normalmente presentan una raíz con un
conducto, pudiendo presentar hasta 2 conductos o 2 raíces, siendo una
vestibular y otra lingual. En el tercio cervical el conducto es de forma
ovoide y avanza hacia el ápice para terminar en un conducto circular. Su
longitud promedio es 25mm.
Primer Premolar Inferior

Generalmente posee una raíz con un conducto amplio en sentido VL, pero
achatado en sentido MD. En el tercio cervical el conducto es de forma
ovoide y avanza hacia el ápice para terminar en un conducto circular.
Puede también presentar dos raíces en donde una es vestibular y otra
lingual. Cuando se produce la bifurcación de sus conductos podemos
encontrar dificultades para ubicarlos y cuanto más apical es su bifurcación
más difícil será. Su longitud promedio es de 21,5mm.

Segundo Premolar Inferior
Anatómicamente, es muy semejante al primer premolar inferior, pero con
menores probabilidades de poseer una sola raíz. Debe tenerse cuidado con
la inclinación de los premolares inferiores, debido a que su cámara y su
conducto suelen no estar en los mismos ejes. Su longitud es de 22mmm
Primer Molar Inferior

Generalmente presentas 2 raíces una mesial y otra distal. La mayoría de las
veces, tiene 3 conductos, dos en la raíz mesial denominados MV y ML y un
conducto en la raíz distal, achatado en sentido MD, pero más amplio.
En forma general los conductos son achatados en sentido próximo-
proximal, ya que el conducto distal es más amplio. Ante la presencia de dos
conductos en la misma raíz, estos pueden terminar independientemente o
en un foramen único. Pueden presentar dos conductos, uno en la raíz
mesial y otro en la raíz distal. Una variación anatómica es tener 3 raíces y
hasta un cuarto conducto. Su longitud promedio es de 21mm
Segundo Molar Inferior

Posee una anatomía semejante a la del primer molar pudiendo presentar
una fusión parcial o tal de sus raíces. Su longitud promedio es de 20mm.
Tercer Molar Inferior

La mayoría de las veces, este diente presenta dos raíces diferenciadas o
fusionadas con dos conductos. Pero, como el superior, su anatomía es
bastante variable, pudiendo presentar 3 o 4 raíces con 1,2,3 o 4 conductos.
Su Longitud promedio es de 19mm.

Maniobras Clínicas de una Endodoncia.
Acceso
La cirugía de acceso es la primera etapa quirúrgica del tratamiento endodóntico.
Con este paso operatorio llegamos a la cámara pulpar y al sistema de conductos
radiculares. La forma del acceso debe ser tipo EXPULSIVA, vista a partir de la
cámara coronaria interna, desde la cara Oclusal o palatina.
Dentro de los innumerables factores que inciden en esta etapa de la terapia
endodoncia, el respeto por el piso de la cámara es de fundamental importancia,
ya que su intacta permanencia permitirá la ubicación y visualización de las
entradas a los conductos, debido a su forma cóncava.
Para que esta cavidad endodóntica pueda ser correctamente confeccionada, se
debe tener un conocimiento de cómo es la anatomía de la anatomía de cada
pieza dentaria, tanto en la teoría como en la práctica (no todos los dientes son
iguales). Este conocimiento práctico se obtendrá con la radiografía inicial que se
le debe tomar a cada paciente.
Principios básicos de Acceso:
Estos principios básicos son etapas interdependientes o concomitantes a ser
realizadas. Estas etapas son
1. Radiografía de diagnóstico y planeamiento radiográfico.
2. Mantenimiento de la cadena aséptica
3. Determinación del punto de acceso
4. Confección de la cavidad
5. Remoción del techo y contorno de la cavidad
6. Forma de Conveniencia
7. Tratamiento de la pared de esmalte
8. Preparación de la entrada de los conductos.
1.Radiografía de diagnóstico y planeamiento radiográfico.

La radiografía es dentro de los recursos clínicos posibles, una herramienta muy
importante. Aunque esta sea un poco limitada debido a ser una imagen de
bidimensional de un tejido tridimensional.
Este procedimiento ayudará en las maniobras preliminares, ya que un estudio
minucioso de la radiografía suministrara datos importantes sobre la pieza en
estudio, tales como inclinación dental, espesor de dentina, diámetro de la
cavidad a realizar, ubicaciones de los cuernos pulpares, donde están los límites

de la cavidad, posicionamiento de la cámara pulpar, ubicación de la entrada de
los conductos, curvaturas radiculares, entre otros.
• La radiografía inicial deberá ser realizada con un posicionador para la
técnica de paralelismo.
• Se deben establecer los límites de la cavidad pulpar, piso, cuernos
pulpares y techo.
• Se deben observar alteraciones morfológicas de orden fisiológicos y
presentes en la cámara pulpar.
• Verificar la inclinación de las raíces y del diente en la arcada, así como el
numero aparente de raíces.
• Mediante la radiografía de diagnóstico es posible sugerir el diámetro de
los instrumentos rotatorios que realizarán la trepanación
2.Mantenimiento de la cadena Aséptica
Procedimientos relacionados con los principios de bioseguridad de orden local,
de manera de evitar la contaminación cruzada. Dentro de esto, el aislamiento
debe ser rigurosamente según los principios fundamentales para su adaptación
a cada paciente, para que así evitar cualquier tipo de entrada de saliva al campo
operatorio. Otras consideraciones son:
• La remoción de restauraciones y de tejido cariado deben ser echas antes
del acceso a la cámara pulpar y se realiza con fresas redondas de carburo
en alta velocidad, fresas redondas de baja velocidad o curetas afiladas.
• Después de la remoción de restauración y caries, se le debe dar
resistencia a la cavidad, es decir generando las 4 paredes necesarias de la
cavidad, esto será restaurando nuevamente para poder generar esto.
3.Determinacion del punto de acceso
Es el lugar escogido para el inicio del degaste de la cirugía de acceso. Es uno tiene
como característica en la región Oclusal o incisal, lo más cerca posible de la
cámara pulpar. En dientes anterosuperiores es 1mm sobre el cíngulo y en
dientes antero inferiores 2mm sobre el cíngulo; en premolares en la fosa central
y molares también.

El acceso en dientes anteriores es
triangular con base incisal.
El acceso en premolares es ovoide
con sentido VP/VL
El acceso de molares será
triangular o circular dependiendo
de la cantidad de raíces y
conductos de cada diente.
4.Confeccion de la Precavidad
La Precavidad tiene como propósito permitir que el profesional pueda observar
con más propiedad el momento de la trepanación. Esta Precavidad tiene como
finalidad también intentar evitar las alteraciones del piso pulpar al momento de
la trepanación. El dentista deberá desgastar las estructuras dentarias duras,
ejerciendo una leve presión en sentido apical y lateral. Este procedimiento no
debe ser de un solo movimiento, sino que, primero debe ser de 3mm y después
se debe avanzar con una cavidad un poco más grande gradualmente. La
ampliación debe según la forma de conveniencia de cada grupo dentario en el
cual se esté trabajando. No se debe olvidar que esto debe ser minamente
invasivo, debido a que aún no se conforman en su totalidad las paredes y el
ancho de la cavidad, además esta técnica de incrementación debe ser hasta
llegar al techo cameral.
5.Direccion de la Trepanación
Alcanzado el momento de la trepanación del instrumento en la Precavidad, llega
el momento en el que el profesional detecta que esta ante la proximidad de la
cámara pulpar. El operador deberá detenerse y definir cuál es la inclinación y la
dirección que deben ser aplicadas al instrumento rotatorio y a la fresa para
poder “trepanar”. Es ahí cuando se siente una sensación de “caída al vacío”, en
este momento el instrumento rotatorio no debe ser tocado para tener el piso
de la cavidad intacto. Sin embargo, deben existir algunas consideraciones de
seguridad al momento de trepanar la pieza, una de las medidas será que la
trepanación se haga en el lugar en que la pulpa sea lo más voluminosa. En
Incisivo y caninos; inferiores y superiores, este lugar es perpendicular al eje

longitudinal del diente con una inclinación aproximadamente de 45º;
premolares y molares; superiores, en la raíz palatina; premolares inferiores,
perpendicular al eje longitudinal del diente; molares inferiores, raíz distal.
La trepanación puede tener ciertas variaciones, están serán cuando se
presentan calcificaciones pulpares, caries y deposición de dentina secundaria.
6.Remocion del Techo y forma del contorno de la cavidad
Esta etapa está conformada por la remoción total del techo de la cavidad pulpar.
Se inicia con la eliminación de la Precavidad y luego el techo remanente. Esta
remoción se realiza con fresas redondas y troncocónicas con punta inactiva, se
recorren todos sus ángulos y paredes, para así dejar sus paredes expulsivas.
• La extirpación de todo el techo puede ser corroborada con una sonda
recta.
• Al haber retirado todo el techo debiese ver la anatomía interna completa.
7.Forma de Conveniencia
Esta etapa se relaciona con la adaptación de la cavidad en función de otro
procedimiento afín a la técnica endodóntica. Muchas veces en dientes
multirradiculares, después de la remoción del techo de la cámara necesitamos
desgastar un pocas más las paredes que permiten las entradas de los conductos,
haciendo aún más expulsivas, esta acción se llama desgaste compensatorio.
Este desgaste tiene como finalidad remover las concrescencias dentinarias,
presentes en las entradas de los conductos y en el tercio cervical cuando los
conductos son curvos. Así se genera un acceso franco a la región del tercio medio
y apical, así se facilitará la preparación del conducto y las maniobras posteriores.
Así la forma de conveniencia tendrá 3 puntos importantes.
• Adaptación de la forma y el contorno de las necesidades relacionadas con
la preparación quimico-quirurgica del conducto radicular.
• Se realizan desgastes compensatorios en las paredes de la cámara
coronal, de tal forma que sea posible una observación directa a los
orificios de entrada de los conductos.
• Al finalizar el acceso a la pieza, la cavidad debe presentarse con paredes
de dentina lisas y planas, lo que favorece intensamente la iluminación de
la cámara pulpar y en consecuencia facilita la observación.

8.Tratamiento de las paredes del esmalte.
Una vez realizada la cavidad esta debería tener una resistencia para la
masticación. Procedimientos como la remoción de esmalte sin sostén dentinario
y otros desgastes son los a realizar en esta etapa, con el fin de evitar fracturas
dentarias que puedan tener consecuencias con el éxito de la restauración. A esto
se suma excesos que pudiesen interferir en la preparación de los conductos.
9.Preparacion de los Conductos.
Este paso se realiza con fresas Gattes, este paso tiene como propósito destacar
la entrada de los conductos y así facilitar la visión y el acceso al conducto. Estos
instrumentos permiten también la orientación y el desgaste compensatorio.
ACCESO EN LOS DISTINTOS DIENTES.
Dientes Anteriores (superiores e inferiores)
El acceso a este grupo dentario es siempre por palatino (punto de elección) que
en dientes superiores e inferiores se encuentra a 2mm sobre el cíngulo en
dirección incisal. En estos casos, este procedimiento operatorio se realiza con
una fresa redonda de alta velocidad en un Angulo de 45º. Al momento de la
trepanación se inclina la fresa, profundizando de modo que la misma quede casi
paralela con el eje longitudinal del diente, buscando la cámara pulpar.
Después de la sensación de “caída en el techo” se debe remover todo el techo
de la cavidad con fresas redondas de carbide y endo-Z y finalizando con fresas
Gates Glidden de números 2,3 y 4. Luego se da la forma de conveniencia
(triangular o de vela(caninos)), luego se elimina el codo dentinario y esmalte sin
sustento dentario existente. En incisivos laterales cuando se encuentra una
curvatura en la raíz se hace un desgaste compensatorio para permitir la correcta
introducción de los instrumentos. En dientes anteroinferiores la forma cavitaria
es de la misma que en superior, pero de tamaño menor, en lo cual la endo-z no
es capaz de utilizarse debido al tamaño de la cavidad. Además de recordar que
el punto de elección es siempre sobre el cíngulo. Como último punto para una
buena limpieza postratamiento endodóntico, la cavidad debe ser lisa y continua

*RESUMEN DE PASOS*
PUNTO DE ELECCION PROXIMIDADES DEL CINGULO
(2mm)
DIRECCCION DE LA TREPANACION PERPENDICULAR A 45º BUSCANDO
EL PARALELISMO CON EL EJE
LONGITUDINAL DEL DIENTE
FORMA DE LA PRECAVIDAD TRIANGULAR DE BASE INCISAL ▼
PARA LOS INCISIVOS. LANCEOLADA
DE BASE INCISAL PARA LOS
CANINOS CON DIAMETRO
REDUCIDO.
FORMA DE CONTORNO TRIANGULAR DE BASE INCISAL ▼
PARA LOS INCISIVOS. LANCEOLADA
DE BASE INCISAL PARA LOS
CANINOS CON DIAMETRO
REDUCIDO.
Premolares Superiores
La cavidad se inicia en la fosa central, de esta forma, la Precavidad puede ser
conducida con la ayuda de fresas redondas de diamante que son utilizadas
paralelamente al eje longitudinal del diente.
El formato de la Precavidad, conserva los criterios anatómicos nomales, será el
de una pequeña cavidad dentaria achatada en sentido mesiodistal, presentando
una forma elíptica con extensiones de preparaciones mayores en sentido VP y
menores en sentido MD.
Al momento de trepanar su dirección estará en el sentido del conducto palatino.
En el caso de la presencia de un solo conducto, la dirección será central en la
cavidad, ligeramente inclinado hacia el conducto palatino. Después de realizada
la trepanación se procede a la remoción del techo cameral con fresas redondas
de carbide. Como acción siguiente el odontólogo debe usar una Endo-Z, con la
idea de remover totalmente el techo de la cavidad y también de darle la forma
expulsiva necesaria a las paredes de la cavidad, esto se realiza apoyando la fresa
en el piso de la cámara en dirección VP, de forma paralela JAMAS inclinada.
Concluida la etapa anterior se procede a preparar la entrada de los conductos
con fresas Gattes 1,2,3 o 4. Toda la acción de acceso se termina con la
preparación del ángulo cavo superficial.

