Manajemen BPH tahun 2000 dan sekarang

tahun 2016 - dari BPH ke BPO

Johan Braeckmana, Louis Denisb

a. Departemen Urologi, UZ Brussel, Brussels, Belgia

b. Pusat Kanker Antwerp ( OCA) , Antwerp, Belgia

Abstrak
Diagnosis dan pengobatan obstruksi prostat jinak (BPO) didasarkan pada jumlah
gejala saluran kemih yang dikenal dengan (LUTS) dan merupakan momok yang
menakutkan oleh pria usia tua yang masih memiliki organ testis yang fungsional.
Pendekatan urologi modern mengubah penyakit ini dari mematikan menjadi penyakit
mengganggu yang masih dapat diobati pada abad sebelumnya. Kami mampu
meringankan sebagian besar pasien dari gejala mengganggu mereka terhadap kualitas
hidup yang lebih baik dengan pengobatan atau pengangkatan bagian obstruktif dari
pembesaran prostat. Kita bisa bangga dari beberapa kemajuan yang dibuat di
milenium baru untuk mencapai diagnosis yang benar dan selanjutnya pilihan
pengobatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan efisiensi biaya
untuk kesehatan masyarakat. Namun saat ini masih terbatas pada pengobatan gejala,
kami mengharapkan generasi baru ahli urologi untuk menutup beberapa kesenjangan
dalam pengetahuan kita tentang regulasi pertumbuhan prostat untuk fokus pada
pencegahan dan eliminasi penyakit ini di masa mendatang.

1. Introduksi
Salah satu tantangan terbesar dalam praktek kedokteran adalah untuk mengenali,
memahami dan mengimplementasikan inovasi prosedur terbaru untuk memahami
proses penyakit sehingga bermanfaat bagi pasien. Penelitian dan pengobatan BPH
tidak terkecuali. Penyakit ini hadir sebagai sesuatu yang biasa ditemukan terhadap
pria usia tua dan memiliki reputasi yang buruk yang mengenai pria tua berbasis pada
gejala obstruksi uretra yang menyebabkan prostatismus yang berujung pada obstruksi,
dan akhirnya menjadi gagal ginjal kronis.

Perkembangan urologi sebagai spesialisasi menjadi pionir dalam menurunkan

kematian hampir nol pada abad sebelumnya. Tugas besar dengan evolusi
perkembangan ilmu anestesi dan pengobatan anti infeksi dan pengetahuan dalam
diagnosa dini dan patofisiologi ginjal.

Pada akhir abad penelitian, uji klinis dan inovasi pengobatan dan teknologi kesehatan
menjadi sangat kompleks dan bersamaan beberapa variabel pada berbagai area dan
negara di dunia memerlukan kolaborasi dan standaisasi menjadi prioritas utama. Ide
dasar ini untuk mempersiapkan pedoman multidisiplin dan multiprofesional untuk
beberapa penyakit urologi di dunia. Tujuan ini untuk membawa peneliti dan klinisi
bersama untuk mempercepat penelitian dan dukungan untuk pengobatan berbasis
penelitian. ICUD juga akan memberikan panduan konsensual untuk studi dan
pengobatan penyakit urologis dari standar baku emas untuk meneliti praktik unggulan
terkait dengan sarana ekonomi yang ada. Gagasan ini muncul pada waktu yang tepat,
sejajar dengan peningkatan pengetahuan kita tentang (i) patofisiologi prostat, dengan
bantuan yang memadai oleh obat baru seperti finasteride dan a-blocker; (ii) teknologi
kesehatan yang inovatif; (iii) pendekatan sosial untuk melibatkan profesi lain
termasuk keperawatan yang berfokus pada kebutuhan spesifik pasien pada umumnya,
dan pentingnya perawatan kesehatan komprehensif pada khususnya. Kolaborasi
antusias semua pemegang saham yang terlibat dari otoritas kesehatan kepada
kelompok pasien sederhana menghasilkan sebuah konsultasi global yang benar-benar
di mana semua asosiasi urologi, internasional dan nasional, bertemu setiap 2 tahun
untuk membandingkan kemajuan masing-masing di lapangan dan juga mewarnai di
luar kota masing-masing. Mereka tetap cukup sederhana untuk menyebutnya
konsultasi dan bukan konsensus. Hasil pertemuan ini dipublikasikan dalam pertemuan
yang disponsori oleh WHO dan Union Internationale Contre le Cancer (bahasa
Perancis) (UICC). Dalam lingkup kontribusi ini, kami merasa bahwa pertemuan yang
diterbitkan pada awal milenium baru adalah platform yang solid untuk menilai di
mana kita berada, dan melihat kemajuan yang dicapai pada semua aspek BPH sampai
tahun 2015. Bahkan, istilah BPH sekarang diganti dengan terminologi yang lebih
tepat, ada dalam tradisi urologi. Kami hanya bukan ahli bahasa dan kami akan terus
berbicara tentang prostatektomi bila kita maksudkan adenomektomi dan
prostatektomi radikal saat kita mencoba melakukan prostatektomi anatomis yang
sempurna. Jelas bahwa kontribusi dan rekomendasi akhir ini adalah karya dan kredit
gabungan dari 124 penulis dan ribuan kolaborator. Jaringan ini masih aktif dalam
kegiatan European Association of Urology (EAU), namun pendekatan global
mengenai visi dan misi telah digantikan oleh International Society of Urology (SIU).

