J Neurosurg Volume 122 • Januari 2015 Artikel klinis J Neurosurg 122: 202-210, 2015

Cairan hipertonik mengurangi beban tekanan intrakranial kumulatif dan harian setelah
cedera kepala parah
Halinder S. Mangat, MD, 1,2,5 Ya-Lin Chiu, MS , 3 Linda M. Gerber, PhD, 3,4 Marjan Alimi,
MD, 2,5 Jamshid Ghajar, MD, PhD, 2,6 dan Roger Hartl, MD2,5 Departemen 1 Neurology dan 2
Bedah Neurologis, Weill Cornell Otak dan Spine Center, dan Departemen 3 Kesehatan
Masyarakat dan 4 Medicine, Weill Cornell Medical College; Rumah Sakit 5 NewYork-
Presbyterian; dan 6 Brain Trauma Foundation, New York, New York
Objek Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) pada pasien dengan cedera kepala (TBI) dikaitkan
dengan hasil yang buruk dan tingkat kematian yang lebih tinggi. Manitol dan cairan hipertonik
(HTS) keduanya telah digunakan untuk mengobati tingginya ICP, tetapi belum jelas mana yang
lebih efektif. Di sini, penulis membandingkan efek manitol dengan HTS pada penurunan beban
ICP kumulatif dan harian setelah TBI parah.
Metode Database Yayasan Brain Trauma TBI-trac New York State digunakan untuk penelitian
retrospektif ini. Pasien dengan TBI berat dan hipertensi intrakranial menerima hanya 1 jenis agen
hiperosmotik, manitol atau HTS, dimasukkan. Pasien dalam 2 kelompok secara individual cocok
untuk skor Glasgow Coma Scale (GCS), pupil reaktivitas, kraniotomi, terjadinya hipotensi pada
Hari 1, dan hari dimana ICP dimasukkan. Pasien dengan data yang hilang atau salah
dikeluarkan. Kumulatif dan beban harian ICP digunakan sebagai ukuran hasil utama. Beban ICP
kumulatif didefinisikan sebagai jumlah total hari dengan ICP dari> 25 mm Hg, dinyatakan
sebagai persentase dari jumlah total hari pemantauan ICP. Beban ICP harian dihitung sebagai
durasi harian rata-rata ICP dari> 25 mm Hg, dinyatakan sebagai jumlah jam per hari. Jumlah unit
perawatan intensif (ICU) hari, jumlah hari dengan pemantauan ICP, dan tingkat kematian 2
minggu juga dibandingkan antara kelompok. A 2-sample t-test atau tes chisquare digunakan
untuk membandingkan sampel independen. Wilcoxon signed-rank atau tes Cochran-Mantel-
Haenszel digunakan untuk membandingkan kecocokn sampel.
Hasil Sebanyak 35 pasien yang hanya menerima HTS dan 477 yang hanya menerima manitol
setelah berat TBI diidentifikasi. Delapan pasien dalam kelompok HTS dikeluarkan karena keliru
atau data hilang, dan 2 pasien lainnya tidak memiliki kecocokan di kelompok mannitol. 25
pasien yang tersisa dicocokkan 1: 1. Dua puluh empat pasien menerima 3% HTS, dan 1
menerima 23,4% HTS sebagai terapi bolus. Semua 25 pasien dalam kelompok mannitol
menerima 20% mannitol. Mean kumulatif ICP beban (15,52% [HTS] vs 36,5% [manitol]; p =
0,003) dan mean (± SD) beban ICP harian (0,3 ± 0,6 jam / hari [HTS] vs 1,3 ± 1,3 jam / hari [
manitol]; p = 0,001) secara signifikan lebih rendah pada kelompok HTS. mean (± SD) jumlah
hari ICU secara signifikan lebih rendah pada kelompok HTS dibandingkan pada kelompok
mannitol (8,5 ± 2,1 vs 9,8 ± 0,6, masing-masing; p = 0,004), sedangkan tidak ada perbedaan
dalam jumlah hari dari pemantauan ICP (p = 0,09). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
