Anda di halaman 1dari 3

FORMAT RESUME KASUS HARIAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Isnaini Fitri


NIM : 16.31.0587
Tempat Praktek : Poli Kaki Diabet
Tanggal : 16 Desember 2016

I. DATA UMUM PASIEN


Nama (Inisial) : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 Tahun
Alamat : Jl. Hasan Basri Gg. Rahim No. 47
Banjarmasin
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar
Diagnosa Medis : DM Neuropati Grat III

II. RESUME KASUS


No. Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus Terdapat luka ditelapak kaki kiri. Klien
juga mengatakan tidak merasakan nyeri
dibagian yang luka

2. Diagnosa Kerusakan Integritas jaringan berhubungan


dengan Neuropati perifer (Diabetic Foot)
(NANDA, 2015-2017)
3. Intervensi a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan.
b. Rawat luka dengan baik dan benar
c. Kolaborasi dengan dokter
d. Pemberian penyuluhan kesehatan

4. Implementasi a. Mengkaji luas dan keadaan luka serta


proses penyembuhan.
b. Merawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah pemberian
antibiotik
d. Pemberian penyuluhan kesehatan kepada
klien dan keluarga klien mengenai
perawatan luka seperti menjaga
kebersihan luka dan rutin melakukan
pemeriksaan.

5. Evaluasi S: - Klien mengatakan merasa lebih


nyaman setelah luka dibersihkan
- Klien mengatakan tidak merasakan
nyeri pada luka

O: - Klien tampak lebih rileks


- GDP : 233mg/dl
- TD : 110/80mmHg
- Wajah klien tidak tampak meringis
saat dilakukan dressing luka/saat
dilakukan debridement
- Ukuran luka ±5cm
- Terdapat sinus kedalaman 1cm
- Kondisi luka mulai mulai mengering
dan terdapat jaringan granulasi
tetapi masih terdapat pus
- Kondisi kulit sekitar luka tampak
bengkak, kemerahan (selulitis) dan
terdapat pus
- Tidak terdapat nyeri
- Pada bagian kulit yang luka
diberikan anti microbial dan ditutup
dengan Absorben lalu ditutup
kembali dengan kassa, perban dan
plester untuk fiksasi.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi :
- Perawatan Luka (dijadwalkan 3 hari
kembali melakukan perawatan)
- Pemberian obat-obatan (Kolaborasi)

Banjarmasin, 17 Desember 2016

Pembimbing, Mahasiswa,

(Paula Paulina, S.Kep, Ns) (Muhammad Isnaini Fitri, S.Kep)