2. Konsep BPH tahun 2000

Operasi BPH masih merupakan tantangan mematikan di paruh pertama abad ke-20.
Peningkatan kemajuan dalam perawatan kesehatan mengubah situasi ini di babak
kedua. Antibiotik, anestesi dan prosedur pembedahan yang lebih baik, terutama
reseksi transurethral jaringan hiperplastik prostat (TURP) membuat BPH dan
komplikasinya menjadi penyakit yang tidak populer tapi tidak mematikan.
Pengetahuan lebih lanjut tentang patofisiologi kandung kemih dalam penyumbatan
termasuk urodinamika, yang mendefinisikan "prostatisme" dalam hal penyumbatan
saluran kemih bagian bawah (LUTS) yang meningkatkan terapi simptomatik
menghasilkan dua jenis manajemen. Yang pertama adalah meyakinkan pasien
mengenai kondisi tersebut dan hanya mengamati atau mengobati kondisi dengan
pengobatan "alternatif" dan gaya hidup yang disesuaikan. Yang kedua adalah
kepastian bahwa dalam kasus retensi akut atau operasi, endoskopi atau terbuka,
tersedia untuk kebanyakan pasien sebagai standar bakuemas. Pada tahun 1980 dan
1990, kemajuan pesat dicatat; diagnosis yang benar dengan pencitraan ultrasound,
penyelidikan urodinamik dan perawatan medis yang lebih baik pada fase awal
penyakit ini dengan diperkenalkannya a-blocker dan finasteride. Secara umum
diterima bahwa tidak semua pulau jaringan hiperplastik sampai kapsul palsu (bedah)
harus dilepas. Insisi leher kandung kemih harus dipertimbangkan dalam prostat
sklerotik kecil sementara massa BPH dipesan untuk operasi terbuka. Prosedur
minimal invasif menjadi topik penelitian klinik juga. Bersamaan kita harus
mempertimbangkan pengenalan klinis dari antigen spesifik marker prostat (PSA) dan
biopsi tanpa rasa sakit sebagai sebuah revolusi untuk menyingkirkan adanya kanker
pada manajemen BPH. Kami tidak mengklaim bahwa ahli urologi adalah juara untuk
meningkatkan umur manusia rata-rata di negara maju dari 60 tahun di tahun 1940,
menjadi lebih dari 72 tahun di tahun 1980, 77 pada tahun 2000 dan terakhir menjadi
80 pada tahun 2012. Namun, masyarakat pada umumnya dan pasien kami pada
khususnya sangat puas dengan layanan kami sehingga kami mendapat julukan,
tukang pipa. Suatu kehormatan juga pantas diterima namun diperoleh oleh tenaga
kerja para guru kami sementara setiap generasi baru bertanggung jawab untuk
menjaga standar dan reputasi urologi ini untuk memastikan layanan optimal bagi
sesama manusia.
Konsultasi Internasional ke-5 tahun 2000 mewakili bakat dari semua benua
dan memutuskan di bawah sponsor WHO untuk mengembangkan rekomendasi
mengenai LUTS dan BPH untuk pasien standar yang mencari bantuan dengan dokter
umum dan ahli kandungannya. Perlu dicatat bahwa kami merekomendasikan
evaluasi dan pengobatan multidisiplin untuk pasien kanker. Namun jelas bahwa tidak
ada pasien dengan kanker prostat yang dapat mengharapkan perawatan optimal
tanpa keahlian seorang ahli urologi yang tersedia.
Total publikasi terkait tergantung pada 14 komite yang terfokus. Laporan
mereka dipresentasikan kepada semua peserta untuk pertanyaan dan jawaban.
Laporan yang dihasilkan, hasil pencarian literatur, pengalaman panitia dan
pandangan rekan sejawat oleh presentasi dan komentar terbuka, kemudian
diselesaikan oleh komite ilmiah. Komite ilmiah terdiri dari ketua semua komite.
Panitia bersifat multiprofessional termasuk spesialisasi yang relevan dalam bidang
kedokteran, dokter umum, perawat dan pasien.
Rekomendasi akhir tentang gejala, diagnosis dan pengobatan BPH secara
khusus difokuskan pada pasien standar. Pasien standar (biasa) ini adalah seorang
pria berusia 50 tahun yang berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan yang
berkualitas untuk LUTS. Gejala-gejala ini mungkin atau mungkin tidak mencakup
obstruksi saluran kandung kemih (BOO) atau BPH histologis. Pasien dengan
perawatan prostat, pengobatan invasif sebelumnya, diabetes, gangguan neurologis,
penyakit menular seksual dan riwayat trauma, terlepas dari rekomendasi ini.
Dalam beberapa kasus, prostat besar yang dirasakan pada pemeriksaan
rektal digital (DRE) mungkin memiliki beberapa LUTS yang tidak mengganggu
sementara prostat lobus tengah kecil dapat menyebabkan retensi akut.
Rekomendasi tersebut, di samping mendefinisikan istilah dan diagnosis
penggunaan klinis dan saran khusus untuk mengembangkan dan mengevaluasi obat
dan perangkat investigasi baru, yang bertujuan untuk memperbaiki praktik klinis. Tes
diagnostik diklasifikasikan sebagai rekomendasi, dilakukan pada setiap pasien
standar, atau pilihan untuk pasien terpilih. Di sini Skor Gejala Prostat Internasional
yang populer (IPSS) untuk administrasi mandiri pasien masih banyak digunakan,
bersamaan dengan pemeriksaan fisik dan DRE. Analisis urin dan sebuah buku harian
kosong membentuk dasar untuk diagnosis awal.
Tes PSA direkomendasikan dalam evaluasi awal pasien dengan perkiraan
harapan hidup lebih dari 10 tahun, dan diagnosis kanker prostat yang pernah
ditetapkan akan mengubah rencana perawatan. Perhatikan bahwa adanya kanker
prostat yang dapat disembuhkan tidak ada kaitannya dan bukan penyebab LUTS
pada pasien ini. Tes pilihan adalah bagian dari evaluasi urologis berikutnya dan
mencakup rekaman laju alir, urin sisa, studi aliran tekanan dan pencitraan dengan
ultrasound transabdominal atau transrectal untuk menilai ukuran dan bentuk
prostat. Klasifikasi identik diusulkan untuk manajemen oleh praktisi umum (Gambar
1). Jika evaluasi awal hanya menunjukkan LUTS tanpa DRE yang mencurigakan,
dokter mungkin akan mengurangi skor gangguan. Menanggapi pasien dan menunggu
waspada sesuai jika gejalanya tidak menyusahkan. Jika mengganggu, perubahan
gaya hidup dan perawatan farmakologis disarankan. Jika tidak ada perbaikan maka
rujukan ke spesialis sesuai untuk penilaian lebih lanjut. Manajemen khusus juga
ditunjukkan pada kejadian infeksi, hematuria, DRE yang mencurigakan, PSA
abnormal, kandung kemih teraba dan penyakit neurologis (Gambar 2). Jika
kondisinya menyiratkan obstruksi misalnya. Intervensi Qmax <10 mL / s dapat
didiskusikan. Untuk pasien standar, TURP berada pada tahun 2000 standar emas
untuk BPH, dengan manfaat keseluruhan dan efek samping ejakulasi retro kelas yang
masuk akal.
Sayangnya hal itu membutuhkan pengalaman dan keahlian untuk menjadi
"reseksi bintang" dan pelatihan yang memadai untuk generasi berikutnya tidak
selalu tersedia karena indikasi operasi menjadi lebih terbatas. Untungnya ilmu
urologi terlibat dalam riset klinis dan dasar yang mengarah ke gelombang baru
wawasan tentang pertumbuhan prostat, obat-obatan baru dan perangkat inovatif.