dosis median kumulatif HTS dan manitol (p = 0,19). Tingkat kematian 2 minggu lebih rendah
pada kelompok HTS, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik (p = 0,56).
Kesimpulan HTS diberikan sebagai terapi bolus yang lebih efektif daripada manitol dalam
menurunkan beban ICP kumulatif dan harian setelah TBI parah. Pasien dalam kelompok HTS
secara signifikan memiliki jumlah perawatan yang lebih rendah di ICU. Secara statistik angka
kematian 2 minggu tidak berbeda antara 2 kelompok.
http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2014.10.JNS132545
Kata Kunci cedera kepala; cairan hipertonik; manitol; tekanan intrakranial; beban ICP
Cedera kepala (TBI) masih menjadi penyebab utama angka kematian dan kecacatan. Pedoman
pengelolaan TBI berat (selanjutnya disebut sebagai pedoman) telah diterbitkan oleh Brain
Trauma Foundation (BTF), dan kepatuhan terhadap pedoman ini telah dikaitkan dengan
penurunan yang signifikan dalam mortalitas rate. Serta mencakup tingkat rekomendasi II
penggunaan manitol untuk pengobatan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) dan menyatakan
bahwa "manitol efektif dalam mengurangi ICP dalam pengelolaan hipertensi intrakranial
traumatik" dan bahwa "bukti saat ini tidak cukup kuat untuk membuat rekomendasi pada
penggunaan, konsentrasi dan metode pemberian cairan hipertonik untuk pengobatan hipertensi
intrakranial traumatik.
Hipertensi intrakranial dan hipoperfusi serebral adalah kejadian umum setelah TBI parah dan
berhubungan dengan hasil buruk, sedangkan respon terhadap pengobatan ICPlowering dikaitkan
dengan penurunan mortalitas rate. Mannitol mengurangi ICP dan tingkat kematian setelah cedera
kepala dan lebih unggul dari pentobarbital dalam mengurangi terjadinya tingkat keparahan
elevasi ICP. Namun, cairan hipertonik (HTS) telah mendukung peningkatan efisiensi data
percontohan. Meta-analisis terbaru, studi observasional membandingkan manitol dan HTS dalam
meningkatkan dukungan ICP HTS sebagai agen superior untuk menurunkan ICP. Satu dari meta
-analyses termasuk 5 percobaan (tidak terbatas TBI) dengan total 112 pasien dan menemukan
bahwa HTS secara keseluruhan unggul dalam mengendalikan tingginya ICP, dengan rasio odds
yang lebih tinggi mendukung kontrol ICP, dan penurunan lebih besar dalam terjadinya tingkat
keparahan ICP.
Beberapa penelitian yang diterbitkan mendukung jumlah HTS yang kecil dan termasuk data
panel dari pasien dengan penyebab lain pada cedera kepala (TBI, stroke, perdarahan
subarachnoid). Data ini tidak memberikan bukti yang memadai untuk diagnosis cedera kepala
yang spesifik melainkan menghasilkan studi tmbahan lebih lanjut. Selain itu, semua studi yang
diterbitkan sampai saat ini meneliti efek dari manitol atau HTS hanya pada episode diskrit
hipertensi intrakranial, dan kecepatan durasi pengurangan peningkatan ICP, dan tidak ada data
spesifik yang ada dalam mengurangi beban ICP kumulatif . Oleh karena itu, dengan
menggunakan data prospektif yang dikumpulkan, kami melakukan penelitian ini untuk
membandingkan efek manitol dan HTS pada beban ICP kumulatif dan harian, bukan pada
episode tunggal hipertensi intrakranial, pada pasien dengan TBI parah.