RESUMEN DE PASOS
PUNTO DE ELECCION FOSA CENTRAL
DIRECCCION DE LA TREPANACION CUERNO PULPAR O CONDUCTO
PALATINO
FORMA DE LA PRECAVIDAD PERPENDICULAR AL EJE

LONGITUDINAL DEL DIENTE. FORMA
ACHATADA O ELIPTICA EN SENTIDO
MD
FORMA DE CONTORNO ELIPTICA EN SENTIDO VP O
ACHATADA EN SENTIDO MD
Premolares Inferiores
El acceso se realiza en la porción central de la cara Oclusal, con discreta
tendencia hacia mesial (este punto se define con radiografía en mano, para
visualizar eje de la cavidad pulpar coronal y radicular).
La Precavidad se confecciona trabajando con la fresa redonda paralela al eje
longitudinal en dirección apical, con los mismos patrones de los premolares
superiores. Los premolares inferiores tienden a tener una forma más circular
que los superiores, lo que genera que sea el operador el que determine su forma
de Precavidad.
Al momento de la trepanación se seguirá los mismos que para los superiores,
presión en el sentido de la Precavidad, paralela al eje longitudinal del diente.
Después de la “sensación de caída” se remueve totalmente el techo cameral con
fresas esféricas y Endo-Z, dándole forma de contorno y de conveniencia a la
cámara pulpar que en la mayoría de las veces será circular. Como estos dientes
generalmente presenta un conducto único, la forma final de la cavidad final será
circular. Ante variaciones anatómicas, esta cavidad podrá tener variaciones
también.

RESUMEN DE PASOS
DIRECCCION DE LA TREPANACION PARALELA AL EJE LONGITUDINAL
DEL DIENTE
FORMA DE LA PRECAVIDAD CIRCULAR O LIGERAMENTE ELIPTICA

EN SENTIDO MD
FORMA DE CONTORNO CIRCULAR O ELIPTICA EN SENTIDO

MD
Molares Superiores
La cavidad se inicia en la fosa central y la Precavidad tendrá una forma triangular.
En esta etapa operatoria. Algunos cuidados deben ser observados para la
elección de las fresas, acá el planeamiento queda según sugerencia radiográfica
en función del volumen de la cámara pulpar. Esto tiene estrecha relación con la
trepanación. La selección de fresas será redonda de alta velocidad (esmalte) y
de baja velocidad (dentina y entrada a la cámara), que serán utilizadas en ángulo
paralelo al eje longitudinal del diente. En ese momento la dirección de
trepanación ira en busca del conducto palatino.
El piso de la cámara jamás debe ser alterado o dilacerado por instrumento
alguno. Esto es debido a que en dientes multiradiculares, notamos que esto
presentan una forma Cóncavo, presentando un punto más Oclusal en su centro
y su inclinación apical en la entrada de los conductos. La selección del diámetro
debe ser cuidadosamente, debido a que el uso de fresas con diámetro reducido
presentaría como consecuencia la pérdida de la sensibilidad táctil. La elección
de la fresa debe ser un tamaño reducido al tamaño de la cavidad. Una vez
trepanado se debe detener el motor para no alterar el piso de la cámara, se
cambia la fresa por una redonda de baja velocidad, la cual eliminara el
remanente dentinario del techo cameral, así también eliminando codos o cuñas
de dentina que puedan entorpecer el trabajo de las limas. Una vez eliminado el
techo cameral, el operador tendrá una vista significativa del interior de la
cámara pulpar. En este momento se debe utilizar la EndoZ para así alisar mis
paredes y de la misma forma eliminar los últimos remanentes del techo cameral,
esto siempre se realiza con la irrigación de Solución de Nilton. Removido el techo
completo, se procede a darle la forma de conveniencia a la cavidad.

Como la mayoría de los molares presenta curvaturas radiculares, es
fundamental la ejecución de un desgaste compensatorio, con la idea de mejorar
la observación de los conductos. El desgaste extra se realizará con Fresas Gates
y EndoZ. Al momento de ir usando fresas Gates se debe utilizar una lima con un
cuarto de vuelta, así se irá eliminando la dentina removida, además de ir
irrigando en todo momento con hipoclorito. Luego se ocupa la EndoZ, apoyada
en las paredes de la cavidad, la cual deben gastarse con cuidado, una vez
realizada la buena técnica de ingreso se debe corregir el ángulo cavo superficial
con la misma fresa antes mencionada.
RESUMEN DE PASOS
DIRECCCION DE LA TREPANACION PERPENDICULAR AL EJE
LONGITUDINAL DEL DIENTE. EN
DIRECCION DEL CONDUCTO
PALATINO
FORMA DE LA PRECAVIDAD TRIANGULAR
FORMA DE CONTORNO TRIANGULAR
Molares Inferiores
El acceso en molares inferiores presenta las mismas características que en los
molares superiores, variando en los factores anatómicos, por lo tanto, la técnica
no será descrita, sino que se presentaran los factores anatómicos presentes.
La cavidad se inicia en la fosa central y la Precavidad es realizada con la fresa
redonda paralela al eje longitudinal del diente. Su forma será romboidal o
triangular con base hacia mesial. La dirección de la trepanación es en dirección
del canal distal. La profundización de la fresa es siempre paralela al eje del
diente. Para trepanar se aplica una ligera inclinación hacia distal. Después se
cambia la fresa a una EndoZ, apoyándola en el piso y así alisando sus paredes,
como también eliminando el techo cameral. Mucha de las veces será necesario
un desgaste compensatorio en la pared mesial de la cavidad para una mejor
observación de la cavidad

RESUMEN DE PASOS
DIRECCCION DE LA TREPANACION DIRECCION AL CONDUCTO DISTAL
FORMA DE LA PRECAVIDAD PARALELA AL EJE LONGITUDINAL

DEL DIENTE, DE FORMA
TRIANGULAR O TRAPEZOIDAL CON
LA BASE HACIA MESIAL.
FORMA DE CONTORNO TRAPEZOIDAL CON BASE MAYOR
VOLTEADA HACIA MESIAL

Vaciado del Contenido Radicular.
Una vez completada la aislación y la cirugía de acceso a la cámara pulpar, se
debe continuar con la eliminación del contenido radicular. Esto se va a realizar
después de la limpieza, desinfección y modelado de la cavidad. Esta remoción
de tejido puede ir desde un tejido vital con pequeños grados de alteración
estructural o tejido necrótico.
Dentro del desarrollo de la terapia endodóntica hay ciertos factores que
aumentaron sus pronósticos, haciéndolos mucho más auspiciosos a la hora de
enfrentar un tratamiento, estos son:
1) Mayor conocimiento de la anatomía dentaria interna
2) Disposición de recursos tecnológicos mejorados, tanto diagnósticos como
terapéuticos
3) Comprensión de mecanismos biológicos involucrados con el proceso
patogénico
4) Comprensión de los mecanismos involucrados en la actuación de los
agentes etiológicos
También han colaborado los nuevos instrumentos rotatorios de gran
flexibilidad, nuevas técnicas de obturación y sustancias locales más efectivas,
han dado aún mayor probabilidades de un buen tratamiento.
En endodoncia para la eliminación de tejido usaremos el termino importante:
Pulpectomia, el cual será una técnica para la eliminación del tejido pulpar vivo
dentro del conducto radicular y también penetración desinfectante al vaciado
del conducto con la pulpa muerta
Pulpectomia
Forma invasiva y radical de abordaje del tejido pulpar ante una indicación
terapéutica que diga que hay que extraer esta pulpa, aun siendo vital y
llamándose pulpa dentaria.
Mientras exista tejido vivo, existe mecanismo de defensa, por lo tanto, la
necrosis se inicia con las bacterias contenidas en las respuestas del tejido aún
vivo. Este cuadro aun con poca invasión bacteriana carece de mucha
importancia, ya que, en esta situación, el complejo radicular no se considera una
estructura contaminada.
Con relación a a pulpectomia, los procedimientos semiotecnicos realizados con
la ejecución de los exámenes clínicos y complementarios tienen por finalidad

establecer el grado de compromiso de la estructura pulpar permitiendo elaborar
un diagnóstico clínico probable. Otro punto de importancia fundamental es el
mantenimiento de la cadena aséptica. Esta condición es imperativa, ya que, si
estos pasos no son observados, podrá producirse la contaminación y
consecuente infección de un conducto radicular anteriormente no
contaminado, si esto ocurriese estaríamos ante un nuevo diagnóstico y
tratamiento
Indicaciones de Pulpectomia
La pulpectomia se indica en condiciones en que el abordaje del tejido pulpar
tiene finalidad terapéutica para una pulpopatia. La pulpectomia también se
indica como condición indispensable para un tratamiento más amplio, en este
caso la pulpa podría presentarse saludable, sin embargo, está indicado su
exéresis
1) Hipersensibilidad Dentinaria: La sintomatología dolorosa provocada por
alguna condición específica, genera una incomodidad considerable en el
paciente, lo cual puede ser un criterio definido en la decisión por la
extirpación del tejido pulpar. Esta molestia puede llevar consigo una mala
higiene del paciente. Si bien se debe intentar otros métodos de eliminar
esta hipersensibilidad, si no ha de abandonar al paciente se le practica la
pulpectomia.
2) Pulpitis Aguda Irreversible: En pacientes aquejados de dolor intenso y
espontaneo, en que el tejido pulpar no será capaz de volver a la
normalidad. Esto se debe a la gama de alteraciones estructurales que se
producen y que condenan a la remoción a la pulpa.
3) Pulpitis Crónica Hiperplásica: Patología clásica de pulpas jóvenes que
responden a estímulos de baja intensidad y alta frecuencia con la
producción de un tejido granulomatoso. La PCH o pólipo pulpar, surge
como el formato de un hongo exteriorizándose de la cavidad producida
por la lesión cariogénica. El carácter irreversible de esta patología hace
necesaria su remoción.
4) Enfermedades degenerativas:
a. Reabsorción interna: Su diagnóstico es radiográfico, pueden ser
internas, transitorias o progresivas pueden surgir como
consecuencia de la caries, calentamiento durante el desgaste
dentinario o pulpotomía y consecuente inflamación pulpar crónica
(asintomática). Si la patología es agresiva y a la vez persistente la
reabsorción puede ser tan grave que haya una comunicación entre

el conducto y el espacio periodontal, con aparición de dolor y
posterior perdida de la pieza dentaria. Es por eso que el diagnóstico
y la posterior exéresis del tejido pulpar se hará necesario
b. Calcificaciones distroficas o nodulares: si bien esta patología no lleva
una pulpectomia asociada, si pueden hacer de esta técnica su uso,
debido a complicaciones en la circulación propia del diente
llevándola a una muerte pulpar. También puede afectar en el
propio tratamiento de la endodoncia, que hasta en algunos casos
podría inhabilitar la terapia.
5) Restauración protésica: En la necesidad de que se establezca un eje de
inserción adecuado, así como la utilización de prótesis dentarias de gran
espesor, puede llevar a un gran desgaste dentinario. Es por lo anterior
que, al traumatizar en tanto extremo al diente, será necesario una
extracción pulpar, aunque este tejido este saludable. Además, si la
perdida coronaria es excesiva puede llevar a la necesidad de retención a
nivel de conducto radicular, lo que hace aún más necesaria una remoción
de tejido pulpar.
6) Periodontopatías: En la periodontitis, algunos factores como la
reabsorción ósea significativa, presencia de conductos laterales,
inexistencia de túbulos dentinarios el medio bucal pueden hacer que el
tejido pulpar sea más susceptible a la agresión frente a la diseminación de
toxinas o bacterias, haciendo así más probable una alteración de
naturaleza inflamatoria como atrófica. En relación a lesiones
endoperiodontales, se dice que la necrosis pulpar tiene una relación con
una perdida ósea extensa a nivel periodontal (MO ingresan al diente por
foramen apical).
7) Traumatismo dentario: El traumatismo como agente etiológico puede
traer consigo una pulpitis aguda y crónica, reabsorciones dentinarias o
cementarias, degeneraciones o necrosis del haz vascular nervioso, a nivel
apical especialmente. La pulpectomia estaría indicada en casos de
reabsorciones radiculares (internas o externas) producidas post-
luxaciones intrusivas o extrusivas, fractura coronaria con exposición
pulpar o fracturas radiculares.
COMO ACTUAR ANTE UNA PULPECTOMIA.