3. BPH setelah tahun 2000….BPO

Alat diagnostik kami untuk evaluasi pria yang seharusnya menderita BPH
dengan BOO atau obstruksi prostat jinak (BPO) tidak benar-benar berubah banyak
selama dasawarsa terakhir. Berkat kerja kelompok konsultasi nasional dan
internasional, berkumpul bersama para ahli yang diakui di seluruh dunia, kami
belajar memanfaatkannya dengan lebih baik. Yang sangat penting adalah kita harus
berbagi informasi ini dengan dokter umum, mitra kami dalam lini pertama dalam
pengelolaan penyakit prostat. Pendekatan terapeutik penyakit ini, dengan
pengobatan atau dengan alternatif perawatan bedah invasif minimal atau yang
sederhana, berubah hampir setiap hari. Tidak ada spesialisasi medis lain yang diliputi
oleh begitu banyak perkembangan terapeutik baru selama 20 tahun terakhir
daripada penyakit prostat. Itu terutama karena kita mendapatkan wawasan baru
tentang asal mula kondisi ini. Ini bisa dan harus memiliki dampak positif pada
pencegahan kondisi atau setidaknya pada saat timbulnya gejala. Seperti misalnya,
saran gaya hidup untuk menghindari atau memperlambat apa yang disebut sindrom
metabolik. Pengetahuan yang lebih baik tentang BPO ini, juga menghasilkan banyak
percobaan klinis acak multisenter untuk mengevaluasi beberapa agen pengobatan
baru. Menggabungkan beberapa senyawa tersebut dapat menjamin waktu yang
lama dan kadang-kadang perlindungan seumur hidup terhadap gejala yang
mengganggu, yang mengakibatkan prosedur bedah kurang. Setelah operasi katarak,
TURP adalah intervensi bedah yang paling sering dilakukan pada pasien pria di
seluruh dunia. Pilihan pengobatan bedah juga dalam kondisi "beralih" ke prosedur
yang kurang invasif dengan intervensi berbasis laser di kepala untuk saat ini.

4. Kausalitas BPO
BPH dianggap sebagai proses alami dalam "penuaan prostat" namun
pengembangan BPO dan gejala kemih mungkin terkait dengan proses patofisiologis
yang bervariasi dan saling terkait. Kondisi patologis yang kompleks yang disebut
"sindrom metabolik", yang diakibatkan oleh kebiasaan makanan yang buruk, perilaku
tidak teratur dan penggunaan alkohol yang berlebihan, di antara faktor penyebab
lain seperti geografi, diidentifikasi dalam studi epidemiologi untuk memainkan peran
utama dalam onset dari LUTS dan juga disfungsi ereksi pada pria lanjut usia [4].
Apakah ada hubungan langsung antara sindrom metabolik ini dan mengubah
aktivitas reseptor androgen di prostat, faktor kunci dalam pengembangan BPH,
belum diketahui. Data epidemiologi juga sangat mendukung mekanisme
patofisiologis umum untuk BPO dan disfungsi ereksi [5]. Tiga mekanisme hipotetis
diidentifikasi untuk menjelaskan gejala-gejala serentak ini. Perubahan jalur NO-
cGMP dan hiperaktif otonom menyebabkan perfusi vaskular berkurang dan
mengurangi relaksasi otot polos di leher kandung kemih, prostat dan penis.
Mekanisme ketiga, aterosklerosis pelvis, mengurangi perfusi panggul.
Baru-baru ini, di Eropa [6] dan di China [7], diamati bahwa proses inflamasi
prostat kronis berakibat lebih sering pada BPH simtomatik. Prostatitis yang terlihat
secara klinis mungkin membuat kapsul eksternal prostat lebih kaku dan ini secara
logis harus meningkatkan risiko resistensi uretra intra prostat yang lebih tinggi bila
kelenjar prostat membesar dari BPH. Prostatitis yang tidak teridentifikasi secara
klinis juga dianggap sebagai penyebab BPH dan / atau BPO, dan ini dapat dijelaskan
sebagai reaksi auto imun pada sel stroma.

