Anda di halaman 1dari 11

BERKAS PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

NAMA : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA ( IV/a)
NO. PESERTA : 14146013720019
TGL. LULUS : 14 NOPEMBER 2014
NO. SERTIFIKAT : 2191413700147
NRG : 141372654002
NPWP : 14.954.112.0-711.000
NUPTK : 7843746648300052
UNIT KERJA : SMP NEGERI 7 PALANGKA RAYA
ALAMAT : JALAN MATAL KELURAHAN SABARU
TELP. (0536) 3224197 PALANGKA RAYA
73113

KOTA PALANGKA RAYA

TAHUN 2018
SYARAT SERTIFIKASI

1. SKBM, SK BEBAN MENGAJAR


2. SKMT, SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
3. PHOTO COPY SK CPNS
4. PHOTO COPY SK PNS
5. PHOTO COPY KARPEG
6. PHOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR
7. PHOTO COPY BERKALA TERAKHIR
8. PHOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK
9. PHOTO COPY SK DIRJEN BIMAS HINDU
10. PHOTO COPY SK PENETAPAN NRG
11. PHOTO COPY NUPTK
12. PHOTO COPY NPWP
13. PHOTO COPY KTP
14. PHOTO COPY REKENING BRI
15. PHOTO COPY DAFTAR GAJI TERBARU
16. SK PEMBAGIAN TUGAS GURU + SURAT TUGAS TAMBAHAN (BILA ADA)
17. JADWAL MENGAJAR
18. DAFTAR NAMA SISWA HINDU
19. SURAT PERNYATAAN BERMETERAI RP. 6.000.-

Catatan :
1. RPP dan Program Semester diserahkan kepada Pengawas Pendidikan
Agama Hindu.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KOTA PALANGKA RAYA
Jalan AIS Nasution Nomor 6 PO BOX 40 Palangka Raya 73111
Telp.(0536) 3221968, Faxsimil (0536) 328448
Website : kemenag@palangkaraya.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)


Nomor : 0734/KK.15.06/2/PP.001/02/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : Drs. H. BAIHAQI, M.AP.
NIP : 19630402 199103 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / ( IV/b )
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Palangka Raya

Menerangkan bahwa guru berikut ini :


Nama Lengkap : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Tempat, Tanggal lahir : Tewang Derayu, 11 Mei 1968
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Guru Agama Hindu
Sekolah : SMP Negeri 7 Palangka Raya
Alamat Sekolah : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Kota Palangka Raya
Total Beban Kerja : 24 JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester Genap Tahun Pelajaran
2017/2018 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal sesuai dengan Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas (SKTM). Oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima bantuan Tunjangan Profesi Guru dari Kementerian Agama sesuai ketentuan
dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan untuk penerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi
Tahun 2018 dari Kementerian Agama Kota Palangka Raya.

Palangka Raya, Februari 2018


K e p a l a,

Drs. H. BAIHAQI, M.AP.


NIP. 19630402 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KOTA PALANGKA RAYA
Jalan AIS Nasution Nomor 6 PO BOX 40 Palangka Raya 73111
Telp.(0536) 3221968, Faxsimil (0536) 328448
Website : kemenag@palangkaraya.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / (IV/a)
Nama Sekolah : SMP Negeri 7 Palangka Raya
Alamat Sekolah : Jalan Matal Kereng Bangkirai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab


penuh atas pencairan dana pembayaran Tunjangan Sertifikasi Guru untuk Tahun
2018. Termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran berkas yang diserahkan
adalah benar sesuai aturan yang berlaku dan tidak ada rekayasa. Apabila di
kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana Tunjangan Sertifikasi Guru
tersebut mengakibatkan terjadinya kerugian Negara saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti absensi manual kehadiran dan laporan kinerja harian terkait dengan
pembayaran Tunjangan Sertifikasi Guru disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Palangka Raya, 31 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

I T I M, S.Ag.
NIP. 19680511 200211 2 001
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI-7 PALANGKA RAYA
Alamat : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Telp.(0536) 3224179 Palangka Raya 73113
E-mail : SMPN7NewPRY@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENGAJAR 24 JAM PER MINGGU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : A. SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650312 198812 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Guru Agama Hindu
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya
Alamat Sekolah : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Kota Palangka Raya
Tugas Tambahan : -
Bidang Studi Pada Sertifikasi :
Pendidik : Pendidikan Agama Hindu
Mengajar : Pendidikan Agama Hindu

Sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor :


420/813/III.421/SMPN7/PRY/KP/2017 Tanggal Juli 2017 tentang Beban Tugas
Mengajar, bahwa Guru dimaksud pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2017/2018
mempunyai beban mengajar sebanyak 24 jam, dengan total beban kerja 24 jam per
minggu, serta sesuai dengan absensi kehadiran.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
jabatan, jika di kemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, Januari 2018


Mengetahui : Kepala SMP Negeri 7 Palangka Raya,
Pengawas Pendidikan Agama Hindu,

DELAE, S.Ag., M.Si. A..SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.


