Anda di halaman 1dari 2

D

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI


RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/KOTA : ……………………
PROPINSI : ……………………………………………………………………..

NAMA : ……………………………………………………………………….

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………….

ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Telp : ……………………….. Fax : ……………………….

NO STR : ………………………………………………………………………..

NO. KTA / NO. ID : ………………………………………………………………………..

PENDIDIKAN BIDAN
JENIS INSTITUSI PENDIDIKAN TAHUN LULUS
 Sekolah Bidan
 SPR Jur. Kebidanan
 PBB. A
 PBB. B
 PBB. C
 DIII Kebidanan
 DIV Kebidanan
 DIV + Profesi
 S1 + Profesi
 S2 Kebidanan
 S2 Kesehatan /
lainnya
 Gol. Darah O A B  AB

_______________, ______, ___, ____


Nama Kota , Tanggal, Bln, Thn

______________________
Nama Anggota
CATATAN :
1) ISI SEGERA, UNTUK KTA IBI BARU II
MOHON DI TULIS DENGAN HURUF CETAK
2) CORET YANG TIDAK PERLU