5. Gejala BPO dan Diagnosis

Gejala dari BPO disebut "LUTS pada pria tua" dan mereka terdaftar
bersamaan dengan gejala dari poliuria nokturnal, kandung kemih terlalu aktif,
kandung kemih kurang aktif, tumor kandung kemih, batu kencing, infeksi saluran
kemih dan semua penyebab penyumbatan infravesikal seperti striktur uretra.
Persyaratan minimal untuk diagnosis optimal dari kondisi ini, dan karena itu untuk
mengecualikan penyebab lain ini, tercantum dalam arahan internasional yang
diperbaharui secara berkala seperti pedoman EAU [8]. Beberapa dari persyaratan ini,
seperti palpasi rektum digital prostat, analisis urin mikroskopis dan bakteriologis,
dan pengukuran urin residu mudah diterima oleh sebagian besar profesional
perawatan kesehatan karena hal tersebut sudah direkomendasikan sejak bertahun-
tahun lalu sebelum pedoman. Yang lain, seperti kuesioner skor gejala dan catatan
harian yang tidak berlaku, hanya mendapat penerimaan lambat, walaupun
kegunaannya dikonfirmasi secara luas dalam studi nasional dan internasional dan
dalam kehidupan nyata. Kuesioner miksi ini, terkadang interogasi diri,
menginterogasi pasien tentang gejala kencing dan tentang dampak keluhannya
terhadap kualitas hidupnya. Mereka menyederhanakan kemampuan kami untuk
mengenali LUTS BPO yang benar, membantu kami untuk membedakan penyimpanan
dari gejala kekosongan dan untuk memberi stratifikasi luas dan untuk memantau
dampak subjektif dari masalah.
Buku harian miksi sangat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan
poliuria nokturnal terisolasi, yang tidak memerlukan pengobatan BPO, dari mereka
yang hanya memiliki BPO atau kandung kemih terlalu banyak. Tidak selalu mudah
untuk mendapatkan kolaborasi penuh dari pasien dan lingkungannya untuk mengisi
kuesioner dengan benar, ini seringkali lebih tua dan
terkadang sudah pikun. Hasil dari studi Eropa internasional terkini tentang nokturia
dan poliuria nokturnal yang dipresentasikan di EAU16 di Munich menunjukkan
bahwa pasien melaporkan diri pada volume urin di malam hari dan di siang hari
dapat berfungsi serta catatan harian yang tidak berlaku.

