SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik RS mengingat sumpah jabatan,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Nn. N
Umur : 12 Tahun
Tempat/Tgl.lahir : Jakarta, 27 September 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Manggis

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan antara lain: Pemeriksaan Fisik pada tanggal
08/07/2015 berat badan 44 kg, tinggi badan 143 cm dan golongan darah O, kesimpulan
pemeriksaan dinyatakan:

“ Sehat dan tidak buta warna ”

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

” Masuk SMP Sederajat ”

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dokter Klinik RS
Jakarta, 08/07/2015

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
dr. Agus