NIP. 19580604 198308 2 006 NIP. 19650312 198812 1 002
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI-7 PALANGKA RAYA
Alamat : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Telp.(0536) 3224179 Palangka Raya 73113
E-mail : SMPN7NewPRY@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)


Nomor : 420/50/III.421/SMPN7/PRY/II/KP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : A SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650312 198812 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya
Alamat Sekolah : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Kota Palangka Raya
Status : Negeri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


(1) Guru atas nama I T I M, S.Ag. lahir di Tewang Derayu pada tanggal 11 Mei 1968
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Hindu.
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Semester Genap
Tahun Pelajaran 2017/2018 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24
Jam Tatap Muka (JTM) perminggu, yang terdiri dari :

Tugas Utama Mengajar Agama Hindu : 24 JTM (Kumulatif)


 SMP Negeri 7 Palangka Raya 16 JTM
 SMA Negeri 4 Palangka Raya 9 JTM

Jumlah : 24 JTM (Kumulatif)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 31 Februari 2018


Mengetahui : Kepala SMP Negeri 7 Palangka Raya,
Pengawas PAH,

DELAE, S.Ag., M.Si. A.SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.


NIP. 19580604 198308 2 006 NIP. 19650312 198812 1 002
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI-7 PALANGKA RAYA
Alamat : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Telp.(0536) 3224179 Palangka Raya 73113
E-mail : SMPN7NewPRY@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)


Nomor : 420/ 50 /III.421/SMPN7/PRY/II/KP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : A. SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650312 198812 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya
Alamat Sekolah : Jalan Matal Kelurahan Sabaru Kota Palangka Raya
Status : Negeri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1) Guru atas nama I T I M, S.Ag. lahir di Tewang Derayu pada tanggal 11 Mei 1968
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Hindu
dan Budi Pekerti
2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Semester Genap
Tahun Pelajaran 2017/2018 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24
jam tatap muka (JTM) perminggu, yaitu :

Tugas Utama Mengajar Agama Hindu : 24 JTM (Kumulatif)

Jumlah : 24 JTM (Kumulatif)

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Januari 2018


Mengetahui : Kepala SMP Negeri 7 Palangka Raya,
Pengawas Pendidikan Agama Hindu,

DELAE, S.Ag., M.Si. A..SUHARDI HERLAMBANG, S.Pd.


NIP. 19580604 198308 2 006 NIP. 19650312 198812 1 002
PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI-4 PALANGKA RAYA
Alamat : Jalan Sisingamangaraja III Telp.(0536) 3244576 Palangka Raya 73112
PALANGKA RAYA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/ /IV.421/SMAN-4/PR/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YENIHAYATI, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19730604 200501 2 010
Pangkat/Golongan : P embina / ( IV/a )
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 4 Palangka Raya

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Guru
Tugas Mengajar : Guru Pendidikan Agama Hindu
Unit Kerja : SMA Negeri 4 Palangka Raya

Yang bersangkutan telah melaksanakan proses belajar mengajar dan membimbing


siswa dengan jumlah jam 9 jam per-minggu dengan penjelasan sebagai berikut :
Tugas Mengajar Agama Hindu 9 Jam
Jumlah 9 Jam Tatap Muka (JTM)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Palangka Raya, Januari 2018


Kepala Sekolah,

YENIHAYATI, S.Pd., M.Pd.


NIP. 19730604 200501 2 010
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI-4 PALANGKA RAYA
“AKREDITASI A”
Alamat : Sisingamangaraja III Telp.(0536) 3244576 Palangka Raya 73112
PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 420/ /IV.421/SMAN-4 PR/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENIHAYATI, S.Pd., M.Pd.


NIP : 19730604 200501 2 010
Pangkat/Golongan : Pembina / (IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa guru di bawah ini :

Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Hindu

Adalah BENAR mengajar di SMAN 4 PALANGKA RAYA Mata Pelajaran


Pendidikan Agama Hindu pada Semester II Tahun Pelajaran 2017/2018 sebanyak
9 Jam Tatap Muka.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau ketidaksesuaian antara fakta di


lapangan dengan data yang diberikan, maka saya siap bertanggung jawab dan
bersedia dituntut sesuai hukum/ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan


tekanan dari siapapun, sebagai bukti fisik kelengkapan administrasi guru tersebut
di atas. Terimakasih.

Dibuat di : Palangka Raya


pada tanggal : 31 Februari 2018

Yang membuat pernyataan


Kepala Sekolah,

YENIHAYATI, S.Pd., M.Pd.


NIP. 19730604 200501 2 010
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Hindu
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya penerima tunjangan Sertifikasi Guru telah memenuhi dan melengkapi


persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Guru sebagaimana diatur dalam
Keputusan Menteri Agama.

2. Apabila dikemudian hari dinyatakan oleh pihak yang berwenang saya tidak
berhak menerima tunjangan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke
Kas Negara atau diproses hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
sepenuhnya tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dibuat di atas
meterai secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih.

Palangka Raya, 28 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

I T I M, S.Ag. Hai Bulau


NIP. 19680511 200211 2 001
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I T I M, S.Ag.
NIP : 19680511 200211 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Hindu
Unit Kerja : SMP Negeri 7 Palangka Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya menerima tunjangan Profesi Guru telah memenuhi dan melengkapi


persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Guru sebagaimana diatur dalam
Keputusan Menteri Agama RI Nomor 73 Tahun 2011.

Apabila dikemudian hari dinyatakan oleh pihak yang berwenang saya tidak berhak
menerima tunjangan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara
atau diproses hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
sepenuhnya tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dibuat di atas
meterai Rp.6000,- untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 31 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,


Meterai
Rp. 6.000,-

I T I M, S.Ag. Hai Bulau


NIP. 19680511 200211 2 001