PROSES KEPERAWATAN

TOTOK HARJANTO
PSIK FK UGM
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995
l  pemikiran dasar dari proses keperawatan

l  untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

l  mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan

lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

¢  mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien

¢  mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan,

atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
¢  pengumpulan data pasien
¢  secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
¢  melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan
review catatan sebelumnya.
Pengkajian yang sistematis :
l  pengumpulan data
l  analisis data
l  sistematika data
l  penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA
l  Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien
l  dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
l  selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
l  pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA
l  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien
l  menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
l  menilai keadaan kesehatan klien
l  membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1.   Lengkap
2.   Akurat dan nyata
3.   Relevan
 Sumber data
1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan 
 JENIS DATA

1. Data Objektif
l  pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standart yang berlaku

2. Data Subjektif
l  keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

l  wawancara (interview)

l  pengamatan (observasi)
l  pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
l  studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
l  Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
l  memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
l  menjalin hubungan antara perawat dengan klien
l  membantu klien memperoleh informasi
l  berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
l  menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
l  mengamati perilaku dan keadaan klien
l  menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran
l  Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

observasi adalah :
1.       Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3.      Hasilnya didokumentasikan
PEMERIKSAAN FISIK:
TANDA VITAL
¢  Indikator status kesehatan
¢  Cara cepat dan efisien memantau kondisi klien

¢  Mengidentifikasi repon klien thd intervensi

¢  Perlu teknik dasar inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi
¢  Terdiri atas pemeriksaan ;

1. tekanan darah
2. suhu
3. nadi
4. pernafasan
PEDOMAN MENGUKUR TANDA VITAL BAGI
PERAWAT
¢  bertanggungjawab thdp pengkajian tanda vital
¢  Peralatan harus berfungsi dan sesuai

¢  Peralatan dipilih berdasarkan karakteristik dan

kondisi klien
¢  mengetahui batas nilai normal

¢  mengetahui riwayat medis dan terapi klien

¢  mengontrol faktor lingkungan mempengaruhi tanda

vital
¢  Menggunakan pendekatan yang sitematik dan teratur

¢  Cara pendekatan dpt mengubah tanda vital

¢  Perlu kolaborasi berdasar kondisi klien

¢  Mengembangkan rncana penyuluhan

¢  Menganalisis hasil pengukuran

BATAS NORMAL DEWASA
¢  Suhu : 36 – 38 C
rata-rata oral : 37 C
Rektal : 37,5 C
Aksila : 36,5 C
¢  Nadi

60 – 100 x/mnt
¢  Pernafasan

12 – 20 x/mnt
¢  Tekanan Darah

120/80 mmHg
3. PEMERIKSAAN FISIK
¢ Inspeksi
l  Postur & tinggi
l  Gerakan tubuh
l  Nutrisi
l  Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
¢ Palpasi
l  Temperatur
l  Turgor
l  Bentuk
l  Kelembaban
l  Vibrasi
l  Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
¢ Perkusi
l  Timpani (lambung)
l  Sonor (paru)
l  Hipersonor (px emfisema)
l  Redup (paha)
l  Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
¢  Auskultasi (thorak)
l  Vesikuler
l  Bronkial
l  Ronki/ mengi (wheezes)
l  Krepitasi
l  Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
¢  Rekam Medik
¢  Pemeriksaan laboratorium
¢  Rontgen
B. ANALISIS DATA
¢  kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
¢  kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
¢  Dasaranalisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
¢  Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan
standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
¢  Caraanalisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-
psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
¢  Hirarki Maslow , salah satu rujukan
l  Kebutuhan fisiologi
l  Aman-nyaman
l  Cinta-memiliki
l  harga diri
l  aktualisasi diri.
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGERTIAN
¢  North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA)
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis
mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah-masalah
kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau
risiko
¢  dasar-dasar pemilihan intervensi untuk
mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat
perawat
PERSYARATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.  Perumusan harus jelas dan singkat
berdasarkan respon klien
2.  Spesifik dan akurat
3.  Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E
(Etiologi)+S (Sign/Simptom)

atau P (Problem) + E (Etiologi)
4.  Menjadi dasar rencana asuhan keperawatan
5.  Dapat dilaksanakan oleh perawat
TIPE DIAGNOSA KEPERAWATAN