Mengingat seringnya konkurensi LUTS dan disfungsi ereksi, ini merupakan

kebijakan yang baik untuk meminta pasien dengan LUTS tentang fungsi seksual
mereka. Ada kesepakatan di antara kebanyakan ahli urologi bahwa pasien yang
mencari pertolongan untuk gejala kencing tidak secara rutin memerlukan
pengukuran PSA. Tes ini hanya bermakna pada pasien di mana adanya kemungkinan
kanker prostat akan memiliki dampak yang jelas pada pengobatan yang dipilih.
Misalnya seorang pasien muda dengan LUTS sedang atau parah yang tidak merespon
dengan baik terhadap perawatan medis dan yang dijadwalkan untuk reseksi
transurethral atau perawatan bedah prostat lainnya, yang dapat membuat
prostatektomi radikal di kemudian hari jauh lebih sulit. Uji coba berbasis PSA namun
dengan baik dapat diketahui pada semua pasien dengan harapan hidup di atas 10
tahun dan BPO yang dikonfirmasi mengarah pada kemungkinan intervensi.
 Semua tes ini dapat dilakukan oleh seorang dokter umum dan ahli urologi
secara ideal harus diajak untuk evaluasi yang lebih komprehensif seperti aliran urin,
pencitraan dan pemeriksaan endoskopik untuk kondisi abnormal seperti hematuria
atau untuk pasien yang tidak merespon dengan baik terhadap perawatan medis
awal. Bahkan pengukuran aliran urin, yang mudah dilakukan di kantor urologi
dengan meter aliran kemih, dapat diganti dalam beberapa contoh dengan nilai arus
visual pada gambar [10]. Pengukuran residu urine bisa dilakukan dengan alat
ultrasound sederhana atau dengan pemindaian kandung kemih. Ini adalah prosedur
yang mudah dilakukan di luar kantor urologi oleh dokter umum, dengan
menggunakan peralatan bekas yang dibuang oleh ahli radiologi atau oleh asisten
perawatan kesehatan manapun.
Terlepas dari pengukuran aliran urin dan urin sisa, evaluasi urodinamik tidak
dilakukan secara rutin oleh kebanyakan ahli urologi. Pemeriksaan urodinamika
lengkap dengan studi aliran presidensial, hanya diterapkan pada pasien yang
dianggap terlalu muda, pasien dengan riwayat atau kecurigaan penyakit neurologis
atau pasien dengan hasil tes yang bertentangan mengenai hasil pembedahan. .
Banyak pasien dirujuk ke ahli urologi dan ahli radiologi yang meminta
ultrasonografi transrectal (TRUS) prostat untuk menilai BPH. TRUS sebenarnya
diabaikan karena diagnosis BPO, yang didasarkan pada data anamnestic dan
urodinamik. Tapi ini cara yang andal untuk menilai volume BPH. Pengukuran volume
dilakukan pada apa yang disebut zona transisi prostat, mengelilingi uretra prostat
anterior. Meskipun cara yang paling akurat untuk menentukan volume prostat
adalah metode tahap demi tahap, pengukuran volume ellipsoid (lebar tinggi lebar p /
6) memberikan keandalan yang cukup dan dapat berfungsi sebagai uji triase untuk
menentukan siapa yang dapat memperoleh manfaat dari pengobatan dengan
penghambat reduktase 5a , atau dari enukleasi bedah daripada reseksi transurethral
pada prostat. Tidak ada nilai batas ambang batas untuk menentukan siapa yang
memerlukan perawatan yang disesuaikan untuk prostat besar, hal itu akan
bergantung pada faktor lain seperti usia, berat badan, komorbitas, pengalaman dan
kebiasaan ahli urologi.
Tonjolan prostatic intravesical (IPP) adalah penanda yang mudah diukur
untuk BPO dengan pendekatan non-invasif dengan ultrasound transabdominal [11].
Hal ini diukur pada ultrasonogram perut sagital dari prostat dari ujung tonjolan ke
pangkal prostat pada lingkar kandung kemih. IPP dapat dinilai 1 (0e5 mm), 2 (> 5e10
mm) atau 3 (> 10 mm) dan mungkin membantu untuk memprediksi hasilnya dan
dengan demikian perawatan yang diperlukan, misalnya perawatan medis atau
bedah, pada pasien dengan BOO, baik itu bersama dengan temuan subjektif
(mengganggu - beberapa) dan obyektif (residual urine) [12]. Ini bisa sangat menarik
di tempat dengan sumber diagnostik minimal.
Ultrasonografi ginjal hanya disarankan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (azotemia), inkontinensia meluap atau jumlah urin sisa yang sangat besar. CT
scan abdomen berguna pada pasien dengan infeksi saluran kencing atau hematuria
berat.
Cystoscopy dikutip opsional dalam pedoman, karena seperti ultrasound transrectal,
seseorang tidak memerlukan endoskopi untuk mendiagnosis BPO. Bila ada keraguan
apakah BPO menyebabkan LUTS, misalnya saat pengukuran uroflow menyarankan
penyempitan uretra, urethrocystoscopy berguna. Dengan sistoskopi yang fleksibel,
pemeriksaan yang sebelumnya ditakuti ini sekarang merupakan tes yang ramah
pasien yang dapat membantu menyingkirkan masalah lain dan menghargai
konfigurasi BPO. Hal ini terutama terjadi di hadapan IPP, sebuah parameter
independen untuk memprediksi hasilnya pada pasien yang sedang menjalani TURP.