Metode
TBI-trac database
Sebagai bagian dari program peningkatan kualitas, BTF dikembangkan database TBI-trac untuk
melacak kepatuhandalam penggunaan pedoman untuk pengelolaan TBI berat dan untuk menguji
hipotesis klinis yang bisa meningkatkan pedoman BTF yang ada. Koordinator perawat terlatih
yang berpartisipasi di rumah sakit diminta untuk mengumpulkan dan memasukkan informasi
klinis tentang pasien dengan TBI berat ke dalam database secara prospektif. Informasi klinis
termasuk data dari periode sebelum masuk rumah sakit, gawat darurat, dan 10 hari pertama di
unit perawatan intensif (ICU), serta data kematian 2 minggu. Penggunaan database dan program
peningkatan kualitas ini didanai oleh Departemen Kesehatan New York State dan ditempatkan di
22 pusat trauma di New York State. Protokol penelitian telah disetujui dan dilihat kembali oleh
dewan review kelembagaan dari semua lembaga yang berpartisipasi. Untuk kerahasiaan pasien,
tidak ada identitas yang dimasukkan ke dalam database.

Studi Populasi
Kami melihat kembali data dari pasien yang dirawat antara 6 Juni 2000, dan 21 Agustus, 2008,
dan termasuk pasien berusia 16 tahun atau lebih yang menderita TBI parah dan dirawat di rumah
sakit selama setidaknya 5 hari. Selain itu, pasien dilibatkan jika mereka menerima hanya 1 agen
hyperosmotic, manitol atau HTS, untuk pengobatan hipertensi intrakranial. Untuk pasien yang
menerima baik manitol dan HTS, data yang tidak tersedia pada penggunaan agen kedua adalah
khusus untuk kegagalan pengobatan atau karena alasan lain seperti ketersediaan obat atau pilihan
dokter. Oleh karena itu, untuk mencegah kesimpulan yang salah, pasien yang menerima baik
kedua agen tidak termasuk untuk analisis data. Pasien dikeluarkan jika memiliki salah satu dari
kriteria berikut pada Hari 1: Glasgow Coma Scale (GCS) skor> 9, skor motor 6, skor GCS dari 3
dengan pupil tetap dan melebar bilateral, kematian pada hari 1, atau tiba di pusat trauma 24 jam
atau lebih setelah cedera. Pasien dengan arahan lanjut meminta ada langkah-langkah heroik atau
instruksi do-tidak-Resusitasi / donot-intubasi juga dikecualikan.

Variabel Hasil
Hasil utama kumulatif ICP beban (%) dan ICP beban harian (jam / hari). Beban ICP kumulatif
dihitung sebagai jumlah dari jumlah hari pasien yang memiliki lonjakan ICP (ICP> 25 mm Hg)
sebagai persentase dari jumlah total hari pemantauan ICP. Beban harian rata-rata ICP yang
meningkat (ICP> 25 mm Hg) juga dihitung (jam / hari). Selain itu, kami meneliti jumlah
perawatan diICU, jumlah hari pemantauan ICP, dan tingkat kematian 2 minggu. Selain itu, kami
mengevaluasi total beban ICP selama periode paruh pertama pemantauan ICP dan
membandingkannya dengan paruh kedua untuk kedua kelompok, dan kami tampil di-kelompok
dan antara kelompok perbandingan. Dalam database, HTS dosis ditentukan oleh konsentrasi dan
volume yang diberikan, dan dosis manitol secara spesifik ditentukan sebagai peningkatan rentang
dosis dalam gram. Oleh karena itu, kami menggunakan dosis yang tercatat untuk HTS dan dosis
rata-rata rentang untuk manitol untuk menghitung dosis kumulatif. Kami kemudian
mengkonversi dosis ini untuk rentang dosis equiosmolar untuk HTS atas dasar rentang dosis
yang ditentukan untuk manitol dalam database (Tabel 1).

Analisis Statistik
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efek manitol dan HTS pada variabel
hasil yang dijelaskan di atas. ringkasan deskriptif dari data disajikan sebagai mean ± SD atau
median (kisaran interkuartil) untuk variabel kontinyu dan frekuensi untuk variabel
kategori. Perbedaan variabel dasar antara 2 kelompok dinilai dengan menggunakan 2
metode. Pertama, 2-sample t-test digunakan untuk variabel kontinyu, dan uji chi-square atau
Fisher tepat digunakan untuk variabel kategori. Kedua, perbedaan standar dihitung untuk setiap
variabel dasar. Perbedaan standar didefinisikan sebagai perbedaan berarti dalam satuan deviasi
standar untuk menilai ketidakseimbangan dalam kovariat antara pasien dalam 2 kelompok. Ia
telah mengemukakan bahwa perbedaan standar dari> 20% merupakan ketidakseimbangan yang
berarti antara kelompok. Kami menggunakan nilai p <0,05 atau perbedaan standar dari> 20%
untuk menentukan perbedaan dasar antara kelompok.