¢  Diagnosa keperawatan aktual

¢  Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi
¢  Diagnosa keperawatan kemungkinan
¢  Diagnosa keperawatan sejahtera
¢  Diagnosa keperawatan sindroma
 KOMPONEN RUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN (PES)

¢  Problem (masalah)

¢  Etiologi (penyebab)

¢  Sign/symptom (tanda/ gejala)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

¢  Berdasarkan tingkat Kegawatan

¢  Berdasarkan Kebutuhan maslow

¢  Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,

PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PERENCANAAN
• Kozier et al. (1995)
perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan
secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses
keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah.
•  Potter & Perry, 1997

Langkah-langkah :
•  penetapan prioritas,
•  penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan,
•  menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan
pengembangan rencana asuhan keperawatan.
Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik,
perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera
menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi yang
penting sesuai dengan kebutuhan klien
PENETAPAN PRIORITAS
•  mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan yang
sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997)

•  Salah satu metode : hirarki kebutuhan menurut Maslow.

•  Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan : high

priority, intermediate priority, dan low priority

•  memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap

kesehatan, prioritas klien, sumber yang tersedia untuk
klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan yang
dihadapi, dan rencana pengobatan medis.
•  Diagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas
membantu dalam menyeleksi intervensi keperawatan dan
kriteria hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah
diberikan (McCloskey & Bulechek, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997).

•  Evaluasi kritis dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil

yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang
mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem
pelayanan keperawatan (Bandman & Bandman, 1995,
dalam Potter & Perry, 1997).
Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria
hasil :

1)  petunjuk untuk intervensi keperawatan pada individu

2)  menentukan efektivitas dari intervensi keperawatan

PEDOMAN PENULISAN TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
1.  Berpusat pada klien
2.  Tunggal à 1 respon perilaku
3.  Dapat diamati
4.  Dapat diukur
5.  Batasan waktu
6.  Mutual à Setuju arah & batasan waktu, guna peningkatan
motivasi dan kerjasama (Klien-Ners)
7.  Realistik
LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
¢  Menetapkan urutan prioritas diagnosis
keperawatan
¢  Menentukan tujuan asuhan keperawatan

¢  Menentukan rencana intervensi keperawatan

¢  Menuliskan rencana asuhan keperawatan

MERUMUSKAN TUJUAN
¢  Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan
¢  Hasil akhir yang ingin dicapai

¢  Harus objektif atau merupaan tujuan operasional

langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat)
¢  Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan
tujuan klien
¢  Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan
jangka panjang
¢  Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar
evaluasi
¢  Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan
keperawata
KRITERIA RUMUSAN TUJUAN
KEPERAWATAN
¢  Berfokus kepada klien.
¢  Jelas dan singkat

¢  Dapat diukur dan diobservasi

¢  Waktu relatif dibatasi

¢  Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam

waktu seperti yang ditetapkan
¢  Realistik untuk tingkat pengalaman dan
ketrampilan perawat
¢  Ditentukan bersama oleh perawat dan klien

¢  Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

PERUMUSAN KRITERIA KEBERHASILAN
¢  model atau standar untuk membuat keputusan
¢  Dinyatakan sebagai hasil

¢  Menentukan apakah tujuan dapat dicapai

¢  Menentukan kriteria keberhasilan yang

ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku,
apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana
kemampuan klien sebelum mencapai tujuan
Manifestasi terhadap respon manusia
¢  Kognitif : pengetahuan

¢  Affektif : respon klien dan keluarga

¢  Psikomotor

¢  Perubahan fungsi tubuh

Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan :
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan
diukur oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif
 SMART
¢  Specific

¢  Measurable

¢  Achievable

¢  Reality

¢  Time
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

¢  serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).
¢  à dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan
untuk mencegah masalah kesehatan
PERTIMBANGAN DALAM IMPLEMENTASI
•  Individualitas klien : mengkomunikasikan
makna dasar implementasi
•  Melibatkan klien
•  Pencegahan terhadap komplikasi
•  Mempertahankan kondisi tubuh
•  Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien
dalam memenuhi kebutuhannnya
•  Penampilan perawat yang bijaksana dari segala
kegiatan yang dilakukan kepada klien.
PROTOKOL DAN STANDING ORDERS
¢  Protokol
: rencana prosedur yang menguraikan
prosedur selama perawatan klien.

