I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
Nomor CM : 00.14.85.14

Usia : 59 tahun

Alamat : Kp. Sidoko

Pekerjaan :-

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Masuk Rumah Sakit : Minggu, 4 Maret 2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dengan Pasien dan Alloanamnesis dengan anak Pasien pada
hari Minggu 4 Maret 2018 pada pukul 10.00 WIB.

1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan nyeri pada betis sejak 3 hari SMRS
2. Keluhan tambahan : mual (+)
3. RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada betis sejak 3 hari lalu, pasien juga
mengeluhkan kaku pada kedua tungkai bawah, nyeri dirasakan saat tungkai bawah
digerakan dan bertambah nyeri saat disentuh. Penekanan pada kedua betis membuat nyeri
lebih terasa. Pasien mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam naik turun .
Pasien mengeluhkan mual tetapi menyangkal muntah. Pasien menyangkal terdapat diare
(-), napsu makan berkurang dikarenakan pasien selalu merasa mual. Pasien mengeluhkan
volume BAK berkurang dibandingkan biasanya Nyeri kepala (+)
4.
5. RPD :Anak pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah luhan yang
sama. Riwayat DM (-), HT (-).
6. RPK : riwayat DM (-) Hipertensi (-) peny. Jantung (-) peny. Ginjal (-).
7. Riwayat pengobatan : OS belum pernah memeriksakan diri ke dokter terhadap keluhan
ini
8. Riwayat lingkungan : anak pasien mengatakan bahwa rumahnya agak kotor dan
beberapa kali melihat tikus berkeliaran.
9. Anamnesis menurut sistem
a. Kepala : pusing (+), nyeri (-), trauma (-), rambut rontok (-)
b. Mata : nyeri (-), secret (-), gangguan visus (-)
c. Hidung : trauma (-), nyeri (-), secret (-) epistaksis (-), sumbatan (-)
d. Telinga : nyeri (-), secret (-), perdarahan (-), tinnitus (-), gangguan
pendengaran (-)
e. Mulut : gusi berdarah (-) lidah kotor (-), sariawan (-), gangguan kecap (-)
f. Tenggorokan : dysphagia (-) serak (-)
g. Leher : benjolan (-) nyeri (-)
h. Thoraks : Jantung: berdebar (-), nyeri dada (-), orthopnoe (-). Paru: sesak
(-), hemaptoe (-)
i. Abdomen : kembung (-), mual (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri perut
(+), Nyeri kolik (-), perut membesar (-), mencret (-), tinja berdarah (-), tinja hitam (-)
j. Sal. Kemih : nyeri BAK (-), poliuria (-), polakisuria (-), hematuria (-)
k. Ekstremitas : bengkak (-), deformitas (-), sianosis (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum
o Kesadaran : Compos Mentis
o Kesan sakit : sakit berat
o Kesan gizi : kesan gizi kurang
o Cara bicara : normal, koheren
o Cara berbaring : normal
o Cara duduk : normal
o Penampilan : kurang rapi
o Keadaan khusus: sesak (-) sianosis (-) oedem (-)
 Tanda Vital
o TD : 130/70 mmHg
o Nadi : 110x/menit
o RR : 20x/menit
 o Suhu : 36,7 ˚C
o VAS : 7-8
 Status Generalis
o Kepala : Normocephali
o Mata :
Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, Reflex cahaya
langsung +/+ congjungtiva suffusion -/-
o Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri (-)
o Hidung : tidak ada devormitas, deviasi septum (-), discharge (-) pernapasan
cuping hidung (-)
o Mulut : OH baik, Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
o Thoraks :
 Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris,
pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar,
retraksi sela iga (-)
 Palpasi : pernapasan simetris, vocal fremitus
simetris, tidak teraba thrill
 Perkusi : hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan
hepar setinggi ICS 5 midclavicula kanan suara redup, batas
paru dan jantung kanan setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan
suara redup, batas paru dan atas jantung setinggi ICS 3 garis
parasternal kiri suara redup, batas paru dan jantung kiri
setinggi ICS 5, 1 jari medial garis midclavicula kiri suara
redup, batas paru dan lambung setinggi ICS 8 garis axillaris
anterior suara timpani.
 Auskultasi : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ
I&II regular, gallop (-), murmur (-)
o Abdomen
 Inspeksi : skafoid, ikterik (-), efloresensi bermakna (-),
spider navy (-), pernapasan thorakoabdominal
  Auskultasi : BU 3x/menit, venous hump (-), Arterial
Bruit (-)
 Perkusi : Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, Nyeri tekan (+) Epigastrium, nyeri
lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballottement
ginjal (-), undulasi (-)
o Ekstremitas atas : simetris, proporsional, deformitas (-), oedem (-).
o Ekstremitas bawah : simetris, proporsional, deformitas (-), oedem (-), nyeri
tekan musculus gastrocnemius +/+