Confirmación clínica del diagnóstico probable
Aunque estén indicadas las posibilidades de un tratamiento, es siempre
importante la conformación de un diagnóstico. Para realizar esto debemos
aplicar anestesia, aislar el campo operatorio y proceder con el acceso
endodóntico. Se accede a la cámara pulpar, se remueve todo el techo cameral.
Una vez introducido en el espacio cameral se procede con la exploración del
tejido pulpar. Acá se observan características tanto físicas, así como la
intensidad del sangrado. Este análisis debe confirmar el diagnóstico hecho
anteriormente por los test de vitalidad pulpar.
La pulpa sana en un diente es fibrosa y consistente y muchas veces es posible
removerla en un solo bloque. En el tejido pulpar inflamado en etapa intensa
desorganización micro estructural, a su vez, se observa un intenso sangrado y el
tejido pulpar es poco consistente como consecuencia de la acción proteolítica
de sustancias químicas producidas por MO y células de defensa. La pulpa
macroscópicamente cuando está viva tiene una vista de un tejido con cuerpo y
consistencia, de coloración rojiza debe ser resistente al corte, asi como al
sangrado debe tener una coloración rojiza. Un tejido con consistencia pastos y/o
licuefactiva que se desintegra al corte con sangrado muy oscuro, muy claro o sin
coloración significa que estamos frente a una pulpa enferma.
Consideraciones anatómicas y biológicas en la determinación del límite
longitudinal de vaciado del conducto en diente con pulpa viva.
Como primera condición es el grado de madurez del diente y la pulpectomia, la
anatomía de la región apical está relacionado con el grado de madurez, ya que
un diente con rizogenenesis incompleta, es decir, que no presentan un cierre
apical adecuado con lo cual se aprecian paredes dentinarias delgadas y
divergentes, momento en el cual se recomienda más una pulpotomía y un
recubrimiento directo, que una pulpectomia. Otro factor asociado a esto basado
en la decisión de la LRT (longitud real de trabajo) ya que el foramen apical
normalmente es excéntrico y se ubica a 0,5 o 1mm del límite CDC (cemento-
dentina-conducto). Esta distancia tiende a aumentar con el tiempo a partir de la
deposición de cemento en el ápice.
Segunda condición es Influencia de la topografía dentaria interna en los
procedimientos técnicos, esto hace alusión a que la anatomía externa
generalmente es el patrón de la anatomía interna. Una de las características más
importantes de tomar en cuenta en la anatomía, serán los grados de curvatura
y masa dentinaria (estos 2 puntos que son útiles tanto en los procesos de
preparación físico-química y vaciado). Partes del tratamiento de los conductos

se debe hacer con fresas gattes de baja velocidad, acá puede influir un poco el
grado de curvatura de la raíz en los que las fresas gattes se hacen imposibles de
usar, acá es mejor de hacer las técnicas de forma manual en el estado de la
pulpectomia.
Como tercer punto es el Grado de integridad del tejido pulpar, existen casos de
pulpitis aguda en etapa avanzada. Con gran edema, ingurgitamiento y aumento
consecuente de la presión hidrodinámica intrapulpar, la inflamación puede
extenderse hasta el ligamento periodontal apical, asi transformándose en un
cuadro de inflamación no solo pulpar, sino también periapical.
El cuarto punto es la Reparación tisular pos tratamiento endodóntico, esto se
basa que, al momento del vaciado del tejido pulpar, se realiza solamente en el
cono dentinario, y la porción cementaria de la pulpa no debiese tocarse, es por
eso que esta parte del tejido pulpar debería estar exenta de todo trauma
mecánico, contaminación bacteriana, así permitiendo que el cuerpo mantenga
el curso normal de los eventos reparacionales. Es por esto que la deposición del
cemento osteoide permite después un cierre hermético, una vez concluido el
tratamiento endodóntico.
Pulpotomía
La primera fase de la pulpotomía corresponde a la remoción de la pulpa coronal
con la utilización de curetas e instrumentos rotatorios afilados. El vaciado de la
cámara coronal permite el contacto in situ con la topografía interna del diente,
mediante la visualización de los conductos. En este procedimiento se extrae solo
pulpa que está en la Cámara Pulpar.
Este procedimiento se indica para el tratamiento de exposición pulpar por
caries, en dientes permanentes jóvenes con la estructura radicular
extremadamente delgada en el que no está diagnosticada una pulpitis
irreversible.
PASOS DE UNA PULPOTOMIA.
Planeamiento de la terapia, siempre como en cualquier tratamiento se requiere
de una técnica adecuada en base a un plan tratamiento, es decir, como
abordaremos el caso en particular teniendo en cuenta diferentes factores como
si hubiese una curvatura excesiva o si es que hubiese alguna anomalía. Siempre
se busca el éxito del tratamiento.

Planeamiento radiográfico, las radiografías en su gran mayoría nos permite
tener sugerencias anticipadas del nivel de integridad del diente y de los tejidos
de soporte. En el vaciado pulpar, ayuda en la integración de todas las
características del espacio pulpar (cámaras, cuernos, conductos).
Principios básicos, aca cobra fuerza la remoción de tejido saludable o alterado
en condiciones de asepsia. También tener claro los pasos de la cirugía de acceso,
aislamiento y la eliminación de todo el tejido cariado existente.
Fase quirúrgica
1) Amputación de la pulpa coronaria.
Durante y después del acceso endodóntico se debe proceder con la
irrigación abundante de la cavidad coronaria con liquido de Dakin, ya que
la persistencia de sangre en el interior de la cámara pulpar y si perfusión
hacia el interior de los túbulos dentinarios puede llevar al oscurecimiento
de la corona después del término de la endodoncia. También este
procedimiento es importante para la desinfección del área.
Esta remoción se realizará con curetas a través de la técnica del corte. En
todo momento se debe irrigar con la solución de Dakin
2) Si la situación lo amerita se debe hace la Amputación de la pulpa radicular.
La pulpectomia a través de la remoción integral deberá remover el tejido
pulpar en un solo bloque. Su procedimiento será
a) Conductometria (determinar LRT)
b) Separar la pulpa de las paredes con una lima K de pequeño calibre
c) Introducción0 de la lima Hedstrom de longitud menor a LRT, acá se
realizan movimiento de traslación forzando el instrumento a la
pared, con un cuarto o media vuelta y tracción también.
Anatomía Apical y Conductometria

La conductometria es la fase de la técnica endodóntica en la que, mediante
recursos matemáticos, radiográficos y/o electrónicos, se determinan los límites
de la terapia, que se relacionan con la instrumentación y la obturación de
conductos radiculares. Por lo tanto, el conocimiento del conducto radicular y de
la región apical es fundamental para este paso de le endodoncia, teniendo en
cuenta que siempre pueden existir variaciones anatómicas, ya sea la curvatura
del diente o las calcificaciones propias de la pulpa.
El desarrollo y las modificaciones de la región apical son constantes y se inician
en el momento de la formación. Sufren influencias desde la erupción dentaria
hasta la conclusión del desarrollo radicular. A medida que el diente comienza su
desarrollo la capa subodontoblastica comienza a ser extremadamente
proliferativa lo que genera un cierre de la raíz. De modo simultaneo, mientras el
diente concluye su cierre, también comienzan a cambiar las exigencias
metabólicas, lo que hace que la cavidad pulpar sea más pequeña. Esta reducción
de tamaño se logra gracias a la deposición de dentina secundaria alrededor de
la pulpa.
¿Cómo vamos a encontrar la región apical?
Dentro de la región apical encontraremos zonas estipuladas las cuales son
a) Cono Dentinario: esta estructura está formada por la dentina radicular.
En todas las raíces, se presenta como un embudo constante en dirección
apical. Gracias a estas características, su porción más delgada se ubica
exactamente en la región apical. En su interior hay tejido pulpar.
b) Cono Cementario: dispuesto de forma inversa al anterior, está formado
por cemento radicular, que envuelve externamente al tejido dentario,
abriéndose en dirección apical. Allí estimulado por las presiones
fisiológicas, aumenta su espesor con la edad, respetando los elementos
vasculares y uniéndose con el cono dentinario. Con su forma de cono, en
donde su espesor más pequeño será cuando toca internamente a la
dentina y su porción mayor será en la región más apical (su apertura es la
apertura anatómica del diente). El diámetro del conducto apical, aumenta
con la edad, siendo de 0,5 a 1,10mm
c) Unión Cemento-Dentina: esta región se observa mediante cortes
histológicos o algún tipo de desgaste y son, por lo tanto, imposibles de ser
determinados clínicamente, ya que es el punto exacto en donde termina
el cono radicular y comienza el tejido periodontal. Acá se ubica la porción
más estrecha del conducto radicular.

d) Centro de los Forámenes: Como se ha descrito en la estructura apical,
presentaremos 2 forámenes, uno en el cono dentinario y otro en el cono
cementario. Como en el desarrollo de los ápices de la raíz, al momento de
entrar los conductos nutricios al diente, estos toman una inclinación hacia
distal, inclinación la cual llevará a las raíces y a los mismos forámenes, a
tener una leve inclinación hacia distal (la inclinación puede ser en
cualquier dirección)
e) Espesor del Cemento: Esto será una característica muy cambiante, debido
a que mientras mas edad tenga el paciente, mayor será el espesor de su
cemento.
CONDUCTOMETRIA.
¿Por qué establecer la longitud de trabajo?
Razones Anatómicas, en la determinación clínica de los límites de trabajo hay
una situación que debe ser bien aclarada, “la terapia endodóntica debe ser
realizada al interior de los conductos”. También desde el punto de vista
anatómico, el ápice del diente joven presenta un gran foramen abierto hacia el
periodonto (grupo 1) lo que determina que el límite de trabajo deberá tomarse
a 2mm antes del inicio de la apertura. En paciente ya de 20 años a los 40 años
en los cuales se observa un ápice cerrado (grupo 2) la longitud de trabajo será a
1mm antes del vértice radiográfico. La idea de tener un delta entre la longitud
real vs la longitud de trabajo es primeramente tener una integridad de las
estructuras apicales y como segundo que con el tiempo se calcificara esa zona,
así creando una obturación biológica. Esta longitud en paciente del grupo 3, que
son aquellos que poseen una función reducida de la pulpa con deposición
cementaria en el ápice, deberá ser de 1mm.
Razones Biológicas, el diente con pulpa viva, posee en su región apical un
“muñón pulpar” el cual tiene un poder rico en renovación celular y proliferación.
Su NO manipulación generará la calcificación fisiológica anteriormente
nombrada, este muñón después pasará a llamarse cemento osteoide,
terminando por calcificarse por completo. Es acá en donde toma más sentido la
no manipulación de estas estructuras, las cuales son vitales para el éxito de mi
terapia endodóntica.
En caso de que el diente tenga tejido pulpar vivo y ápice incompleto, su límite
de trabajo se encontrara a 1mm de donde inicie la apertura foraminal.

