NO KELENGKAPAN TIDAK ADA KETERRANGAN

ADMINISTRASI
1 2 3 4
A Permohonan Izin Sampaikan Surat dengan Perihal
Lingkungan Permohonan Pemeriksaan DPLH dan
Penerbitan Izin Lingkungan
1. Dokumen Lampiran dokumen yang berhubungan
Pendirian dengan legalitas pelaksanaan kegiatan
Usaha atau
Kegiatan
B Fomulir DPLH Tidak ada penjelasan tentang siapa
melakukan penyusunan Dokumen
1. Periksa ada Lapiran bukti formal bahwa lokasi usaha
tidaknya bukti dan/ atau kegiatan telah sesuai dengan
formal bahwa rencana tata ruang yang berlaku.
rencana lokasi
usaha dan/
atau kegiatan
telah sesuai
dengan
rencana tata
ruang yang
berlaku
2. Periksa Lampiran bukti formal bahwa usaha dan/
adanya buku atau kegiatan secara prinsip dapat di
formal yang lakukan.
menyatakan
bahwa jenis
usaha dan/
atau kegiatan
secara
perinsip dapat
di lakukan
3. Muatan Sesuai dengan Peraturan Menteri
formulir DPLH Lingkungan Hidup Dan Kehutanan
sudah sesuai Republik Indonesia Nomor
dengan P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016
pedoman tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
penyusunan Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau
formulir DPLH. Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
Muatan dan/ atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki
tersebut Dokumen Lingkungan Hidup.
adalah:
a. Perizinan yang Tulisakan semua perizinan jyang telah
di miliki dimiliki jika ada seperti izin usaha dan/
atau kegiatan serta Izin Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)
b. Pernyataan Surat pernyataan komitmen pemrakarsa
komitmen untuk melaksanakan ketentuan yang
pemrakarsa tercantum dalam formulir DPLH. Belum
untuk diberi nomor dan tanggal serta
 melaksanakan ditandatangai oleh pejabat yang
ketentuan berwenang diatas materai bukan PPK.
yang
tercantum
dalam
formulir DPLH.
6. Matriks atau tabel
UKL-UPL memuat
elemen-elemen:
a. dampak lingkungan
yang terjadi terdiri
atas:
10