FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

BULAN JANUARI 2018

Desa : Kalipucang
Kecamatan : Kalipucang
Kabupaten : Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat

No Nama Jml Jml Bayi Yg Berat Lhir Jumlah BBLR Jumlah BBLR Jumlah Cakupan MBTM Jumlah Cakupan MBTS Jumlah Cakupan DDTK
Jumlah Kematian
Urut Posyandu Sasaran punya Buku KIA 2500gr/lebih
dengan MTBM
KN di KN di MTBM Kunj Bayi Bayi Sakit Bayi MTBS
Ket
KN MTBM dirujuk Sakit di MTBS di rujuk Kunj Bayi Kunj.bayi
Kunj Bayi di
L P L P L P Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
Kontak 1 DDTK DDTK 4kali/th
DDTK dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Sukasirna 5 9 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
2 Sindangmangu 10 7 17 2 0 0 0 0 2 2 0 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
3 Bagolo Kolot 12 6 18 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 27 22 49 3 1 0 0 0 4 4 0 1 1 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA PRASEKOLAH
BULAN JANUARI 2018
Desa : Kalipucang
Kecamatan : Kalipucang
Kabupaten : Pangandaran
Provinsi : Jawa Barat

No Nama Jml Sasaran Jml Jumlah Cakupan MBTS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan
Jumlah Kematian
Dusun Anak Balita anak balita Jml kunj anak Jml kunj. Jml Kunj MTBS Prasekolah
Keterangan
yg punya balita sakit MTBS dirujuk Jml kontak 1 Jml Kunj DDTK Jml DDTK
L P ISPA Diare Lain2
buku KIA dirujuk
DDTK 2 kali/th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Sukasirna 33 31 64 1 1 0 0 2 0 0 0 0
2 Sindangmangu 20 25 45 1 1 0 0 2 0 0 0 0
3 Bagolo Kolot 32 27 59 2 2 0 1 1 0 0 0 0

TOTAL 85 83 168 4 4 0 1 5 0 0 0 0
 LAPORAN ISPA

DESA : Bagolo BULAN

PUSKESMAS : Kalipucang TAHUN
KECAMATAN : Kalipucang

Nama Umur Nama

Tanggal
No Anak L P Orang Tua Alamat
Kunjungan

1 1/9/2018 An.Rofiun 35bl Ny.Kartimah/ Tn. Maryono Sd.mangu 7/9

2 1/18/2018 An. Resky F. 30bl Ny.Lia / Tn. Rudi Bagolo 2/6

Kalipucang, 31 Januari 2018

A

: JANUARI
: 2018

Diagnosa Ket.

ispa

ispa

Kalipucang, 31 Januari 2018

Bidan Desa Bagolo

Eka Sundari, Am.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Alamat : Jl. Raya Kalipucang Nomor : 427 Kode Pos 46397 Tlp. (0265) 7500916
email : pkmkalipucang@gmail.com

REGISTRASI KONSELING

NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT UMUR HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA PENYAKIT

1 1/9/2018 An. Rofiun Sd.mangu 7/9 35 bl Panas (+) 36,9°C Batuk Filek (+), Frek Nafas 32x/mnt, ispa
wheezing (+), Tarikan dinding dada (-).
2 1/11/2018 An. Naura Sk.sirna 6/2 16 bl Demam (+) S=37,9°C Batuk (-), Kaku kuduk (-), Ruam kemerahan febris
dikulit (-),
3 1/18/2018 An. Resky Bagolo 2/6 30 bl Panas (+) 36,7°C Batuk (+), Frek Nafas 32x/mnt, wheezing (+), ispa
Tarikan dinding dada (-).
4 1/19/2018 An. Al-Azka Sd.mangu 2/4 10 bl Panas demam (+) S=38,3°C Batuk (-), Kaku kuduk (-), febris
Ruam kemerahan dikulit (-),
5 1/21/2018 An. Tomi Bagolo 12/7 37 bl Demam (+) S=38°C Batuk filek (-), Kaku kuduk (-), Ruam kemerahan febris
dikulit (-),
N

500916

KETERANGAN
Dikonseling ttg penyakit ispa, dirumah

Dikonseling ttg penyakit febris, dirumah

Dikonseling ttg penyakit ispa, dirumah

Dikonseling ttg penyakit febris, dirumah

Dikonseling ttg penyakit febris, dirumah

 DATA KUNJUNGAN PASIEN PENYAKIT MENULAR (KASUS BARU)
PUSKESMAS PEMBANTU/ POSKESDES/ PRAKTEK SWASTA BAGOLO
MINGGU KE:....... TANGGAL:.....Sd........ BULAN JANUARI TAHUN 2018

UMUR ALAMAT LENGKAP

TGL Kunjungan

Gizi Buruk
BBLR
NO NAMA NAMA KK

O
N

B
T
L P RT RW DUSUN DESA

*Posyandu Melati*
Jmlh ditimbang : 60 Orang 27 33 0 2 37 13 10 0
BGM : 2 orang 1 1
1 1/15/2018
BBLR :- 0 0
Lahir :- 0 1

*Posyandu Dahlia*
Jmlh ditimbang : 42 Orang 17 25 0 1 26 12 2 2
BGM :1 0 1
2 1/9/2018
BBLR :- 0 0
Lahir :2 2 0

*Posyandu Cempaka*
Jmlh ditimbang : 49 Orang 25 24 0 0 30 8 9 2
BGM :- 0 0
3 1/17/2018
BBLR :- 0 0
Lahir :- 1 1

Kalipucang, 31 Januari 2018

Bidan Desa Bagolo
Eka Sundari, Am.Keb