6. Pengobatan konservatif konvensional

Pilihan pengobatan pertama untuk pasien dengan toleransi yang baik dan
tidak rumit adalah dengan mengubah gaya hidup. Poin utama dari pendekatan ini
adalah asupan cairan yang berkurang, terutama untuk kafein dan alkohol, rileks dan
jika memungkinkan voiding ganda, pelatihan kandung kemih spesifik, penghindaran
maksimal konstipasi dan asupan obat yang berjangka waktu seperti diuretik. Pasien
yang mengeluh nokturia, baik dari BPO atau poliuria nokturnal, yang menjalani
perawatan diuretik untuk gagal jantung, hipertensi, gangguan ginjal atau alasan
lainnya, disarankan untuk minum pil mereka di sore hari. Dengan cara itu sebagian
besar efek diuretik akan terjadi pada jam sebelum tidur sehingga menghasilkan
produksi urine lebih sedikit pada malam hari. Sejumlah kecil, uji coba klinis yang
tidak terkontrol secara jelas, yang didasarkan pada pengendalian diri terhadap BPO
menunjukkan manfaat signifikan yang diungkapkan dalam kuesioner skor gejala yang
mendukung gaya hidup yang disesuaikan [14].
Ekstrak tumbuhan sudah dan banyak diresepkan bertahun-tahun sebelum
datangnya obat modern untuk BPO dan LUTS pada umumnya. Terlepas dari
beberapa laporan positif di tahun 1990an, mereka tampaknya tidak dapat
menawarkan lebih dari sekadar efek plasebo untuk gejala terkait BPH dan temuan
urodinamik. Namun, ini belum tentu tidak tepat, terutama pada kelompok pasien
yang disebutkan di atas. Pada masa itu keputusan apakah akan beroperasi atau
menunggu bisa ditenangkan secara psikologis dengan meresepkan obat botani.
Produk yang paling populer adalah masih ada Serenoa repens (ekstrak saw palmetto
dari Amerika), Hypoxis rooperi (kentang Afrika), Secale cereale (rye), Pygeum
africanum (dari kulit pohon stinkwood merah), Urtica dioica ( jelatang yang
menyengat) dan Curcubita pepo (biji labu). Satu keuntungan yang jelas dari obat-
obatan herbal tersebut terhadap obat lain adalah tidak adanya efek samping pada
kebanyakan pasien, kecuali efek samping plasebo saja.
Agen penghambat reseptor a1A dan inhibitor 5a reduktase berada dalam arti
sebenarnya dari kata "nilai mapan" di antara obat-obatan melawan BPO. Mekanisme
tindakan mereka dipahami dengan baik, didokumentasikan dan dihargai. Golongan
reseptor a1A bloker memberikan kelegaan gejala BPO secara cepat, sayangnya
setelah beberapa tahun(rata-rata 4 tahun). 5a Penghambat reduktase
memprovokasi penurunan volume prostat yang lambat namun berkelanjutan,
sehingga menghasilkan lebih sedikit gejala, lebih sedikit risiko retensi urin dan sedikit
risiko untuk berkembang menjadi operasi. Efek samping dari obat-obatan tersebut
juga terdokumentasi dengan baik dan jarang menyebabkan penarikan pil. Beberapa
pria terjadi hipotensi ortostatik dan dengan sediaan pelepasan berkepanjangan
sekarang luar biasa. Ejakulasi dini atau bahkan pengencangan adalah efek samping
yang biasa dan sejumlah besar pasien tidak dapat menerima hal ini. Dengan inhibitor
5a reduktase, masalah utamanya adalah hilangnya libido, dan di sini lagi pasien
dapat menarik diri dari perawatan karena alasan tersebut. Tidak jelas apakah
perubahan fungsi ereksi dan ejakulasi pada pasien pada obat ini nyata atau hanya
efek samping nocebo. Menggabungkan kelebihan, dan juga efek sampingnya, dari pil
ini bagaimanapun merupakan pendekatan yang sangat populer saat ini. Rupanya
penghambat reseptor a1A dapat dikombinasikan dengan persiapan gabungan
setelah perawatan setengah sampai 1 tahun [15], kecuali pada pasien dengan gejala
awal atau dengan disfungsi penyimpanan yang menetap.
Obat antimuskarinik, yang sebelumnya benar-benar dilarang pada pasien
dengan kecurigaan BPO, sekarang juga digunakan secara teratur untuk pasien
dengan BPO dan gejala kandung kemih yang terlalu aktif, baik itu sebagai bagian dari
atau di samping masalah prostat mereka. Tentu saja kita harus berhati-hati pada
pasien dengan urine dalam jumlah besar. Ini harus dikecualikan sebelum dan dari
waktu ke waktu dinilai ulang selama pengobatan dengan pil antikolinergik. Obat ini
juga dapat diresepkan dalam preparat gabungan dengan antagonis reseptor a1A
atau dengan inhibitor reduktase 5a. Apakah kombinasi pengobatan ini harus diganti
dengan monoterapi dan mana yang kemudian harus dilanjutkan setelah jangka
waktu tertentu belum terbukti dalam uji coba. Gangguan ganda pada urologi adalah
moto pengenalan tadalafil, inhibitor tipe phosphodiesterase 5 (5PDEI), dalam
pengobatan untuk BPO pada tahun 2006, karena disfungsi ereksi dan LUTS terkait
BPH terkait secara epidemiologis dan memiliki jalur patofisiologis yang sama.
Kemampuan tadalafil untuk menghilangkan gejala kemih dan memperbaiki aliran
urin dan pengosongan kandung kemih sebanding dengan agen penghambat reseptor
a1A. Keuntungan utamanya adalah bahwa dalam dosis harian 5 mg ini juga
meningkatkan fungsi ereksi. 5PDEI lainnya kurang cocok untuk ini karena waktu
paruh yang singkat. Menggabungkan tadalafil 5 mg setiap hari dengan antagonis
reseptor a1A memberikan kemanjuran yang lebih baik namun tampaknya tidak
memiliki kepentingan klinis. Selanjutnya, resep pil mahal tersebut, adalah dengan
mengambil pil secara bergantian tergantung dari rencana hari ini.untuk memperbaiki
LUTS dan disfungsi ereksi dan mengaitkannya dengan pil lain yang menyebabkan
anejaculasi tampaknya bukan ide bagus. Apa yang mungkin dilakukan, namun belum
terbukti dapat dicapai dan sama-sama bermanfaat untuk kedua masalah

7. Pengobatan terbaru alternatif

Mirabegron, agonis adrenoreseptor b3, dapat digunakan sebagai alternatif

antikolinergik pada pasien dengan glaukoma, sebuah kondisi yang terjadi pada sekitar
10% pasien dengan BOO dan, tidak seperti BPO, sering merupakan indikasi kontra
untuk asupan obat antimuskarinik.

Vasopressin atau hormon antidiuretik sintetis kadang diresepkan untuk pasien dengan
nokturia berat, bahkan jika tidak ada (didokumentasikan) diabetes insipidus. Dosis
yang dianjurkan adalah 0.1e0,2 mg pada malam hari sekitar 1 jam sebelum tidur.
Tekanan darah pasien dan kadar sodium darah harus dipantau secara teratur.

Obat antiinflamasi non steroid (NSAID) aktif pada BPO LUTS [17] namun tidak
ditunjukkan untuk asupan jangka panjang karena kemungkinan efek samping
kardiovaskular jangka panjang, yang disebut dilema COX-2 [18].
Onabotulinumtoxin A juga dikenal sebagai Botox, telah disuntikkan langsung ke
dalam prostat obstruktif dengan hasil awal yang tampaknya menjanjikan dalam satu
studi lengan tunggal. Dalam satu percobaan acak double blind placebo controlled
lainnya [19] tidak ada bedanya dengan plasebo. Dalam uji coba acak PROTOX yang
baru selesai [20] namun perawatan dengan Botox "dinilai setara dengan perawatan
medis optimal pada 127 pasien dengan LUTS yang dinilai secara signifikan dan
obyektif dari BPO.

