KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN 30%

Kepada :

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Direktorat Pembinaan SMK
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sehubungan dengan telah tercapainya progres pekerjaan ...*) % ( Jenis Bantuan ..................)
SMK .................................. Kabupaten .......................................... Propinsi ..................................., yang
di buktikan dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ...*) % No.
.......................tanggal ........................., yang telah di tanda tangani oleh Tim Pendiri/Kepala Sekolah
dan Tim Perencana dan Pengawas yang diketahui/disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota, maka dengan ini kami memohon agar sisa pembayaran 30% sebesar
Rp. .......................................... dapat bayarkan oleh Direktorat Pembinaan SMK Subdit Kelembagaan
dan Sarana Prasarana.

Bersama ini kami lampirkan :

1) Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ...*) %,

2) Foto (berwarna) progres pekerjaan yang diambil dari beberapa sudut pandang.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

....................,........................2016

Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah

.....................................................

NIP. ..............................................

*) Kemajuan pekerjaan harus mencapai ≥ 50%

 Lampiran 9

Untuk SMK Negeri

KOP SMK

BERITA ACARA

KEMAJUAN PEKERJAAN (50%)

BANTUAN ...................................

SMK ............................

KABUPATEN/KOTA...............................

PROVINSI...................................................

Nomor : …………(Diisi dengan nomor sekolah)

Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan .............. tahun dua ribu .............., yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK
Negeri.............................................. yang diangkat berdasar Surat
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota.......................
Nomor.............. Tanggal...... tentang Pengangkatan Tim Perencana dan
Pengawas Bantuan...............-SMK Negeri ..................., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri .........……...................yang diangkat
berdasar Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota.................... Nomor ....... Tanggal...... tentang Pengangkatan Tim
Pendiri/Kepala SMK Negeri.............., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Bantuan ……………, yang hasil pelaksanaan pembangunan di lokasi seperti tertuang pada
pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa

kemajuan Bantuna................-SMK yang sumber pendanaannya dari Bantuan
Direktorat Pembinaan SMK telah mencapai 50%.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan USB-SMK

Negeri......................... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………….. ............................................
Ketua Tim Perencana & Pengawas Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK ..........
Lampiran 9 a

Untuk SMK Swasta

KOP SMK

BERITA ACARA

KEMAJUAN PEKERJAAN (50%)

BANTUAN ...................................

SMK ............................

KABUPATEN/KOTA...............................

PROVINSI...................................................

Nomor : …………(Diisi dengan nomor sekolah)

Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan .............. tahun dua ribu .............., yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan
SMK...............................................yang diangkat berdasar Surat
Keputusan Ketua Yayasan.......... Nomor.............. Tanggal...... tentang
Pengangkatan Tim Perencana dan Pengawas SMK .............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK .........……...................yang diangkat
berdasar Surat Keputusan Ketua Yayasan.................... Nomor ..........
Tanggal............ tentang Pengangkatan Tim Pendiri/Kepala SMK ..............,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Bantuan................-SMK ……………, yang hasil pelaksanaan pembangunan di lokasi seperti
tertuang pada pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa

kemajuan Bantuan..................-SMK yang sumber pendanaannya dari Bantuan
Direktorat Pembinaan SMK telah mencapai 50%.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Bantuan.................-

SMK ......................... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………….. ............................................

Ketua Tim Perencana & Pengawas Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK.......

PERHITUNGAN PENGGUNAAN DANA

No. Dana Awal Pengunaan Dana Sisa Dana

(Rp) (Rp) (Rp)

................,.....................................2016

Kepala SMK.........................................

Nama Kepala SMK

NIP.........................
Foto – foto pelaksanaan Bantuan.......................50%

Foto-foto Bantuan...........0%

Foto-foto Bantuan...........15%

Foto-foto Bantuan...........30%

Foto-foto Bantuan...........50%