¢  Standing Order : instruksi (dokumen) untuk

prosedur spesifik terhadap masalah klien
¢  Ttd dokter (bukti sah)
PROSES IMPLEMENTASI
1.  Mengkaji ulang klien
2.  Menelaah dan memodifikasi rencana keperawatan
3.  Mengidentifikasi area bantuan
4.  Mengimplementasikan implementasi
5.  Mengkomunikasikan intervensi
METODE IMPLEMENTASI

1.  Membantu ADL

2.  Konseling (sikap & perasaan)
3.  Penyuluhan (intelektual)
4.  Memberikan asuhan keperawatan langsung
•  Mengkompensasi reksi yg merugikan
•  Tindakan preventif
•  Menerapkan thnik yang tepat dan menyiapkan klien
untuk prosedur yg spesifik
•  Melakukan tindakan menyelamatkan jiwa
•  Mencapai tujuan keperawatan
5. Supervisi dan evaluasi anggota tim
PEDOMAN PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
•  Berdasarkan (K
KEPERAWATAN respons
OZIER ETklien.
AL,. 1995)

•  Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian

keperawatan, standar pelayanan professional,
hukum dan kode etik keperawatan.
•  Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang
tersedia.
•  Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung
gugat profesi keperawatan.
•  Mengerti dengan jelas makna dalam rencana
intervensi keperawatan.
¢  Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien (Self
Care).
¢  Menekankan aspek pencegahan dan upaya peningkatan
status kesehatan.
¢  menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
¢  Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
¢  Bersifat holistik.
¢  Kerjasama dengan profesi lain.
¢  Melakukan dokumentasi
KATEGORI DARI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(CRAVEN DAN HIRNLE, 2000)

1.  Cognitive implementations  

2.  Interpersonal implementations  

3.  Technical implementations  

JENIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

¢  Independent implementations  

¢  Interdependen/ Collaborative implementations  

¢  Dependent implementations : atas dasar rujukan dari profesi
lain,
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
•  Mengukur respon klien terhadap tindakan dan
kemajuan klien à pencapaian tujuan
•  Bisa dilakukapan saja
•  Mencakup pengukuran kualitas askep
•  Ners/ organisasi à mengevaluasi dan
memperbaiki kualitas keperawatan
•  perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya.
¢  Menentukan tingkat keberhasilan à DO/DS
¢  Membandingkan perilaku dan respon pre&post
intervensi
¢  Mengarahkan kembali askep kearah lbh baik

¢  Mengevaluasi dan merevisi terapi secara berlanjut

¢  Hasil : relistis, disesuaikan prognosis& kondisi klien

T Untuk menentukan
¢  UJUAN perkembangan
DARI EVALUASI kesehatan klien

¢  Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari

tindakan keperawatan yang telah diberikan

¢  Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

¢  Mendapatkan umpan balik

¢  Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam

pelaksanaan pelayanan keperawatan.  
•  Dasar Evaluasi :
1.  Tujuan askep

2.  Hasil yang diharapkan

JEvaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada
ENIS EVALUASI
kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan  

Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada

penampilan kerja perawat  

Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan

fungsi klien  
UKURAN PENCAPAIAN TUJUAN TAHAP EVALUASI

•  Masalah teratasi : sesuai dengan tujuan dan kriteria

hasil
•  Masalah sebagian teratasi, menunjukkan perubahan
sebahagian
•  Masalah tidak teratasi, tidak ada perubahan atau timbul
masalah/ diagnosa keperawatan baru

membandingkan SOAP dengan

tujuan dan kriteria hasil
REVISI RENCANA KEPERAWATAN &
BERFIKIR KRITIS

1.  Penghentian rencna asuhan

2.  Memodifikasi rencana asuhan
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terimakasih

Wassalam
REFERENSI
¢  Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta: Widya Medika
¢  Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
¢  Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
¢  Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan
Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC
¢  Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4.
vol 1. Jakarta : EGC