Kecocokan Pasien
Umur, skor awal GCS, hipotensi, reaktivitas pupil, kelainan CT scan, dan lesi bedah telah
terbukti untuk memprediksi tingkat kematian 2 minggu setelah TBI berat karena itu kami
berusaha untuk mencocokkan pasien dalam 2 kelompok faktor-faktor ini dan memantau hari
pemasukkan ICP . Karena jumlah pasien dalam kelompok HTS yang kecil (n = 35),
kecenderungan skor reguler yang dihasilkan dari model regresi logistik multivariat tidak
layak. Oleh karena itu kami menggunakan pendekatan yang cocok tepat untuk mengendalikan
perbedaan dasar antara kelopok. Untuk memiliki nomor maksimum pencocokan pasangan, usia
dan dasar kelainan CT tidak dimasukkan dalam pencocokan karena perbedaan standar mereka
adalah <20%, dan nilai p adalah > 0,05 (yaitu, seimbang antara 2 kelompok). Kami
mengevaluasi keseimbangan variabel-variabel dasar antara kelompok setelah pencocokan. Selain
1: 1 yang cocok, kami juga melakukan 1: 2 yang cocok untuk analisis sensitivitas. Pasien pada
kelompok HTS tanpa pertandingan di kelompok mannitol, atau dengan data yang hilang atau
salah, dikeluarkan.
Uji Peringkat Bertanda Wilcoxon digunakan untuk sampel cocok, dan Cochran-Mantel-Haenszel
(CMH) test digunakan untuk variabel kontinyu. Sesuai rasio odds keseluruhan umum dan
interval kepercayaan 95% dihitung untuk variabel kategori untuk perbandingan antara
kelompok. Dalam 1: 2 sampel yang cocok, rata-rata dari variabel kontinu dari pasien pencocokan
2 yang diberi manitol dihitung sebelum pengujian statistik dilakukan. Semua uji statistik 2 sisi,
dan nilai ap dari <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis dilakukan dengan
menggunakan versi SAS 9.2 software (SAS Institute Inc.).

Hasil
Seleksi Pasien dan Pencocokan
Sebanyak 2.641 pasien dengan TBI dari 22 pusat trauma diidentifikasi dalam database, dan 1.327
memenuhi semua kriteria inklusi. Dari pasien ini, 589 tidak menerima agen hyperosmotic, 137
menerima baik HTS dan manitol, dan 512 menerima baik HTS atau manitol saja untuk
pengelolaan hipertensi intrakranial; 89 pasien telah hilang dari data administrasi terapi
hiperosmotik. Karakteristik dasar dari semua pasien ditunjukkan pada Tabel 2.
Kami mengidentifikasi 35 pasien yang menerima HTS saja dan 477 yang menerima mannitol
saja. Delapan pasien dikeluarkan pada kelompok HTS; 7 memiliki data yang hilang ICP, dan 1
memiliki HTS salah dosis informasi. Oleh karena itu, 27 pasien dari kelompok HTS dimasukkan
untuk pendekatan yang cocok yang tepat. Dari 27 pasien, 25 memiliki yang sama persis dengan
25 pasien dalam kelompok manitol dan dimasukkan untuk analisis data tambahan (Gbr.
1). Semua pasien dalam kelompok mannitol menerima 20% mannitol. Dua puluh empat pasien