8. Penanganan Pembedahan

TURP, teknik bedah standar untuk pengobatan BPO, yang sebelumnya disebut
standar emas, adalah intervensi kedua yang paling sering dilakukan pada pasien laki-
laki dewasa di seluruh dunia. Namun ada beberapa kekurangan dan batasan
penggunaannya. Pengalaman pribadi dari "resectionist" adalah faktor independen
dalam hasil operasi ini. Pasien dengan volume prostat yang sangat besar dan dengan
risiko yang berlebihan untuk perdarahan perioperatif dan pasca operasi mungkin
mengalami masalah pendarahan hebat setelah TURP. Komplikasi lain yang mungkin
terjadi seperti resorpsi cairan perioperatif, striktur pasca operasi dan kontraindikasi
pascaoperasi menjadi kurang seiring berkat latihan yang lebih baik dan peralatan yang
lebih baik. Sebuah terobosan utama dalam bidang ini diperoleh dengan sistem reseksi
TURis bipolar dimana larutan irigasi hipotonik konvensional diganti dengan normal
salin.

Untuk volume kecil BPO, banyak juga yang melakukan reseksi transurethral
pada prostat, meski insisi transurethral (TUIP) dari zona yang terhambat sama
manjurnya. Hari ini prostat kecil juga dikeluarkan dengan penguapan transurethral
(TUVP). Elektroda, diberi nama vapotrode, memanaskan jaringan target dan
mengubah sel menjadi uap, menciptakan ruang terbuka. Serpihan jaringan sesekali
dicuci dengan sistem irigasi kontinyu. Kehilangan darah selama TUVP minimal dan
prosedurnya juga bisa dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan antikoagulan.
TUVP juga dapat digunakan untuk volume prostat yang lebih besar namun tetap tidak
populer karena waktu operasi yang lama [22].

Untuk volume prostat yang sangat besar, pengangkatan retropubik secara

terbuka dari semua jaringan prostat adenomatosa masih rutin dilakukan di banyak
pusat, meskipun perdarahan intraoperatif dan pasca operasi bisa berlebihan.
Pendarahan tidak selalu terkendali karena beberapa prosedur tidak mengizinkan akses
penuh ke pembuluh darah pendarahan di daerah kapsul bedah prostat. Meliputi
"pertumpahan darah" dengan spons kolagen dilapisi dengan faktor koagulasi manusia
fibrinogen dan trombin adalah salah satu cara untuk mengatasi kehilangan darah.
Salah satu alternatif operasi terbuka ini adalah hemi TURP [23], yaitu reseksi lobus
tengah, jika ada, dan satu lobus lateral. Metode ini memberikan hasil yang dapat
diterima, baik itu durasi yang lebih singkat, dan sangat sesuai untuk pasien yang tidak
dianggap layak menjalani prosedur TURP bedah lengkap. Hemi TURP sering
merupakan keputusan spontan yang diambil oleh reseksi yang memperhatikan bahwa
pasien mereka tidak melakukan dengan baik atau berdarah secara berlebihan selama
intervensi.

Teknik invasif minimal untuk dekompresi penyumbatan seperti stent prostat

dan dilatasi balon prostat gagal menunjukkan peningkatan jangka panjang yang dapat
diterima. Hal yang sama berlaku untuk perlakuan invasif minimal berbasis panas
seperti hipertermia prostat, terapi termo, ablasi jarum transurethral (TUNA)dan High
Intensify Focused Ultrasound (HIFU) yang bertujuan untuk menghancurkan bagian
dari jaringan prostat yang menyumbat uretra oleh pemanasan dan cryoablasi dimana
jaringannya diablasi dengan suhu dingin yang ekstrim. Semua teknik ini tidak pernah
menghasilkan populasinya secara luas dan menjadi usang dalam pengobatan BPO.

Alternatif lain yang lebih minimal invasif dari TURP adalah prostatic uretral
lift (PUL), terdaftar sebagai Urolift. "Prosedurnya terdiri dari penempatan implan
yang menarik kembali lobus prostat yang menghalangi. Setelah 3 tahun masa tindak
lanjut, ini tampaknya merupakan alternatif yang berharga dengan komplikasi
minimal, kepuasan pasien yang signifikan dan presentasi fungsi seksual [24].
Intervensi ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal.