Planeamiento radiográfico
Es de fundamental importancia un adecuado planeamiento radiográfico,
mediante este recurso clínico. Podemos observar detalles relacionados con las
diferentes fases del tratamiento.
Primero destacamos 5 técnicas usadas en endodoncia.
1) Técnica del paralelismo: Esta técnica se usa con instrumento de soporte
especiales, se posiciona la película paralelamente a la pieza dentaria,
incidiendo el haz radiográfico perpendicular a la película y al diente. Esta
técnica es recomendada para la CONDUCTOMETRIA.
2) Bisectriz Céntrica: Haz perpendicular a la bisectriz entre el plano dental y
el plano de la película, con el cono de rayos X dirigido hacia el centro del
diente observado.
3) Bisectriz Excéntrica: Haz perpendicular a la bisectriz entre el plano dental
y el plano de la película, con el cono de rayos X alterando el plano vertical,
en dirección del ápice para que disminuya la distorsión en esa región
4) Técnica de Clark: Utilizada en diente que presentan más de una raíz y
conductos radiculares que se encuentran superpuesto en la misma
dirección del haz de rayos X. por lo tanto el profesional deber alterar la
angulación vertical. De esa forma obtenemos una imagen en donde las
raíces se ven libres. Recomendada en premolares superiores y molares
inferiores raíz mesial.
5) Le Master: colocando un rollo de algodón entre la película y la mucosa.
Promoveremos de alejamiento de la película. Este hecho colabora en los
molares superiores disminuyendo la interferencia del proceso cigomático
en la región de las raíces de ese grupo dentario.
Existirán ciertas situaciones en donde el diente sea portador de pulpa muerta y
quizás este LRT deba ser cambiado, estas situaciones serán las alteraciones
anatómicas apicales producto de procesos patológicos y las reabsorciones
apicales. Al existir una nueva panorámica apical y siguiendo la regla en donde la
endodoncia debe ser realizada en el interior del conducto, se hace necesaria una
mayor atención del profesional. Esto permitirá si es necesario un retroceso en
su LRT para que el instrumento y en consecuencia. El tratamiento sea realizado
en los límites establecidos para la terapia evitando así un trauma constante para
las estructuras periapicales, determinándose 1 mm antes del vértice
radiográfico.

Conductometria.
Una vez realizado todo el planeamiento y definida la región de trabajo, debemos
planear el momento de la conductometria. Este procedimiento se relación con
la técnica de preparación de los conductos radiculares y la condición anatómica
de la pulpa y del peri ápice. Con el advenimiento de las técnicas cervicoapicales,
antes de la conductometria se prepara la región cervical y el tercio medio. La
utilización de este procedimiento facilita el acceso franco a la región apical,
permitiendo que la instrumentación fuera más eficiente. Reduciendo
enormemente el problema de la conductometria.
Procedimiento técnico
1. Limite Coronal, está determinado por el punto más externo de la corona.
Debido a su fácil identificación, se escoge la cúspide dentaria referente a
la entrada del conducto radicular o borde incisal en lo dientes radiculares.
Estas superficies deben ser claras y seguras para que se transformen en
una guía durante todo el tratamiento.
2. Limite Apical, el punto escogido en esta área se ubica en la región apical,
allí donde denominamos vértice radiográfico, definido en la radiografía
como la posición mas externa de la raíz. El establecimiento de esta región
será esencial para la posterior elección de mi LRT. Al momento de tomar
este punto se debe tener ciertas consideraciones
i. Debe utilizarse una misma regla, para impedir las variaciones
de calibre debido a los diferentes fabricantes.
ii. Posicionamiento adecuado de los Stops en los instrumentos,
teniendo estos que ser totalmente perpendiculares al
instrumento y apoyados en la referencia coronal.
iii. Proceder si es necesario al degaste y corrección de las
referencias coronales en el caso de destrucción, precisamente
cuando exista esmalte sin sustento dentinario
Preparación de la Conductometria.
Material a utilizar
1) Bandeja metálica
2) Instrumentos Endodóntico (limas)
3) Película radiográfica
4) Regla plástica
5) Regla metálica esterilizada
6) Topes

7) Lupa
Medidas a tener en cuenta.
A) LAD (limite aparente del diente)
B) LRI (Longitud real del instrumento)
C) LAI (Longitud aparente del instrumento)
D) LRT (Longitud Real de Trabajo)
Obtención del LAD, para obtener esta medida observaremos en la radiografía el
punto donde se localiza en la parte más externa de la corona o cúspide, con
referencia a la entrada del conducto en dientes multirradiculares, hasta la
superficie más externa de la raíz. Esta medida se obtiene en la radiografía de
diagnóstico y se llama LAD
Establecimiento del LRI, es el LAD menos 3mm. Esta medida será puesta en
nuestros instrumentos a través de la medición en la regla metálica.
Características del instrumento a ser utilizado en la conductometria, la
selección de este instrumento, así como la definición de los valores de LAD y LRI,
también se da por la relación entre el diámetro del instrumento y la anatomía
dentara interna. El instrumento deberá penetrar en la medida establecida y
transmitir una sensación de retención. Esta retención no debe ser tan
significativa en lo que se refiere a lo exigido en la selección del primer
instrumento a ser utilizado en la preparación del conducto.
Obtención del LAI, después de haber escogido un instrumento adecuadamente
y de haberlo calibrado en la LRI determinado, vamos a introducirlo en el interior
del conducto y una vez allí posicionado, realizamos una nueva radiografía. Hecho
esto podemos observar el instrumento en el interior del conducto y con la ayuda
de una regla catamos la medida del instrumento. Esta medida es obtenida a
partir del punto de referencia coronal de la radiografía, donde se posicionan los
topes y la punta del instrumento.
Longitud Real de Trabajo (LRT), todo el procedimiento hasta el momento fue
realizado en el intento de establecer el LRT. Esta referencia es final, por lo tanto,
LA MAS IMPORTANTE, ya que determinará el área de actuación del profesional,
es decir, el límite de trabajo.
Técnica De Conductometria
1) Frente a la radiografía de diagnóstico, obtenida en la técnica del
paralelismo, se mide la distancia que va de la corona del diente hasta el
ápice. De esa longitud obtenida, LAD, se sustraen 3mm como margen de

seguridad de las distorsiones radiográficas y asi respetan los tejidos
apicales circunvecinos.
2) Se transfiere esa nueva medida hacia el instrumento con la ayuda de una
regla y se fija la medida en el instrumento con los cursores, obteniéndose
así el LRI. El instrumento será introducido en el interior del conducto
radicular y se deberá realizar una nueva toma radiográfica.
3) Hecho esto, tomamos una nueva radiografía y verificamos en la nueva
medida denominada de X. Consiste en la medida obtenida entre el
espacio que va desde la punta del instrumento hasta el vértice
radiográfica.
4) Esta X será sumada al LRI obteniéndose la longitud real del diente CRD
(CRD=LRI+X)
5) Para determinar el LRT, la lima deberá posicionarse 1 mm antes del vértice
radiográfico, en donde LRT=(LRI+X)-1mm. La nueva medida es llevada al
instrumento y a nueva toma radiográfica es realizada para confirmar la
zona de trabajo.
Secuencia de trabajo con un localizador de trabajo apical.

a) El cliente debe estar aislado con cirugía de acceso y preparaciones
escalonada hasta el terco medio concluido.
b) Insertar una lima en el interior del conducto humedecido con hipoclorito
de sodio.
c) Posicionar los dos electrodos, polos positivo y negativo, colocados en la
mucosa gingival (el asa debe estar próximo al ápice dentario). Debe
recordarse que cada aparato tiene su forma de manejo y que esta asa
siempre estará de lado y cerca del diente a ser medido. Esta asa siempre
se coloca en la mucosa de la mandíbula y el otro es mantenido en contacto
con el instrumento insertado en el o los conductos a ser medidos.
d) Cuando el instrumento alcanza el ápice, el puntero del miliamperímetro
deberá moverse midiendo la extensión de penetración del instrumento,
determinándose así la longitud del conducto radicular.
PREPARACION DEL CONDUCTO

La terapia endodóntica tiene como finalidad solucionar los problemas
producidos por estímulos externos que, dependiendo de la intensidad y de la
frecuencia, podrían ocasionar alteraciones que se manifiestan en el órgano
pulpar y/o en los tejidos periapicales adyacentes.
Dentro de las etapas que conforman la terapia endodóntica, se resalta la fase de
preparación químico-mecánica del sistema de conducto radiculares. El conjunto
de procedimientos ejecutados por el operador debe poseer como objetivos
fundamentales: la desinfección y el modelado.
La desinfección se relaciona con la remoción de las alteraciones de tipo
patológico, como la presencia de residuos o suciedades y MO incidentes en el
espacio pulpar y en consecuencia en el sistema de conductos radiculares. Para
que sea cumplida esta propuesta, es necesario que este asociado con la acción
de instrumentos y de las sustancias químicas creadas específicamente para este
fin.
Los factores que deben ser observados son el conocimiento de la anatomía
dentaria interna y sus posibles variaciones. Otra circunstancia que merece ser
destacada es el diagnóstico preciso de la condición de la pulpa y de los MO que
influyen en ella.
La desinfección tiene su inicio en vaciado y su conclusión en la preparación
quirúrgica de los conductos radiculares y en la medicación intrarradicular. Este
hecho se da por la acción más intima de los instrumentos y sustancias químicas
en las paredes del conducto. La secuencia se inicia con la maniobra de la
pulpectomia o por el procedimiento de penetración desinfectante, posibilitando
la remoción de residuos o suciedades que comprometieran el éxito de la terapia
si permanecieran en esa ubicación.
Para realizar una buena preparación Químico-Mecánica es necesario tener las
siguientes consideraciones.
Planeamiento Radiográfico aplicado a la preparación de los conductos
radiculares
Para un adecuado planeamiento del caso, el profesional, en este punto de la
terapia endodóntica deberá fundir los conocimientos anteriormente adquiridos
relacionados con la anatomía, microbiología, inflamación, etc. En la fase de
preparación dentro del planeamiento radiográfico, podremos considerar los
siguientes puntos
a) De tipo anatómico: es necesario observar la anatomía de la cámara
coronal en cuanto a amplitud y altura, presencia de concrescencias u

obstrucciones relativas de los conductos, además de la anatomía
radicular, incidencia y grado de curvatura, amplitud de los conductos y
etapas de formación. Estos aspectos son importantes ya que en lo que se
refiera a la preparación de las entradas de los conductos estaremos en
capacidad de determinar las técnicas e instrumentos a ser utilizados,
además de los probables calibres inicial y final de los mismos.
b) Desde el punto de vista patológico, podemos considerar de importancia
también la presencia de comunicación con la pulpa por fracturas o caries,
lesión apical y aspectos periodontales. Estos hechos podrán suministrar
una sugerencia en cuanto al número de instrumentos a ser utilizados en
la preparación, así como para la modalidad de vaciado a ser utilizada. La
presencia de la lesión puede significar un conducto con mayores
microorganismos, apuntando a la necesidad de la dentina de ser extraída.
En pocas palabras toda la terapia en especial la preparación de los
conductos debe ser planeada antes de la intervención.
Acceso (ver Unidad de acceso anteriormente descrita)
Principios básicos a ser aplicados a los instrumentos de endodoncia.
Como se describió, existe un amplio arsenal de materiales de endodoncia, cada
uno con una característica propia. Es ahí en donde el profesional deberá estar
atento, para poder seleccionar a aquellos que le sirvan más al momento de
realizar la endodoncia. Antes de utilizarlos debemos conocer el instrumento
comprender su cinemática y dominar su desempeño.
La lima H es una lima de desgaste, es decir, que sus surcos son fabricados por la
acción de discos de diamante aplicados en su asta de sección circular en
inclinaciones predefinidas. Este proceso hace que este instrumento sea más
frágil al movimiento de torsión en comparación con aquellos fabricados a través
de una torcida sobre sí misma. Es un instrumento de gran flexibilidad y corte, y
su uso no se indica en condiciones de trabajo donde este muy ajustado a las
paredes. Está indicada en el tercio en la preparación del tercio medio y apical en
todo un conducto, cuando estos son rectos y amplios. Como son también
instrumentos con una parte activa, están indicados en la remoción del tejido
pulpar radicular en caso de una pulpectomia. Otra de sus funciones es la
remoción de conos en el interior de los conductos, en caso de retratamiento o
para también la remoción de instrumentos fracturados, en virtud

Después tenemos las limas K, que presentan un núcleo cuadrangular torcido
sobre sí mismo con una conicidad de 0,02mm. Es un excelente instrumento y sin
duda alguna es el más utilizado en endodoncia, siendo imprescindible en el
arsenal del endodoncista. Presenta ventajas y limitaciones.
Dentro de sus aspectos positivos, destacamos un buen poder de penetración en
el interior de los conductos radiculares, hecho asociado con su alta resistencia a
la torsión y poca flexibilidad. Su cinemática de penetración, presenta una acción
compuesta de movimientos y un cuarto de giro a la derecha, un cuarto de giro a
la izquierda y tracción Oclusal. Esta acción permite su entrada en los conductos
con atresia o de fino calibre. Sin embargo, sus limitaciones están directamente
asociados con estas ventajas, ya que, al presentar un núcleo cuadrangular,
posee poca flexibilidad. Además, su punta activa transmite al instrumento un
problema en la preparación de los conductos con curvatura, ya que la posibilidad
de fractura del mismo instrumento, es muy grande. Su diseño también, facilita
el acumula de suciedad, haciendo que la lima requiera de una limpieza
constante, inclusive, durante su uso. Estas limas están indicadas para el limado
y ampliación de los conductos radiculares que presentan la siguiente cinemática:
a) Penetración: presión apical y un cuarto de giro a la derecha y tracción
Oclusal.
b) Limado: tracción en sentido Oclusal, reiteradamente. El instrumento es
apegado a las paredes de los conductos, en el cual sufre el movimiento de
vaivén
c) Ampliación: Se agranda el conducto.
El movimiento de limado es el más utilizado en la preparación de los conductos.
este limado está regido por un movimiento de vaivén, el cual se describe como
una tracción que va entre apical y cervical. Se define también como un
movimiento oscilo-rotatorio de pulsión y retroceso. En las limas K o Flex File el
movimiento deberá ser un cuarto de vuelta a la derecha y tracción Oclusal.
El instrumento deberá ser ligeramente posicionado en la región apical, una vez
ahí, se realiza un giro en sentido horario con el fin de cortar y captar dentina,
apoyándonos sobre una de las paredes y retirándolo vigorosamente. El
movimiento se repite hasta que todas las paredes hayan sido trabajadas. Por lo
tanto, si el operador realiza más de un cuarto de vuelta podrá adherir demasiado
material en el instrumento, si esto ocurre debemos retirar inmediatamente el
objeto con una tracción Oclusal, sin mover para ningún lado (izquierda o
derecha), así evitaremos una fractura. Si fuese necesario ayúdese de una pinza
hemostática y retírelo.