dalam kelompok HTS menerima 3% dan 1 pasien menerima bolus 23,4% dari HTS (dosis
osmolar yang sama untuk 3% dan 23,4% HTS) (Tabel 1). Dengan 1: 2 matching, 24 pasien
dalam kelompok HTS memiliki 48 pasien cocok dalam kelompok mannitol.
Perbandingan karakteristik dasar dari pasien berpasangan dalam 2 kelompok belajar ditunjukkan
pada Tabel 3. Ketika kriteria yang dijelaskan di atas diterapkan, ada ketidakseimbangan
karakteristik dasar dalam variabel pencocokan dari 2 kohort (perbedaan standar> 20% atau p
<0,05). Namun, di cocok (1: 1) kelompok, data dasar yang sebanding (Tabel 4). Dalam setiap
kelompok, 6 (17,1%) dari 35 pasien memiliki kelainan pupil, 8 (23,5%) memiliki hipotensi, dan
7 (20,6%) menjalani kraniotomi. ICP monitor ditempatkan, rata-rata, dengan hari ke-2 (mean
1,16 ± 0,47) setelah masuk ke ICU, dan rata-rata skor GCS pada kedua kelompok adalah 5,4 ±
1,55. Umur itu seimbang antara 2 kelompok (mean 34,96 ± 15,41 tahun [HTS] vs 36,68 ± 16,90
tahun [manitol]; p = 0,96). Meskipun perbedaan standar meningkat menjadi 17% untuk kelainan
CT scan, itu adalah hasil dari ukuran sampel yang kecil. Proporsi pasien dengan CT Scan
kelainan sebanding (92% pada kelompok HTS vs 96% pada kelompok mannitol; p =
0,56). Secara keseluruhan, data dasar yang cocok yang seimbang antara 2 kelompok.
Pengurangan Tekanan Intrakranial
Hasil dari 1: 1 pasangan ditunjukkan pada Tabel 5. Jumlah total hari ICP merekam dalam 2
kelompok tidak berbeda secara signifikan (6,4 ± 2,7 hari [HTS] vs 7,7 ± 2,7 hari [manitol]; p =
0,09). Kumulatif beban ICP secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima HTS
dibandingkan pada mereka yang menerima mannitol (15,2% ± 19,9% vs 36,5% ± 30,9%,
masing-masing; p = 0,003). Beban ICP harian juga secara signifikan lebih rendah pada kelompok
HTS dibandingkan pada kelompok mannitol (0,3 ± 0,6 jam / hari vs 1,3 ± 1,3 jam / hari, masing-
masing; p = 0,001). Hasil dari 1: 2 perbandingan cocok ditunjukkan pada Tabel 5. ICP kumulatif
dan beban ICP harian tetap secara signifikan lebih rendah untuk kelompok HTS. Rentang dosis
median kumulatif HTS dan manitol sebanding (median 1101-3300 mOsm vs 551-1100 mOsm,
masing-masing; p = 0,19).
Untuk mengevaluasi apakah efektivitas HTS atau manitol berubah dengan dosis berulang, kami
membandingkan total beban ICP (jam) antara bagian pertama dan kedua dari periode
pemantauan ICP dan tidak menemukan perbedaan dalam kedua kelompok (Tabel 6). Selain itu,
tidak ada perbedaan antarkelompok dalam perubahan total beban ICP dari paruh pertama babak
kedua. Total beban ICP secara signifikan lebih rendah pada kelompok HTS di kedua bagian dari
periode pemantauan ICP.