Setelah elektrokoagulasi / reseksi, energi laser merupakan sumber energi yang

paling banyak digunakan untuk operasi prostat saat ini. Prosedur pengiriman laser
yang berbeda telah diusulkan: dengan sinar laser agak jauh dari jaringan target (laser
ablasi visual prostat atau VLAP), dalam kontak dekat dengan jaringan (kontak
penguapan atau ablasi laser) atau ke dalam jaringan (ablasi laser interstisial ). Saat ini
teknik yang paling banyak digunakan adalah laser kontak untuk penguapan selektif
foto dari prostat (PVP) atau enukleasi induksi laser dari jaringan prostat obstruktif.
Perangkat penguapan laser yang populer untuk PVT adalah laser XPS GreenLight 180
Watt, laser ablasi Holmium: YAG (HoLAP), laser tulium (laser Revolix) dan laser
Power-potanysium-titanyl-phosphate (KTP). Memotong jaringan berlapis prostat atau
enukleasi laser bisa dilakukan dengan Holmium (HoLEP) atau laser Thulium
(ThuLEP). Secara umum, keuntungan utama operasi laser untuk BPO adalah
perdarahan yang minimal, baik setelah penguapan laser dan enukleasi laser,
penghindaran operasi terbuka ditambah kateterisasi dan waktu rawat inap yang
berkurang setelah perawatan laser. Poin negatif adalah biaya tinggi sebenarnya baik
untuk mesin laser dan kurangnya hasil jangka panjang. Juga setelah enukleasi laser
dari BPO, perangkat rangsangan transien diperkenalkan melalui nefroskop untuk
menggiling dan melepaskan massa intravesikal adenoma yang terpisah. Ini adalah
prosedur yang memakan waktu dan kadang-kadang membosankan dan jika terjadi
adenoma besar, gangguan visibilitas melalui nephroscope atau kerusakan pada roket,
prosedurnya tidak dapat selesai dalam sesi bedah yang sama. Cara lain seperti
laparotomi mini atau reseksi endoskopik in situ dari adenoma enucleated kemudian
dapat digunakan [25].

Embolisasi arteri prostat (PAE), yang dilakukan di departemen radiologi

intervensi di bawah anestesi lokal, adalah teknik baru untuk pengobatan BPH
simptomatik. Kateter embolisasi diperkenalkan melalui arteri femoralis kanan dan
arteri iliaka internal ke cabang arterial selektif untuk prostat. Prosedur memakan
waktu 60-90 menit dan hasil awalnya sangat menggembirakan [26]. Efikasi
berdasarkan skor IPSS dua kali lebih baik dibandingkan dengan terapi medis
konvensional dan sama baiknya dengan terapi laser transurethral. Tingkat komplikasi
sangat rendah, dengan hanya satu kasus iskemia kandung kemih karena embolisasi
yang tidak ditargetkan di antara lebih 300 prosedur. Hasil jangka panjang kurang
seperti studi komparatif dengan perawatan standar seperti TURP.

Teknik lain untuk menghilangkan jaringan prostat obstruktif tanpa

penggunaan panas adalah aquablasi atau ultrabiner terbimbing dibantu robot jet ablasi
dari prostat. Setelah pendaftaran dan pemrograman kontur jaringan target dari prostat
dengan ultrasound real time, aliran garam berkecepatan tinggi digunakan untuk
menguraikan volume yang diprogram. Beberapa elektrokauter fokus untuk
haemostasis biasanya juga diperlukan. Prosedur yang dilakukan kurang dari 1 jam,
nampak aman dan hasil pendahuluan dapat diterima [27].

Satu kelemahan dari semua teknologi baru ini, termasuk laser, adalah bahwa
seseorang tidak membuang contoh jaringan perwakilan untuk analisis patologis untuk
menyingkirkan alat prostat setelah prosedur. Ini benar tapi kemudian kita harus
menyadari bahwa perawatan ini ditujukan untuk gejala lega dan mencegah komplikasi
BOO dan tidak mendiagnosa kanker prostat. Jika ini dianggap perlu pengujian PSA,
teknik ultrasound transrectal dan / atau teknik pencitraan lainnya seperti biopsi
resonansi magnetik dan biopsi prostat, terutama di zona perifer yang tidak berperan
dalam proses BPO, dapat dilakukan sebelum operasi prostat.

9. Kesimpulan

Terlepas dari kenyataan bahwa bantuan atau penghapusan jaringan prostat di

BPO sebenarnya hanyalah gejala, pengobatan paliatif itu dihargai sebagai piala
urologi untuk melayani kebutuhan populasi laki-laki kita yang menua. Masih ada
banyak kesenjangan dalam pengetahuan kita tentang regulasi pertumbuhan prostat
untuk mengobati BPH sebagai penyakit yang berkaitan dengan penuaan dan testis
yang berfungsi.

Kami meninggalkan gagasan bahwa kita dapat mengendalikan penyakit

simptomatik dengan membuang semua jaringan ke kapsul bedah seperti yang kita
ketahui dari pengalaman klinis bahwa TURP yang tidak beres menyebabkan
komplikasi dan TURP kedua. Kewajiban pertama kami dalam melatih generasi baru
adalah memastikan bahwa mereka memperoleh keahlian dalam kinerja intervensi
intervensi standar yang tepat seperti mempelajari keahlian operasi terbuka atau
robotika.

Bertujuan untuk kepuasan pasien, manajemen ideal harus mencakup

perawatan individual, sesuai dengan fakta objektif (ukuran BPH, fisiologi kandung
kemih) dan perawatan holistik sesuai dengan tingkat kesulitannya.

Katologi fungsional membawa kita definisi yang lebih baik, pengukuran dan
wawasan yang lebih baik mengenai kebutuhan pasien. Penting untuk dicatat bahwa
dalam praktik urologi, perhatian diberikan untuk menunggu dengan waspada, saran
perubahan gaya hidup, perawatan medis dan pilihan untuk operasi minimal invasif
lainnya dibandingkan dengan TURP / TUIP.

Solusinya terletak pada penelitian yang membahas perbaikan gejala, perbaikan

urodinamik, kualitas hidup dan efisiensi biaya untuk perawatan kesehatan sosial kita.
Kami berharap para ahli urologi / peneliti muda untuk melanjutkan dengan hati-hati
dan memecahkan teka-teki BPH dan membuat pencegahan primer sebagai pilihan
untuk mencegah penyakit ini.