Fuerza Balanceada es un principio desarrollado para los instrumentos Flex-R,
indicados en la preparación de conducto. Su cinemática está compuesta por
acciones asociadas a la penetración suave del instrumento en dirección apical,
movimientos rotatorios de un cuarto de giro y una vigorosa tracción Oclusal.
Este nuevo movimiento de limado debe ser entendido como una sumatoria de
las acciones de limado y ampliación. Tienen como ventaja una mayor remoción
de la dentina y menor extrusión de las bridas por el ápice durante la preparación,
sustituyendo con ventaja de limado tradicional.
También existen las limas flexofile, las cuales poseen una asta triangular torcida
sobre si misma presentando una conicidad de 0,02, con este perfil el
instrumento se torna más flexible, además de tener un aumento en su poder de
corte y área de escape de los residuos. Además, presen en la punta, una punta
redondeada, transfiriendo al instrumento menos probabilidades de provocar
daños o alteraciones apicales. Su flexibilidad también puede ser un problema, el
cual será un problema en la penetración de conductos con atresia.
Las limas de NiTi poseen el átomo de su liga tres veces menor que el átomo de
otras ligas, utilizadas en la fabricación de las limas. Esta característica conferirá
al instrumento una flexibilidad, esta característica disminuirá la capacidad de
corte. Este instrumento es ideal para conductos extremadamente curvos.
Otros Movimientos asociados.
El movimiento de exploración se realiza con un instrumento preparado con una
leve curvatura en sus últimos 5 mm apicales. Esta modificación ampliaría su área
de estudio, siendo posible, con la cinemática apropiada de un cuarto de giro a la
derecha y una ligera presión apical, con esto se van a identificar curvaturas
acentuadas, escalones, instrumentos fracturados, localizar perforaciones, etc.
Aprehension de los instrumentos, esta cualidad debe ser realziada de una forma
en la que el profesional debe captar el mazimo de la sensibilidad posible y al
tiempo, aplicar una fuerza adecuada en su manipulación. Es por eso que su
aprehensión debe bidigital con el pulgar y el índice, y los otro deben estar
apoyado en la arcada correspondiente al diente que se está tratando. Este apoyo
tiene como finalidad impedir la fractura del instrumento.
Extensión de la preparación: Limites apicales y laterales del desgaste dentario.

El limite apical se encuentra en los parámetros obtenidos en la conductometria.
Sin embargo, ante los limites laterales de la preparación, son varias las
propuestas, la primera recomienda que la terapia endodóntica de dientes
portadores de dientes portadores de pulpa viva o preparación del conducto
deba ser realizada con el primer instrumento que se adapte al LRT y los tres
siguiente. Solo la preparación de los dientes portadores de pulpa muerta,
deberá realizarse con un instrumento y los cuatro siguientes, ingresando de una
forma total, 5 instrumentos. Siempre se dice que la preparación del conducto
debe realizarse hasta el que la sustancia química de irrigación salga con su color
natural, sin interferencias ni residuos, también se dice que la preparación debe
hacerse hasta que la dentina remanente tome su color normal.
Sugerencias en la preparación de los conductos.
Incisivos Superiores #50 o #55
Caninos Superiores e inferiores #55 o #60
Premolares superiores e inferiores #40 o #45
Molares superiores #30, #35 o #40
Raíces palatinas de molares Superiores #40, #45 o #50
Selección del primer instrumento

La preparación del conducto dentro de sus principios de modelado y
desinfección se relaciona con el corte de dentina y en consecuencia, la
ampliación del conducto radicular. Con lo último mencionado es importante el
avance de una lima de menor calibre a una de mayor calibre. Este paso debe ser
suave y rítmico para que no se presenten una serie de accidentes que podrían
comprometer la fase en cuestión.
Así la selección de las limas del primer instrumento a ser utilizada en la
preparación Químico-Mecánica en la región apical presenta la siguiente
característica: El instrumento deberá llegar hasta la longitud real de trabajo y al
mismo tiempo deberá ejercer una leve presión. Este hecho demuestra que el
instrumento está adaptado a las paredes del conducto, ejerciendo una acción
de corte. Planteado esto se inicia el movimiento de imagen en el que la amplitud
del movimiento en dirección apical debe ser siempre suave. Este procedimiento
buscará evitar grandes presiones apicales que podrían bombear magma y
catabolítos a esa región. Actualmente la técnica usada es la balanceada cuando
no es aplicada esta presión apical. Así el instrumento ejercerá una pequeña
presión caminando en dirección al LRT combinando esta ligera presión con giros
de un cuarto de vuelta y una vigorosa tracción Oclusal.

Una vez realizado esto con la lima menor se procede a realizar lo mismo, pero
con una lima de diámetro mayor. El respeto a esta condición es fundamental
porque el siguiente instrumento deberá llegar a la longitud de trabajo con un
ligero movimiento de tentación y presión apical. En caso de que esto no se logre,
se debe volver al instrumento anterior con la finalidad de limar bien las paredes
y dejar la longitud de trabajo adecuada, una buena técnica generará paredes
que no sean retentivas ni que posean escalones o hasta la perdida de la longitud
de trabajo.
#Cuidados en la preparación de conductos achatados#
Las condiciones anatómicas terminan por dificultar los procedimientos
quirúrgicos necesarios para alcanzar los principios de preparación del conducto.
El achatado radicular es normalmente encontrado en Incisivos inferiores, raíces
mesiales de molares superiores, premolares superiores, algunos caninos
inferiores y raíces distales de molares inferiores. Al principio en necesario
entender que el achatado es una variable anatómica en el intento de formar
otro conducto. Así la preparación debe ser realizada MANTENIENDOSE la
característica anatómica, es decir, en la región del achatado. Para esto será
necesario una irrigación constante y actuar con el instrumento de forma
adecuada es decir delicada y proporcional.
Preparación apical
La preparación apical puede ser considerada un procedimiento totalmente
asociado con la filosofía de modelado del conducto. Esta acción quirúrgica es
realizada después de la conclusión de la preparación Químico-Mecánica y de
esta forma, sus propuestas no están asociadas con la desinfección del sistema
endodóntico, pero si lo están con el modelado apical. La técnica de obturación
requiere como primer procedimiento la retención del cono principal, para que
esto tenga un buen término, es necesario que la sección del ápice sea
transversalmente radicular.
Por lo tanto, una vez concluida la PQM, el operador deberá seleccionar un
instrumento de calibre inmediatamente superior al último utilizado y aplicar la
cinemática apropiada, hasta alcanzar la LRT. Una vez posicionado allí se deben
transmitir al instrumento movimientos de ampliación con el fin de hacer que
esta región del conducto radicular tengas una sección circular. Una vez
preparado esto, el conducto estará listo para recibir el cono de gutapercha.

Los movimientos de ampliación comprenden giros de cuarto de vuelta en el
sentido de las manecillas del reloj y tracción Oclusal que debe ser realizada una
vez de haber girado en 360º.
¡LA PREPARACION APICAL ES SOLO FRUTO DE LA INSTRUMENTACION!
Endodoncia en dientes con conductos curvos, realización de la técnica e
instrumentos.
Cuando estamos ante conductos curvos, su modelado requiere mayor cuidado.
En estos casos, la dificultad relaciona con las tensiones de palanca que inciden
en el instrumento. Estas fuerzas se originan en la propia anatomía dentaria
interna debido al trayecto sinuoso de algunos conductos, lo que puede
desencadenar esfuerzos responsables por dificultar sobremanera la
homogeneidad del contacto del instrumento con las paredes dentinarias,
generando como consecuencia deformaciones en la forma original del
endodonto. Estas alteraciones de forma. Además de traumatizas a los tejidos
vivos de la región apical vecina, imposibilitan la obtención de una forma cónica
del conducto radicular.
Perdida de la Longitud de trabajo
La condición relativa a la perdida de la longitud real de trabajo se asocia con la
acción de las propiedades físicas de los instrumentos y a la anatomía radicular.
Esta pérdida puede iniciarse con la acumulación de limalla en la región apical.
En ese caso la irrigación fue insuficiente (cantidad y forma). Si al hecho anterior
le sumamos la falta de observación por parte del profesional al momento de ver
si su instrumento llega al LRT o también al forzar a un elemento para que llegue
a la zona apical (compactación de los residuos). Es por eso que la mejor conducta
ante un conducto curvo es ser muy cuidadoso en cada uno de los pasos, siempre
asegurándose de mantener la LRT.
Otra de los accidentes al momento de realizar las preparaciones del conducto es
formar un escalón dentinario, el cual estará formado por la misma acción de las
limas al hacer el desgaste en la curvatura. Este hecho es muy mucho más difícil
de solucionar. Su solución es pasar la lima unos 4 a 5mm mas allá del escalón el
cual y así desgastar este escalón, se hace generalmente con la primera lima
(exploración). Así al aplicar movimiento de ampliación y limado al lado contrario
de la curvatura, generaremos una forma redondeada al escalón. Esta acción se
realiza a lo menos con 2 instrumentos o hasta que las limas de alto calibre,
alcancen el LRT.

Conductometria dinámica.
Debido a la utilización de técnicas seriadas, la preparación del conducto tiene su
inicio en la región apical. Una vez realizada la conductometria y el vaciado, un
instrumento es “adaptado” a la región apical y con esto se inicia la preparación
del conducto. Por lo tanto, si observamos las condiciones anatómicas de un
conducto curvo, podemos inferir que no solo es la entrada del conducto sino
también los tercios medio y apical transmiten al instrumento una tensión
contraria al eje, curvándola. Lo anterior sumado a la tensión de la punta del
instrumento, le dará una mayor presión en la pared contraria a la curvatura. De
esta forma el instrumento tendrá una mayor eficiencia de corte.
Alteraciones en el foramen apical
El mantenimiento de la anatomía apical durante el tratamiento endodóntico es
de fundamental importancia, ya que su embudo colabora con una adecuada
obturación. Cabe recordar que esta región está formada por una capa fina de
dentina y cemento, si sumamos las alteraciones en la longitud de mi trabajo más
la tensión generada por las curvaturas de los conductos, damos las razones
suficientes para poder cuidar esta zona. La instrumentación más allá del ápice
fatalmente llevará a un desgaste mayor de la pared contraria a la curvatura.
Perforaciones radiculares.
Las perforaciones radiculares, en la mayoría de las veces, están asociadas entre
la flexibilidad del instrumento y la curvatura radicular. Los accidentes un pueden
producirse debido a la presión constante del instrumento con movimiento de
penetración en alguna curvatura acentuada. En otras situaciones podemos
observar perforaciones laterales en los conductos radiculares, debido a la
preparación excesiva en regiones de achatamiento radicular.
En épocas anteriores, autores recomendaban que, con conductos próximos
como en las raíces mesiovestibulares de molares superiores o incluso incisivos
inferiores, se debería desgastar estos conductos hasta su unión total, así
transmitiendo una forma circular a la preparación. Hoy en día los conductos
deben ser instrumentados de forma separada y en la zona del achatamiento el
instrumento debe trabajar con una ligera presión, si se produjera la unión, esta
difícilmente sería perjudicial. También recordar que cuando un conducto es
achatado, su ápice normalmente es de sección circular y si no lo fuera, la
preparación lo dejaría de forma circular.
Técnicas Usadas.