Panjang dari menetap di ICU dan Angka Kematian

Durasi menetap ICU secara signifikan lebih rendah pada kelompok HTS dalam perbandingan 1:
1 cocok (8,5 ± 2,1 hari [HTS] vs 9,8 ± 0,6 hari [manitol]; p = 0,004), dan mendekati perbedaan
marginal dalam 1: 2 kelompok cocok (8,6 ± 2,1 hari [HTS] vs 9,4 ± 1,1 hari [manitol]; p =
0,06). Tingkat kematian 2 minggu lebih rendah pada kelompok HTS di kedua perbandingan
kelompok cocok, tapi ini tidak signifikan secara statistik (1: 1 kecocokan umum OR 0,50 [95%
CI 0,05-5,51] [p = 0,56]; 1: 2 kecocokan umum OR 0,50 [95% CI 0,06-4,47] [p = 0,53]).
Diskusi
Dalam studi ini, kami menguji efek manitol dan HTS dalam meningkatkan ICP atas seluruh
pengobatan untuk hipertensi intrakranial setelah TBI parah. Temuan kami menggambarkan
bahwa HTS lebih unggul dari manitol dalam mengurangi kumulatif dan harian beban ICP setelah
TBI parah.Hasil kami diperkuat dengan mencocokkan pasien di kedua kelompok untuk variabel
diketahui mempengaruhi kematian dini setelah TBI. Selain itu, jumlah total hari ICU secara
signifikan lebih rendah pada kelompok HTS,
Cairan Hipertonik Versus Mannitol
Cairan hipertonik dan manitol berbagi mekanisme yang sama dalam mengurangi peningkatan
ICP. Keduanya bekerja dengan membentuk gradien osmotik melintasi penghalang darah-otak,
menyebabkan pergeseran cairan dari ruang antar ke microcirculation. Penurunan langsung di ICP
kemungkinan terkait dengan peningkatan curah jantung dan peningkatan aliran laminar darah
dalam kapiler dengan efek pada reologi sel darah merah, dehidrasi sel endotel, dan penurunan
visikositas. darah proses ini membutuhkan waktu beberapa menit dan berlangsung hingga jam.
HTS dan manitol juga memiliki efek anti inflamasi
Secara klinis HTS dan manitol keduanya terlihat di beberapa observasional dan nonrandomized,
untuk mengurangi ICP dan meningkatkan fisiologi otak untuk luasan yang berbeda. Dalam
sebuah penelitian prospektif awal, Hartl et al.menunjukkan bahwa 7,5% HTS berkurang ICP dan
meningkatkan tekanan perfusi serebral (CPP) pada pasien dengan TBI. Beberapa penelitian lain
juga menunjukkan bahwa HTS mengurangi ICP bila digunakan sebagai agen lini pertama atau
pada pasien dengan intrakranial hipertensi refrakter terhadap manitol, dan meningkatkan CPP
dan oksigenasi otak cairan hipertonik memiliki lebih jelas dan tahan lama efek pada ICP
meningkat dari manitol dan tidak menyebabkan peningkatan terjadi kembali ICP. Hal ini
menyebabkan cepat dan ekspansi volume berkelanjutan dan efektif dalam menurunkan
peningkatan ICP refrakter untuk terapi. Dosis tunggal lainnya dari 23,4% HTS dapat
membalikkan herniasi transtentorial dan meningkatkan aliran darah otak (CBF), CPP, dan
oksigenasi otak. Meskipun manitol juga meningkatkan CPP dan CBF dan mengurangi ICP,
kenaikan CPP dan CBF lebih kecil daripada yang terlihat dengan HTS dan tidak terkait dengan
peningkatan oksigenasi cerebral.
Belum ada percobaan besar acak terkontrol (RCT) membandingkan HTS dan manitol di TBI
parah. Sebuah RCT kecil beberapa menggunakan perbandingan dosis molar yang sama dan / atau
dosis isovolumic menyediakan data terbatas dari kelompok pasien heterogen. Perbandingan dosis
isovolumic 7,5% HTS dan 20% manitol menunjukkan bahwa HTS menghasilkan pengurangan
besar dalam jumlah dan durasi paku ICP dibandingkan dengan mannitol. Dalam 3 studi yang
menggunakan dosis ekimolar dari HTS dan manitol, HTS menunjukkan bahwa pengurangan
sama atau lebih besar di ICP dan durasi lebih lama dari efek, dan produksi manitol yang
signifkan dari diuresis dan kehilangan volume. Dalam perbandingan dosis ekimolar dan
isovolumic dari hipertonik natrium laktat dan manitol pada pasien dengan TBI, hipertonik
sodium laktat menghasilkan hasil yang lebih besar dan durasi ICP menurun dan CPP lebih tinggi
daripada mannitol.
Dalam beberapa percobaan acak yang dibahas di atas, pasien dengan TBI dengan diversi cairan
serebrospinal dan lesi bedah dikeluarkan, sedangkan pasien dengan stroke termasuk dengan yang
lain. Ini membatasi penerapan data untuk sebagian besar pasien dengan TBI berat karena diversi
cairan serebrospinal dan evakuasi bedah lesi intrakranial yang umum. Dimasukkannya pasien
yang telah mengalami stroke menjadikan sulit untuk membuat kesimpulan karena mekanisme
patofisiologis dan sejarah alam yang berbeda. Selain itu, sub kelompok pasien dengan TBI
menerima baik HTS dan manitol cording untuk belajar desain dan tidak cocok untuk faktor yang
diketahui mempengaruhi hasil jangka pendek. Sebaliknya, penelitian kami hanya meliputi pasien
dengan TBI berat dan memberikan data jumlah terbesar dari pasien yang diteliti untuk
membandingkan kemanjuran HTS dan manitol dalam pengurangan ICP. Semua pasien dalam
penelitian kami hanya mendapat 1 agen hyperosmotic dan skor GCS yang cocok, pupil
reaktivitas, kraniotomi, dan terjadinya hipotensi pada Hari 1, yang semuanya mempengaruhi
hasil jangka pendek setelah TBI, dan pasien dengan lesi bedah dimasukkan. A 1: 2 pencocokan
pasien antara HTS dan manitol lebih memperkuat pengamatan kami.

Pengurangan ICP kumulatif

Kebanyakan penelitian telah meneliti efek dari agen osmotik pada ketinggian ICP yang
tunggal. Dalam penelitian kami, kami memeriksa beban ICP kumulatif daripada efek pada
peningkatan ICP individu yang mengalami peningkatan ICP berulang. Pada pasien dengan TBI
berat dan ICP yang tinggi, area di bawah kurva (AUC) untuk ICP telah terbukti menjadi
prediktor signifikan dari hasil yang buruk pada 6 bulan dan kematian, dan AUC secara signifikan
lebih tinggi pada pasien dengan skor Marshall yang lebih tinggi 0,49 Sheth et al. digunakan
otomatis "tekanan kali waktu dosis" (PTD) untuk menunjukkan bahwa total PTD untuk pasien
dengan ICP dari> 20 mm Hg dan CPP dari <60 mm Hg memiliki daya prediksi yang tinggi untuk
hasil fungsional dan mortalilas di rumah sakit. Metode ini juga divalidasi dalam studi pada
populasi pediatrik, dimana ICP AUC berkorelasi dengan kematian, dan indeks tekanan-waktu
kumulatif untuk bawah-batas CPP berkorelasi dengan hasil morbiditas dan mortality. Oleh
karena itu, pengukuran harian dan beban kumulatif ICP adalah variabel hasil yang berarti.

Lamanya tinggal di ICU tinggal dan Angka Kematian

Studi ini juga menyediakan data tentang manfaat dari HTS dan lamanya tinggal di ICU. Pasien
yang mendapat HTS menghabiskan lebih sedikit hari di ICU dibandingkan pasien yang
menerima manitol. Sebagai perbandingan, kepatuhan terhadap penggunaan manitol per pedoman
Austria telah terbukti mengurangi panjang rawat inap tapi tidak untuk durasi tinggal di ICU .
Satu kelompok yang lebih besar diperlukan untuk melakukan analisis biaya-manfaat tambahan,
tapi lamanya tinggal di ICU yang pendek tetap ditambah dengan penurunan dosis dari HTS dan
intervensi ICU lainnya akan menghasilkan penghematan biaya yang signifikan. Ada
kecenderungan penurunan mortalitas untuk 2 minggu pada kelompok HTS, meskipun
kecenderungan ini tidak signifikan secara statistik.

Dosis Perbandingan Osmolar

Studi yang dikutip di atas dibandingkan dosis formulasi yang isovolumic, equiosmolar, atau
keduanya. Terapi hiperosmolar pada pasien kami dititrasi untuk efek pada ICP, dan osmolar atau
volume pertimbangan tidak digunakan untuk dosis. Namun, kami menghitung dosis osmotik
kumulatif HTS dan manitol dan membandingkannya pada kedua kelompok.
 Dalam data kami, dosis kumulatif median tidak berbeda secara statistik antara 2
kelompok. Biasanya, administrasi volume yang berbeda dari manitol atau bolus HTS tidak
menimbulkan masalah. HTS dan manitol memiliki efek berlawanan pada status volume; HTS
menyebabkan ekspansi volume, dan manitol menyebabkan diuresis. Efek serebral juga dapat
bervariasi karena perbedaan koefisien pantulan. Oleh karena itu, dosis ekimolar mungkin tidak
memiliki efek setara dalam pengurangan ICP, yang didukung oleh data kami, karena HTS dan
ICP kumulatif lebih besar dengan dosis kumulatif median mirip dengan mannitol.

Perubahan Khasiat
Akhirnya, kami meneliti efek manitol dan HTS tentang pengurangan ICP selama bagian pertama
dan kedua dari periode pemantauan ICP. Kami tidak menemukan perubahan khasiat baik agen
antara bagian pertama dan kedua dari periode pengobatan. Tidak ada juga perbedaan dalam
perubahan beban ICP antara 2 bagian dari periode ICP monitoring baik untuk agen,
menunjukkan bahwa HTS dan manitol baik mempertahankan efektivitas mereka dengan dosis
diulang.

Keterbatasan Studi
Desain Studi
Penelitian ini adalah analisis retrospektif dari data dan tidak cukup kuat untuk tingkat tertinggi
analisis manfaat. Namun, data dikumpulkan dengan cara yang konsisten, sistematis, dan
prospektif dari beberapa pusat rujukan.
Ukuran Sampel
Jumlah pasien dalam penelitian kami adalah kecil. Namun, dibandingkan dengan penelitian lain
yang dibahas di atas, itu adalah kelompok terbesar pasien sejauh dipelajari untuk
membandingkan efek HTS dan manitol pada pengurangan ICP setelah TBI. Selain itu, pasien
yang dilibatkan dalam penelitian kami yang cocok untuk semua variabel yang mempengaruhi
hasil jangka pendek setelah TBI, yang membuat pengamatan kami lebih kuat. Selain itu, mata
pelajaran yang dipilih diterima hanya 1 agen hyperosmotic seluruh pengobatan mereka, dan
semua pasien, kecuali 1 pada kelompok HTS menerima 3% HTS.
Pasien yang menerima baik HTS dan manitol tidak dimasukkan karena alasan administrasi kedua
agen yang tidak tersedia. Meskipun penggunaan kedua obat mungkin menyiratkan kegagalan
pengobatan dengan 1 agen, mungkin juga hanya merupakan pilihan dokter atau ketersediaan
obat. Selain itu, pasien ini tidak mewakili subkelompok terlalu besar (10,32%).