Técnica Clásica
1) Una vez que se obtiene la medida del cateterismo, se traspasa al
instrumento y se toma la conductometria
2) Luego se deben calibrar las limas de la nº15 hasta la numero nº40 o 45.
Estos instrumentos se van a calibrar colocándole a cada uno un pequeño
tope de silicona de manera que el instrumental vaya desde el borde incisal
hacia la porción donde corresponde 1mm del ápice.
3) Se comienza a trabajar con un escariador nº25 dentro del conducto, se
rota un cuarto o media vuelta, se saca y se limpia, se vuelve a irrigar el
conducto y cuando ya el instrumento empiece a quedar suelto dentro del
conducto, se está en condiciones de pasar al siguiente instrumento.
4) Este nuevo instrumento va a ser una lima nº20 (de un número menor que
el anterior por que la lima termina en punta) y esta lima trabaja dentro
del conducto en sentido de vaivén (cuarto de giro y tracción Oclusal) para
raspar las paredes
5) Se sigue con un escariador nº30 dentro del conducto, se rota un cuarto o
media vuelta, se saca y se limpia, se vuelve a irrigar el conducto y cuando
ya el instrumento empiece a quedar suelto dentro del conducto, se está
en condiciones de pasar al siguiente instrumento.
6) Enseguida va a ser una lima nº25 (de un número menor que el anterior
por que la lima termina en punta), escariador 35, lima 30, escariador 40,
etc. Se termina la preparación dependiendo la patología que tenga la
pieza dentaria (la última lima que se use dependerá de la cantidad de
dentina que tenga el diente)
7) Luego se usan las limas Hesdstroem, humedeciendo el conducto, la lima
se introduce y enseguida se van limando cada una de las paredes en
sentido de vaivén. Siempre que se saque un instrumento se debe irrigar.

Técnica telescópica
La técnica escalonada o telescópica se utiliza de preferencia en los conductos
curvos. Esta técnica consiste de etapas
1) La primera etapa es igual a la técnica tradicional o clásica ya que primero
se trabaja con una lima 15, luego con una lima 20, lima 25 y por último
una lima 30. Con la lima 30 se llega a 1mm del ápice y con esta lima se va
a tener la conductometria de la pieza dentaria, es por esta razón que esta
Lima 30, será nuestra lima memoria o LIMA MAESTRA.
2) Una vez que se llega a la lima 30, se sigue con la lima 35 pero a esta se le
va a quitar 1mm de la conductometria (ej, si mi conductometria era de 22
mm con la lima de 30, ahora con la lima 35 mi conductometria será de
21mm)
3) Una vez que esta lima 35 haya hecho su trabajo y quede suelta dentro del
conducto radicular, se vuelve a pasar la lima maestra
4) Al avanzar en cada lima por mayor calibre, se va disminuyendo 1mm en la
longitud real de trabajo.
5) Luego de la lima 45, (sin olvidar que después se debe pasar la lima
maestra), la porción cervical de la pieza dentaria se puede terminar con
lima hedstroem para dejar como con una forma de embudo la porción
cervical.

SUSTANCIAS QUÍMICAS AUXILIARES UTILIZADAS EN ENDODONCIA
El proceso de desinfección del conducto radicular no incluye solo al conducto
principal, en realidad es imprescindible que se englobe a los conductos laterales
secundarios, interconductos, deltas apicales y toda la gama de ramificaciones
que se puedan imaginar. Estas zonas son inaccesibles a los instrumentos, pro
más flexibles que sean. Además, como la dentina está compuesta por túbulos,
los cuales son permeables, hace que sean más propensas a la invasión de
microrganismos. La limpieza del contenido de estos túbulos reviste de
importancia fundamental para que se alcance el éxito de la terapia.
Requisitos de las sustancias químicas auxiliares.
a) Humectación: se entiende por humectación la capacidad de humedecer
determinada sustancia. Para ejercer su potencial, es necesario que
consiga dispersarse por toda la superficie. En ese sentido, debe poseer un
elevado poder de la humectación
b) Baja tensión superficial: La tensión superficial es una fuerza inherente a
todos los líquidos, que mantienen sus moléculas unidas. En la medida que
la fuerza sea mayor, mayor será la unión de estas moléculas y en
consecuencia mayor será de este líquido de juntarse con otras sustancias.
c) Tenso Actividad: este concepto se caracteriza por la capacidad de una
sustancia química para bajar la tensión superficial del sistema en el que
es aplicado. En el interior de la cavidad pulpar existen componentes
acuosos y lipídicos que requieren ser homogeneizados, siendo su
utilización de un agente tenso activo FUNDAMENTAL.
d) Potencial Bactericida: se sabe que el conducto radicular es un ambiente
contaminad en mayor o menos escala. Por esto de preferencia, la
sustancia escogida debe presentar propiedades bactericidas y no
bacteriostáticas, con el fin de promover la eliminación de la mayor parte
de la infección de los conductos y no solo con la inactivación de caries, en
el caso de ser bacteriostático.
e) Biocompatibilidad: el objetivo final de la terapia endodóntica es la

reparación de los tejidos periapicales, para que la pieza dentaria regrese
a sus funciones normales. Para que esto ocurra es fundamental que la

región periapical esté libre de todo y cualquier agente irritante y tenga
reservada su capacidad de reparación. Es necesario que se encuentre una
sustancia que sea bactericida y que, sin embargo, sea muy irritante a los
tejidos del periápice, ya que a partir de acá producirá todo el proceso de
reparación
f) Acción lubricante: Toda acción del instrumento endodóntico sobre la
pared del conducto genera un atrito. Esto lleva a un calentamiento que
puede, principalmente, en el caso de utilización de fresas para su
preparación, ser lesivo a los tejidos periodontales llevando a su necrosis.
Además, el atrito disminuye la eficiencia de corte del instrumento y eleva
la probabilidad de fractura del instrumento en el interior del conducto.
g) Efervescencia: la liberación de gases en un medio acuoso mantiene en
suspensión la suciedad removida a través de la instrumentación en el
interior del conducto, impidiendo que se deposite en las porciones más
apicales.
Dentro de las sustancias con capacidad de disminuir la tensión superficial del
medio en el que son colocados, podemos encontrar: Ácidos; Alcoholes; Jabones;
Álcalis; Detergentes.
Los ácidos y los alcoholes precipitan las proteínas presentes en el interior del
conducto radicular y se sabe que las proteínas son la de remoción más difícil.
Los jabones y los detergentes consiguen una buena disminución consiguen una
buena disminución de la tensión superficial, pero los primeros dejan residuos de
difícil remoción.
Los álcalis, al contrario de los ácidos y los alcoholes, desnaturan las proteínas,
transformándolas en moléculas menores y en consecuencia, mas solubles,
siendo de más fácil remoción en el interior del conducto radicular.
Álcalis
El hipoclorito de sodio figura como unas de las sustancias más utilizadas como
auxiliares en la instrumentación, reúne en si varias propiedades:
a) Poder Bactericida, el hipoclorito de sodio tiene la capacidad de matar
bacterias por bacteriólisis, es decir, robando agua del citoplasma
bacteriano, promoviendo la ruptura de sus paredes y la muerte.
b) Saponificación de las Grasas, agentes alcalinos presentan la capacidad de
transformar lípidos en jabones, bajando aún más la tensión superficial del
medio y facilitando su remoción del interior del conducto. Los jabones

después de su saponificación dejan residuos, que son mínimos, por lo
tanto, no se consideran.
c) Acción sobre las proteínas: los hipocloritos poseen la capacidad de
quebrar las moléculas proteicas de fragmentos menores, por lo tanto,
mas solubles. No olvidar que la pulpa es lipoproteína
d) Acción desodorizante: debido a la liberación de cloro, los hipocloritos
poseen la capacidad de desodorizar el contenido del conducto radicular.
Lo que es bastante deseado en los casos de pulpa muerta, que a través de
los productos habidos por la descomposición pulpar principalmente las
putrescinas y cadaverinas, además del indol y escatol, dan mal olor.
e) Acción aclarante: debido a la liberación del cloro y del oxígeno naciente,
esta sustancia está dotada de un poder de aclarado de las estructuras
dentarias, devolviendo en muchos casos, el color original de un diente que
se volvió oscuro producto de la necrosis
Por estas razones el hipoclorito es la sustancia química de elección para la
mayoría de los profesionales.
Mecanismos de Acción
Al ser utilizado en un medio acuoso, el hipoclorito se disocia en hidróxido de
sodio y acido hipocloroso. El hidróxido de sodio es un solvente potente de
material orgánico (Grossman). El ácido hipocloroso es el responsable de la
acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos, transformando en jabones
solubles. Este acido también es el responsable de la deshidratación y
solubilizacion proteica, cuando el ácido hipocloroso se disocia lleva a la
formación de ácido clorhídrico, el cual genera una efervescencia que por acción
mecánica arrastra los restos tisulares hacia la superficie y también genera una
destrucción en las membranas de las bacterias, robando agua de su citoplasma.
El hipoclorito puede ser usado en concentraciones que varían de 0,5% hasta
5,25% de cloro.
Dependiendo de las concentraciones, el hipoclorito recibe una denominación
diferente. Las soluciones mas usadas son:
1) Solucion de Dakin (0,5%)
2) Solucion de Milton (1%)
3) Soda Clorada (2,5%)
4) Soda clorada doblemente concentrada o Solucion de Grossman (5,25%)
El hipoclorito debe ser usado durante toda la terapia endodóntica, iniciando ya
en la realización del aislamiento absoluto y continuando en la limpieza de la

cavidad durante la cirugía de acceso, cuando ya no se debe utilizar jeringa triple.
Durante el vaciado del conducto radicular (pulpectomia) es fundamental ya que
promueve una buena hemostasia y principalmente en la penetración
desinfectante, cuando deben utilizar grandes volúmenes en concomitancia con
la aspiración, en este caso se intenta neutralizar el tejido necrótico, para que así
no infecte de bacterias el tercio medio, ni el tejido periapical.
Se debe tener mucho cuidado de inyectar hipoclorito cerca del ápice o muy
cerca del foramen apical para que no ocurra una extravasación del mismo
periapice.
Asociación de Fármacos
Acá se intentó asociar el H2O2 propuesto por Grossman en glicerina anhidra,
esto se realizó ya que la reacción entre el hipoclorito y el peróxido de hidrogeno
llevaba a la formación de grandes burbujas. Al vehicular el peróxido en un
vehículo viscoso, hace que la reacción entre el hipoclorito y el peróxido, se
produzca en forma mas lenta y gradual con la formación de burbujas menores y
en consecuencia con tiempo de acción mayor
Detergentes
Los detergentes son sustancias cuya característica principal es la de funcionar
como un puente de enlace entre los lípidos y el agua, básicamente están
compuestas por moléculas bipolares, en el que una extremidad i cabeza existe
afinidad por el agua y el extremo tiene afinidad por la grasa
Su mecanismo de acción involucra
a) Humectación: Capacidad de una sustancia para mojar la superficie,
haciendo que entre en contacto con la suciedad presente en el conducto
radicular
b) Adsorción: es la relación entre el extremo de las moléculas de detergente
con los lípidos de los conductos
c) Emulsificacion: mantenimiento de la contaminación grasosa en superficie
por cargas eléctricas idénticas y también la disminución de la tensión
superficial
Para que estas reacciones ocurran se debe ocupar el volumen adecuado.
Dependiendo de la polarización que la molécula del detergente presente, esta
puede ser clasificada en anión, neutro o catión.

Los detergentes dotados de carga son más eficaces, debido a la información de
una interface de la misma carga entre la superficie y la suciedad, haciendo que,
por repulsión de la carga de igual signo, las partículas englobadas no logren
depositarse de nuevo
Los detergentes anionicos presentan una óptima compatibilidad con los tejidos
periapicales, pero no poseen ningún tipo de efecto antiséptico. Los detergentes
catiónicos están dotados con capacidad antiséptica, siendo muy utilizados en los
jabones antisépticos de mano. Sin embargo, estos detergentes presentan un
elevado grado de agresión a los tejidos periapicales
Agentes Quelantes
EDTA
La dentina cuando en un medio acuoso sufre un proceso de disolución de
pequeñas porciones de fosfato y de calcio, que pasan a quedar en solución, la
cantidad de dentina disuelta respetará una constante de solubilidad. Si esta
solución se le agrega un agente quelante como el EDTA, se le unirán los
minerales presentes en la solución. De esta forma se producirá un desequilibrio
en la constante de solubilidad de la dentina, haciendo que una porción de
dentina se solubilice hasta alcanzar y restablecer nuevamente la constante de
solubilidad, obteniéndose el reblandecimiento de la dentina. Al entender lo
anterior queda decir que el EDTA tiene un mecanismo auto limitante, el cual dice
que cuando todas las moléculas de EDTA se unen a un ion calcio, su actividad
quelante se detiene.
El EDTA no posee actividad bactericida ni bacteriostática, es decir es lo contrario
al hipoclorito
Hay que tener cuidado al usar EDTA en conducto calcificados, ya que las
moléculas no discriminan que dentina es la que reblandecen (pared, techo,
calcificación), si la dentina de la calcificación se reblandece al momento de
instrumentar estará para un fácil limado, como la fuera con una calcificación es
mayor que cuando instrumento una pared, esto me puede llevar a desvíos o a
perforaciones iatrogénicas. Es por eso que las calcificaciones es mejor sacarlas
con hipoclorito
Ácido Cítrico
Es una de las sustancias químicas más agresivas a la región periapical por ser un
ácido y por su acción desmineralizadora en la dentina. Posee un pH bajo y actúa

como agente quelante sobre la dentina. Su poder quelante es directamente
proporcional a su concentración. También señalar que este quelante se potencia
cuando esta actuando junto con el hipoclorito de sodio al 1%.
Entonces sus ventajas serán
a) Posee excelente acción desmineralizante siendo capaz de remover todo
el magma dentario
b) Su acción depende de su concentración
c) En concentraciones bajas como 10% o 15% es biocompatible, pero retarda
el proceso de reparación, pero resulta eficaz en la remoción de sustancias.
Clorhexidina
La clorhexidina es una base fuerte, prácticamente insoluble en agua, por lo que
es utilizada en forma de sal(digluconato), esta sal es altamente soluble en agua
y además es una sustancia ligeramente detergente.
La clorhexidina está siendo utilizada en endodoncia como irrigante y medicación
intrarradicular debido a su alto poder antimicrobiano, baja citotoxicidad y
porqué su efecto se mantiene por varias horas después de su aplicación. En altas
concentraciones su efecto es bactericida, ya en bajas concentraciones su efecto
es bacteriostático y ese efecto es mantenido durante varias horas (48-72)
después de su aplicación debido a su excelente sustantividad.
El hipoclorito y su forma de uso

Hipoclorito de sodio presenta un pH alcalino, aproximadamente de 11,8,
presenta una acción disolvente sobre el tejido orgánico, específicamente sobre
el tejido pulpar, posee una baja tensión superficial, lo que facilita la
penetración, posee una acción antibacteriana, favorece como los demás
irrigantes la instrumentación, y su toxicidad es directamente proporcional a su
concentración. Las concentraciones en las que se utiliza el hipoclorito van
desde un 2.5 a un 6%. La que vamos a utilizar el día de mañana en clínica es de
un 5.25%
Para realizar irrigación de una superficie, es necesario realizar un correcto
aislamiento absoluto. El aislamiento absoluto presenta ciertas ventajas en
comparación con el relativo, una de ellas es proteger las superficies vecinas,
impedir que ciertas sustancias o instrumentos caigan en la cavidad bucal y
crear un campo “estéril” para poder trabajar

En endodoncia además es de vital importancia el uso de torulas de algodón por
vestibular de los dientes superiores y por lingual y vestibular de dientes
inferiores. Los beneficios del uso de torulas de algodón son que evitan las
quemaduras absorbiendo. En la interface que queda entre la goma dique y el
diente es normal que escurra hipoclorito de sodio, si nosotros ponemos una
torula de algodón vamos a proteger los tejidos del paciente. También se
recomienda el uso de gasas.
SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS AUXILIARES DE LA DESINFECCION-

MEDICACION INTRA Y EXTRARRADICULAR.
Las principales condiciones para que se indique la realización del tratamiento
endodóntico están relacionados con el compromiso de la pulpa dentaria que,
mediante procesos infecciosos o inflamatorios, puede repercutir en la región
apical. El tejido pulpar y periapical acometido por estas patologías requiere de
diferentes resultados que deben ser alcanzados durante la terapia a pesar de
que los procedimientos sean los mismos.
Muchas veces con los procedimientos mecánicos no es suficiente para que se
alcancen estos resultados, por esto la utilización de coadyuvantes químicos se
torna imprescindible para que se pueda alcanzar una mayor limpieza y
descontaminación.
Se sabe que la respuesta inflamatoria depende directamente de la cantidad,
forma y tiempo de la exposición de los tejidos a los agentes irritantes. De esta
forma la selección del fármaco debe tomar en cuenta las condiciones
patológicas del diente a ser tratado sabiendo que, ante la ausencia de agentes
contaminantes, los tejidos periapicales pueden ser reparados. En el tratamiento
de un diente sano no es necesario esta medicación, en cambio en dientes
infectados, la utilización de medicamentos tiene como fin la eliminación de
bacterias que puedan permanecer en el conducto aún después de su
instrumentación.
Fármacos Utilizados como medicación intrarradicular
Compuestos Fenólicos
Los compuestos fenólicos son anillos bencénicos con una unión hidroxilo. Son
agentes antimicrobianos potentes con acción por contacto directo a través de la
ruptura de lípidos y proteínas de la membrana. Poseen también acción
antiinflamatoria llevando al alivio del dolor. Esta acción se debe básicamente a
la disminución de la capacidad de adhesión de los macrófagos, dificultando la

fagocitosis y de esta forma disminuyendo la después humoral. Este hecho no
permite que los antígenos sean presentados a las demás células de SI. Genera
además una respuesta inmune al Paramonoclorofenol. Son citotóxicos, con un
sabor y olor desagradable
Paramonoclorofenol
Normalmente lo encontramos diluido en agua destilada al 1% o 2% o
alcanforado en la proporción 3,5:6,5. Es un agente microbiano inespecífico con
un pequeño potencial antiinflamatorio.
El PMC en solución acuosa al 1% o 2% cuando es evaluado histológicamente,
demuestra que después de 2 días causa una irritación, esto sin ningún efecto
sobre la síntesis de proteínas.
El PMC alcanforado permite que la acción del medicamento, a través de la
liberación progresiva de cloro naciente, presente una actividad más duradera
disminuyendo la velocidad de liberación del PMC. También posee una muy baja
tensión superficial a pesar de ser mayor a la del PMC diluido.
Sin embargo, el PMC es irritante y citotóxico, ya que sus efectos deletéreos son
potenciados ante la presencia de alcanfor, es decir el PMCC es más agresivo. Su
utilización entonces está indicada como agente protector del sellado provisional
en cámaras pulpares.
Otro mecanismo de acción estaría relacionado con la coagulación de proteínas,
pero esta circunstancia dificulta su remoción del conducto, justificando su
utilización después de la conclusión de la PQM
Formocresol
En piezas vitales o biopulpectomias (pulpa vital, pulpitis irreversible y
reversible), en estos casos se utiliza. Fija el tejido pulpar, forma un muñón.
Se describe como un medicamente irritante, antiséptico, que fija el tejido pulpar
y se utiliza en pulpotomias, principalmente en pediatría y se presenta activo
hasta 48 a 72 horas. Se puede dejar con pulpa viva, no se inactiva con presencia
de tejido orgánico. Puede ser considerado como un elemento cancerígeno,
incluso en Europa está prohibido su uso

Haluros
Los haluros son medicamentos derivados del yodo y del cloro. Poseen una acción
bactericida muy fuerte, en promedios 10 veces mayor que la de los demás, con
un muy bajo frado de citotoxicidad. Como característica, aun son capaces de
desarrollar antigenicidad, estimulando la respuesta inmunológica especifica.
Cloruros
Su principal representante es el hipoclorito de sodio, que posee baja tensión
superficial con gran poder de penetración en las estructuras dentinarias.
Además, es poco irritante en comparación a los otros agentes utilizados como
medicamento intrarradicular y también posee función bactericida directa, pero
su tiempo de acción es demasiado reducido.
Yoduros
Los yoduros poseen como característica una mayor acción antimicrobiana y una
menor citotoxicidad que el hipoclorito, siendo inclusive más efectivos en
comparación con la clorhexidina. Su acción bactericida puede ser observada
también bajo la forma de vapor que se propaga por el sistema de conductos
radiculares. Su principal representante es el yodo-yoduro de potasio(IKI). El IKI
está compuesto por una base de yodo, tiene sus propiedades y mecanismos de
acción unidos a este elemento químico. Dentro de sus reacciones se verifica la
liberación de yodo es más lenta y este hecho posibilita una mejor difusión de la
sustancia.
Hidróxido de Calcio
El Hidróxido de calcio es probablemente el medicamento más usado como
medicación intrarradicular, tanto entre las sesiones como durante periodos
largos de tiempo. Indicado en el control y tratamiento de las reabsorciones
radiculares, perforaciones, tratamiento de fracturas transversales, apicogenesis
e inducción de cierre apical, tanto en dientes con o sin vitalidad y en este caso
que presenten o no lesión apical.
Es una base que se característica está basada en la disociación de sus partes.
Como primero está el hidróxido que promueve una alcalinidad en el área de
acción, invirtiendo el pH del medio inflamado, notoriamente acido, además de
crear pésimas condiciones para el crecimiento bacteriano en función de la

incapacidad de las bacterias. A su vez el calcio liberado actúa disminuyendo la
permeabilidad de los vasos y también estimula la síntesis del colágeno.
También el Hidróxido de calcio tiene efecto sobre las bacterias que son:
a) Lisis de la membrana celular citoplasmática por la destrucción de los
fosfolípidos de los constituyentes
b) Desnaturalización de las proteínas estructurales
c) Lisis del ADN
d) Alteración de la síntesis de la membrana celular
e) Hidrolisis de los lipopolisacaridos neutralizando su efecto residual
f) Alteración de las características estructurales de las bacterias como forma
y motilidad
g) Irritante tisular.
Clorhexidina
La utilización de la clorhexidina como medicación intrarradicular viene de su
amplia utilización en la periodoncia. Este medicamento presenta un alto índice
de éxito en cuanto a la eliminación de bacterias bucales contemplado un amplio
espectro, desde las aerobias hasta las anaerobias pasando por las facultativas.
Su mecanismo de acción se relaciona con la lisis de la membrana celular. La
clorhexidina en estos casos, actúa por periodos más largos, demorando inclusive
un tiempo mayor para permitir la re contaminación del conducto (lo que puede
producirse hasta cuando el conducto queda sellado provisionalmente). Su
característica más prominente para recomendar su uso como medicación
intrarradicular es la sustantividad.
Requisitos deseables de todos estos medicamentos:
• Tiempo de acción adecuado sobre los gérmenes, formocresol y
paramono tienen un tiempo de vida dentro del conducto, al dejarlo más
tiempo no tienen ningún efecto. El hidroxilo de calcio va a depender del
vehículo acuoso con el cual es enfrenta al conducto. En presencia de
vehículos acuoso se disocia libera iones hidroxilos y iones cloro y el ion
hidroxilo y ataca a las membranas de las bacterias
• Que sea activo en presencia de exudado sobre todo en retratamiento o
lesiones con pus
• No irritar el tejido
• Que no tiñan el diente

• Tener tensión superficial baja
Medicación intrarradicular es los cuadros de pulpa viva

La necesidad de tratamiento endodóntico en dientes con pulpa viva, normal o
inflamada, impone por parte de los profesionales una preocupación cada vez
mayor en el sentido de realizar ese tratamiento en una sesión única. Esta
propuesto está vinculada al sentido de imposibilitar o evitar al máximo la
contaminación del sistema de conductos radiculares, mediante la infiltración en
la restauración provisional entre las sesiones. Para que esto sea posible es
imperativo que la técnica endodóntica sea muy poco traumática, ya que el
trauma causado por una instrumentación inadecuada o el uso de sustancias
químicas auxiliares muy irritantes promoverá una exacerbación del proceso
inflamatorio.
En muchos casos no es posible realizar el tratamiento en una sola sesión. En
estas situaciones debemos escoger una medicación que presente una buena
acción antiinflamatoria, además de hacer que el conducto radicular no resulte
apropiado para el crecimiento bacteriano. La selección deberá entonces recaer
sobre un medicamento potente y que pueda ser utilizado de forma eficaz y
tópica con acción antiinflamatoria y bactericida. Dentro de los inflamatorios
tenemos los esteroides y no estiroideos
Esteroideos
Los antiinflamatorios esteroideos son derivados sintéticos de las hormonas
producidas por la glándula suprarrenal, usados por si solos o en forma asociada
y funcionan como atenuadores de la sintomatología dolorosa. Sus principales
representantes en la endodoncia son la hidrocortisona y la prednisona. Estos
medicamentos no interfieren en forma significativa en el proceso de reparación,
además de modular el cuadro inflamatorio en comparación del PMC. En caso de
infección se toma antiinflamatorios y antibióticos
Su mecanismo de acción incluye la inhibición del fibroblasto dificultando su lisis
y la frmacion de fibrasl, además de la liberación de los mediadores químicos y
de las enzimas lisosomicas debido a la acción directa sobre sus paredes. Induce
también a que los macrófagos y otras células a que produzcan fosfolipasas. Un
medicamento bien usado igual se llama dexametasona.