Metode Dosis: Bolus Versus Infus berkelanjutan

Pada pasien anak, penggunaan HTS infus berkelanjutan telah terbukti mengurangi ICP. Namun,
meskipun penggunaan HTS infus berkelanjutan telah terbukti pada orang dewasa aman,
manfaatnya dalam pengurangan ICP belum didemonstrasikan. Kami memeriksa terapi HTS
menggunakan dosis bolus. Oleh karena itu, kesimpulan yang bisa diterapkan untuk penggunaan
terapi bolus HTS saja dan tidak untuk penggunaan HTS infus berkelanjutan untuk mengurangi
ICP.

Perawatan khusus
Studi ini tidak membahas perawatan khusus yang digunakan untuk mengontrol ICP krisis selain
HTS dan manitol. Namun, lesi bedah yang cocok di 2 kelompok.

Faktor yang Mempengaruhi Pilihan Osmotik Agen

Kami tidak dapat menentukan alasan untuk pilihan HTS atau manitol. Tidak diketahui apakah
ketersediaan obat, preferensi dokter, atau komorbiditas klinis terpengaruh pilihan dokter
'(misalnya, gagal jantung mendukung manitol dan ginjal cedera mendukung HTS). komorbiditas
ini mungkin memainkan peran dalam hasil klinis; Namun, kedua kelompok memiliki pasien
umumnya muda. Juga, dengan mencocokkan pasien untuk variabel lain yang mempengaruhi
hasil, kami membuat setiap usaha untuk menghilangkan bias seleksi antara 2 kelompok.
Efek samping
Cairan hipertonik dan manitol telah didokumentasikan menyebabkan efek samping yang
berbeda. HTS dapat menyebabkan kelebihan beban volume, gagal jantung, dan gagal ginjal
ketika tingkat serum natrium adalah meningkat nyata. Demikian pula, manitol dapat
menyebabkan gagal ginjal sebagai akibat dari curah hujan di tubulus ginjal. Tidak ada data
tentang efek yang merugikan dari obat ini tersedia dalam database. Kesimpulan Dengan tidak
adanya suatu RCT, tidak ada konsensus tentang superioritas salah HTS atau manitol dalam
mengobati hipertensi intrakranial setelah TBI parah. Kami diperiksa prospektif mengumpulkan
data dari 22 pusat trauma di New York State. Pasien dalam penelitian ini cocok untuk faktor
yang mempengaruhi angka kematian jangka pendek setelah TBI (skor GCS, pupil kelainan,
hipotensi, Dan lesi bedah) dan sebanding dalam usia dan CT scan kelainan. Dibandingkan
dengan mannitol, bolus HTS terapi yang tersedia pengurangan signifikan lebih besar pada beban
ICP kumulatif, diukur sebagai persentase dari hari hipertensi intrakranial; HTS digunakan juga
dikaitkan dengan signifikan mengurangi beban ICP sehari-hari dan hari perawatan di ICU lebih
sedikit. Angka kematian 2 minggu tidak berbeda secara statistik dalam 2 kelompok. Pengurangan
jumlah hari perawatan di ICU bersama dengan persyaratan administrasi yang kurang sering
menyarankan bahwa HTS mungkin menjadi agen lebih dalam mengurangi biaya ICU. Hasil ini
lebih terkesan pada kebutuhan untuk melakukan RCT membandingkan manfaat hasil jangka
panjang pengobatan antara manitol dan HTS.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada New York State Departemen Kesehatan, Institusi Trauma Kepala,
dan NewYork-Presbyterian Hospital dana TBI untuk dukungan keuangan mereka. Kami
berterima kasih dukungan tambahan dari Clinical Translational Science Center, Pusat Nasional
untuk Memajukan Translational Ilmu, memberikan no. UL1-TR000457-06