No esteroideos
Estos inflamatorios actúan de forma directa sobre la enzima lisosomicas
En estas condiciones, desde el punto de vista del antiinflamatorio, la selección
recae sobre el grupo de los asteroideos y dentro de estos que son los más
efectivos ante los no esteroideos y dentro de estos está la dexametasona que
presenta mayor acción tópica en comparación con los demás representantes de
este grupo. A pesar de provocar una serie de reacciones sistémicas, como ser
nefrotoxico y promover la retención de líquidos, la cantidad utilizada es mínima
y en estas condiciones, se observan estas reacciones.
Pulpas vivas y numero de sesiones

Es importante destacar que la reacción inflamatoria periapical post intervención
endodóntica es necesaria para que se produzca la reparación, sin embargo,
resulta interesante que esta reacción ocurra en niveles aceptables para que el
daño tisular no sea exacerbado. Dentro de un concepto apenas sintomatológico
se cree que la utilización de una medicación intrarradicular que tenga una base
antiinflamatoria entre las sesiones permitiría un control mayor de los cuadros
de dolor postoperatorio. En este caso, es necesario utilizar por lo menos una
sesión después de la realización de la preparación para realizar la obturación.
Medicación intrarradicular en los cuadros de pulpa muerta
Sin Lesión Periapical
En esta condicion el cuadro que se desarrolle se relaciona con la presencia de
contaminación en el sistema de conductos radiculares. La preocupación
entonces recae sobre el proceso inflamatorio y sobre la remoción de restos
necróticos y de MO, principalmente bacterias, hongos y virus.
El tejido pulpar necrosado sirve como una fuente de nutrentes para las
bacterias.
OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR

Consiste en sellar herméticamente los conductos, es una obliteración completa
que finalmente crea un sello entre el medio interno y externo mediante un
material llamado gutapercha
Objetivos:

• Crear un sello hermético a nivel apical
• Obliterar totalmente el espacio radicular
• Sellar coronalmente nuestra preparación, para evitar la micro filtración.
La micro filtración a nivel cervical es la causa número 1 de fracasos
endodóntico
Requisitos para obturar
• Apexogenesis completa, es decir que el diente este maduro
• Lograr una correcta forma de conveniencia
• Cultivo bacteriológico negativo
• Paciente asintomático. Si hay dolor el proceso inflamatorio está activo
• El conducto debe estar seco, ausencia de exudado
• Obturación provisoria relativamente intacta.
¿Cómo se sella este conducto?
Mediante un material estéril, gutapercha. Las características clínicas de la
gutapercha son: radiopaca, no tiñe y es capaz de sellar lateral y apicalmente.
Las características físicas son que no sea poroso, que no se corroa ni se oxide y
que sea impermeable e insoluble
Las características biológicas es que no sea irritante, bacteriostático, estéril y
no alérgeno.
Plásticos: gutapercha
Solidos: punta de plata, los cuales ya no se utilizan
Antiguamente también se utilizaban cementos obturadores y pastas.
Cementos para gutapercha

• A base de óxido de zinc o zinquenolicos como el cemento de Grossman
• A base de resina como el tubli seal, cemento de presentación pasta
base+ catalizador. Cemento a base de óxido de zinc pero enriquecido
con resina y además tiene una medida medicamentosa de hidróxido de
calcio. El único problema es que es muy dañino e irritante, por lo mismo
hoy en día se han enriquecido con corticoides para aminorar este efecto
Sellan interface, sellan lateralmente, adhieren el cono a las paredes,
transfieren las fuerzas del espaciador facilitando la compactación lateral.
Características deseables de estos cementos

• Fácil manipulación
• Adecuado tiempo de fraguado
• Buen sellado y adhesión
Cementos zinquenolíticos
Pro Contra
Fraguado lento Pérdida continua de eugenol en
presencia de humedad, cuando está
fraguando. Eugenol interfiere en la
adhesión.
Plasticidad adecuada Disolución en cementos con
paraformaldehido
En dientes que requieren rehabilitación con técnica adhesiva no se utilizan

cementos a base de zinc por la pérdida continua de eugenol, lo que interfiere
con la adhesión, en esos casos se utilizan a base de resina.
Gutapercha es un material inerte, más utilizado en el mundo y presenta ciertas
propiedades que le dan esta característica de ser el más utilizado como
biocompatibilidad, estabilidad dimensional, compactibilidad, radiopacidad,
plasticidad, inerte, fácil de eliminar. Desventajas: No hay adhesión química y es
fácil de desplazar por presión
Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación

tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el
diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo,
impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan
quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente biológicamente
adecuado para que se pueda llevar a cabo la cicatrización de los tejidos.
Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la
obturación de los conductos radiculares, el objetivo de la obturación es la
obliteración de todo el sistema del canal radicular lo más cerca posible del
CDC, utilizando una mínima cantidad de sellador biológicamente compatible,
previa eliminación del contenido normal o patológico, por medio de materiales
inertes, dimensionalmente estables y bien tolerado por los tejidos periapicales
y que además permitan un sellado, hermético, tridimensional y permanente.
Principios de la obturación

Es muy importante mencionar que la obturación debe conformarse
tridimensionalmente (Schilder 1967) y que esta dependerá significativamente
de la calidad de la limpieza y conformación del canal, así como de los
materiales utilizados, su uso y la interpretación radiográfica del proceso.
La inhabilidad para rellenar el conducto en tres dimensiones consistirá en la
formación de espacios tanto apical como coronalmente o internamente dentro
de la masa de gutapercha, produciendo vías de filtración, que favorecerán el
crecimiento bacteriano o la reinfección.
¿Hasta dónde debe ser la extensión adecuada de la obturación del conducto
radicular?, ha sido tema de discusión desde siempre. Se sabe que los límites
anatómicos del espacio pulpar son la unión cementodentinaria en la parte
apical y 2 la cámara pulpar en la porción coronal. Kuttler, claramente demostró
que la unión de la dentina con el cemento se encuentra a 0.5 - 0.7 mm de la
superficie externa del foramen apical y que más allá de esto continúan las
estructuras periodontales. Es por ello que desde hace más de 50 años
aproximadamente, se prescribe que este sea el límite hasta donde debe
extenderse la obturación del conducto radicular.
Los objetivos de la obturación se resumen en eliminar todas las filtraciones
provenientes de la cavidad oral o de los tejidos periapicales en el sistema de
conductos radiculares y sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes
que no puedan eliminarse por completo durante el procedimiento de limpieza
y conformación del canal. La razón fundamental es que está comprobado que
la eliminación parcial del tejido pulpar, los microorganismos y sus productos
son la principal causa de la necrosis pulpar y la posterior extensión al tejido
periapical.
Momento de la obturación
Un conducto radicular puede obturarse cuando:
o se ha ensanchado lo suficiente
o no existe evidencia de exudado o hemorragia
o se encuentra asintomático
o ha desaparecido una fístula preexistente.
Es importante recalcar la realización de un buen selle coronal, post-
tratamiento endodóntico, escogiendo un adecuado cemento temporal, que no
permita la filtración hacia los conductos radiculares, así como el interés por

parte del paciente y del operador en enfatizar la importancia en realizar la
restauración definitiva a la menor brevedad posible.
Objetivos de la obturación
• Suprimir el espacio creado por la eliminación de la pulpa.
• Impedir la penetración del exudado periapical al interior del conducto.
• Compensar las deficiencias de una mala instrumentación.
• Sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes que no pudieron
ser eliminados.
• Permitir el cierre biológico.
LIMITE APICAL DE LA OBTURACIÓN

El límite apical de la obturación debe ser el mismo alcanzado durante la
limpieza y conformación del conducto radicular es decir dependiendo de la
patología que estemos tratando entre 0.5 a 2 mm del extremo anatómico
radicular donde se estima aproximadamente que se encuentra la constricción
apical.
Anatómicamente, la distancia desde el foramen hasta la constricción apical
depende de diferentes factores tales como mayor depósito de cemento
estimulado por la edad o la reabsorción radicular, como resultado de trauma,
movimientos ortodóncicos y de la patología perirradicular y periodontal.
En las piezas dentarias con pulpas mortificadas y lesión perirradicular por
ejemplo, se producen reabsorciones a nivel de la constricción apical que hacen
difícil la obturación del conducto radicular sin que se produzca la
sobreobturación accidental del sellador.
Longitudes de preparación y obturación según la patología presente: necrosis

tipo i necrosis tipo ii sin proceso con proceso periapical
La obturación de los conductos radiculares con gutapercha y un sellador es el
método biológicamente más adecuado y más seguro a largo plazo.
TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL
Tiene por objetivo la obliteración tridimensional del conducto radicular con
conos de gutapercha y sellador condensados lateralmente. A pesar de los

defectos encontrados por diferentes autores es la más utilizada por su sencillez
y seguridad 6 y está avalada por muchos años de experiencias con éxito.
El cono de gutapercha principal o cono maestro se selecciona a partir del
tamaño del último instrumento utilizado en toda su longitud para la
preparación del conducto (lima apical maestra). El tamaño exacto de la punta
de gutapercha debe obtenerse y adaptarse individualmente. Es decir la
adaptación del cono debe realizarse visual, táctil y radiográficamente. Para
rellenar las diferencias entre la gutapercha y la pared del conducto radicular
debe usarse, junto con el cono de gutapercha, un material de sellado (cemento
de Grossman) con el que sólo es necesario llevarlo mediante una lima, la cual
será girada en sentido anti horario para que el cemento quede dentro del
conducto.
Acto seguido se coloca el cono ajustado hasta la longitud medida previamente
y se empieza el proceso de condensación. Los espaciadores son instrumentos
largos, cónicos y en punta que se usan para comprimir la gutapercha contra las
paredes de los conductos, haciendo lugar para la inserción de conos accesorios
del mismo grosor ó un número menos que el espaciador utilizado.
Los condensadores tienen extremo apical plano y se usan para condensar
verticalmente la masa de gutapercha. El proceso de espaciamiento se repite
varias veces, hasta que los conos acuñados impidan todo nuevo acceso al
conducto. Con un instrumento calentado al rojo cereza se cortan los extremos
de los conos a nivel de la entrada de los conductos, momento en el que la
gutapercha es condensada verticalmente con un condensador en frío.
Accidentes durante la obturación del conducto

Durante la obturación de los conductos radiculares nos podemos encontrar
con los siguientes percances.
• Obturaciones de conducto radicular sobreextendidas o subextendida
• Obturaciones de conducto radicular sobreobturadas o subobturadas
• Parestesias
• Fracturas radiculares y ruidos de resquebrajamiento durante la
obturación
• Respuestas adversas al material de obturación radicular.

Como encontrar nuestro tejidos
Autor: Javiera Torres
Estados pulpares.
• Pulpa asintomática
• Pulpitis Reversible (hipersensibilidad dentinaria, hiperemia pulpar)
• Pulpitis Irreversible Sintomática
• Pulpitis Irreversible Asintomática (Hiperplásica, Ulcerativa)
• Necrosis Pulpar
• Diente previamente tratado
• Diente con terapia previamente iniciada (diente trepanado)
Estados Periapicales
• Tejidos Apicales normales
• Periodontitis apical sintomática (primaria o Secundaria
• Periodontitis apical asintomática (granuloma, quiste, osteítis y osteítis
condensante)
• Absceso apical agudo (Primario o Secundario)
• Absceso Apical Crónico (Fistula)

PATOLOGIAS PERIAPICALES

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ENDODONCIA

Preclínico y Rehabilitación 2017

Test de Sensibilidades Pulpares.

5g a 5min Pulpitis Irreversible

RICHARD BASUALTO SAAVEDRA 2

El material está compuesto por 3 grandes partes:

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Las necesidades de la especialidad endodóntica generaron la

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Anatomía propia de cada pieza

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Primer Premolar Superior

Segundo Premolar Superior

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Segundo Molar Superior

Tercer Molar Superior

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Incisivo Lateral Inferior

Primer Premolar Inferior

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Primer Molar Inferior

Segundo Molar Inferior

Tercer Molar Inferior

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1.Radiografía de diagnóstico y planeamiento radiográfico.

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FORMA DE LA PRECAVIDAD PERPENDICULAR AL EJE

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FORMA DE LA PRECAVIDAD CIRCULAR O LIGERAMENTE ELIPTICA

FORMA DE CONTORNO CIRCULAR O ELIPTICA EN SENTIDO

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FORMA DE LA PRECAVIDAD PARALELA AL EJE LONGITUDINAL

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COMO ACTUAR ANTE UNA PULPECTOMIA.

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Anatomía Apical y Conductometria

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Secuencia de trabajo con un localizador de trabajo apical.

PREPARACION DEL CONDUCTO

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Extensión de la preparación: Limites apicales y laterales del desgaste dentario.