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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS ATENDIDOS


NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA: SUBSÍDIOS PARA A
IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

ANÍSIA TORQUILHO PRAXEDES

FORTALEZA

2007
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS ATENDIDOS


NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA: SUBSÍDIOS PARA A
IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

ANÍSIA TORQUILHO PRAXEDES

Monografia submetida à Coordenação do Curso de


Especialização em Assistência Farmacêutica, da Escola de
Saúde Pública do Estado do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em Assistência
Farmacêutica.

Orientador: Prof. Dra. Vânia Cordeiro de Matos

FORTALEZA

2007
ANÍSIA TORQUILHO PRAXEDES

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS ATENDIDOS


NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA: SUBSÍDIOS PARA A
IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA

Monografia aprovada em _________ de _______________ de 2007

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Vânia Cordeiro de Matos


Universidade de Fortaleza

Ms. Ricardo Carvalho de Azevedo e Sá


Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará

Profa. Ms. Geysa Aguiar Romeu


Universidade de Fortaleza
iv

DEDICATÓRIA
v

Dedico esta monografia a todas as pessoas que


direta ou indiretamente contribuem ou
contribuíram para o progresso da ciência, de
forma a tornar o mundo melhor.

Anísia Torquilho Praxedes


vi

AGRADECIMENTOS
vii

A Deus, pelo dom da vida e da saúde e pelas inúmeras oportunidades de poder, tentar e
conseguir materializar todos os sonhos.

À minha Família, que com muito amor, carinho e confiança apoiaram, incentivando-me
em cada situação difícil e se entusiasmaram a cada conquista.

Prof. Ms. Ricardo Carvalho de Azevedo e Sá, pelo brilhante desempenho na


coordenação, facilitação, planejamento e elaboração do Curso de Especialização em Assistência
Farmacêutica, assim como pela virtude da compreensão presente em todos os momentos.

Profa. Dra. Vânia Cordeiro de Matos, pela orientação, colaboração com seus
conhecimentos que muito contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho, pela paciência e
atenção, bem como pelo incentivo do projeto, pela contribuição na minha formação acadêmica e,
principalmente, pela amizade.

Dr. Flávio Lúcio Pontes Ibiapina, por ter-me permitido desenvolver o estudo de
campo no Núcleo de Atenção Médica Integrada do Centro de Ciências da Saúde da Universidade de
Fortaleza.

Aos Professores da comissão de avaliação, por terem gentilmente aceitado a participar


da Banca Examinadora contribuindo para o engrandecimento do nosso Trabalho.

Aos Professores, facilitadores e colaboradores do Curso de Especialização em


Assistência Farmacêutica da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, por terem
transmitido com muita sapiência seus conhecimentos.

Amigos e Colegas do Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica, do


Núcleo de Atenção Médica Integrada e da Universidade de Fortaleza, meu agradecimento a
todos vocês por terem colaborado na minha pesquisa científica, por termos juntos vencido, com um
saldo maravilhoso, que é nossa amizade.

Funcionários da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, do Núcleo de


Atenção Médica Integrada e da Universidade de Fortaleza, pelo carinho e atenção dispensados.
viii

Comitê de Ética em Pesquisa, pelas críticas e sugestões, engrandecendo ainda mais o


trabalho a ser desenvolvido e não permitindo abusos nas pesquisas com seres humanos.

Ao grande amigo Ismael Leite Martins, por toda paciência e tempo dispensado com o
único intuito de engrandecer o trabalho, e a todos os outros amigos que contribuíram cada um a sua
forma.

E, principalmente, a todos aqueles que consentiram em participar de forma livre e


voluntária da pesquisa, respondendo a todas as perguntas do questionário, pois sem eles, sem
dúvidas, este trabalho não seria possível.
ix

“Diga-me e esquecerei,
Ensina-me e aprenderei;
Envolva-me e entenderei”.

Confúcio – Sec. V a.C.


x

RESUMO
xi

RESUMO

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS ATENDIDOS


NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA: SUBSÍDIOS PARA A
IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA. Anísia Torquilho Praxedes. Orientador:
Profa. Dra. Vânia Cordeiro de Matos. Monografia. Curso de Especialização em Assistência
Farmacêutica. Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, 2007.

A asma é uma inflamação crônica das vias aéreas, que induz hiperresponsividade
destas, causando, no asmático, episódios recidivantes de sibilos, falta de ar, desconforto torácico
e tosse; sendo a inflamação brônquica, o fator mais importante na fisiopatogenia, estando
presente, desde as formas mais graves da doença e até mesmo entre os pacientes assintomáticos.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, OMS, (2000), é bastante freqüente, de alta
prevalência e com expressivos índices de morbidade, que está presente e cresce de forma
indiscriminada tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. O objetivo do
trabalho é traçar o perfil farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos assistidos pelo Núcleo
de Atenção Médica Integrada (NAMI) da Universidade de Fortaleza a fim de conhecê-los, dados
que servirão de subsídio para posterior implantação do serviço de Atenção Farmacêutica na
unidade.

Este estudo é classificado como estudo observacional analítico transversal de


abordagem quantitativa e qualitativa, junto aos pacientes asmáticos que residem na Comunidade
do Dendê e utilizam o serviço de saúde disponibilizado pelo NAMI. A população estudada foi
composta por 40 (quarenta) pacientes asmáticos, atendidos durante o ano de 2006, no período de
abril a maio, selecionados dentre atendimentos realizados em 2005.

A faixa etária dos entrevistados entre 0 a 5 anos representa a maior porcentagem de


pacientes de forma que se obteve 60% dos questionários respondidos. Segundo as condições
sócio-econômicas, 55% eram analfabetos ou estavam sendo alfabetizados. Dos entrevistados,
75% estavam fazendo uso de algum medicamento prescrito no NAMI, 50% utilizavam outras
medicações prescritas por outra unidade de saúde ou as faziam por automedicação, além do que
60% fazia uso de tratamentos alternativos. Dos amostrados, 72,5% desconhecem totalmente a
doença, porém quando indagados a respeito dos fatores que desencadeavam a crise asmática,
52,5% reconhecia os fatores e 55% disseram ter crises frequentemente. Sendo que 70% dos
entrevistados apresentam alguma dificuldade em relação ao uso dos medicamentos; 47,5% têm
problemas diversos relativos ao acesso a medicações.
xii

É evidente a importância do trabalho multidisciplinar junto aos asmáticos e a


necessidade da atuação efetiva do farmacêutico no acompanhamento destes pacientes e de seus
cuidadores, quando for o caso; e principalmente junto à terapia farmacológica destes pacientes,
visando o envolvimento, atento do farmacêutico na dispensação, orientação e educação; sendo
necessário um maior cuidado destes pacientes, uma harmonização de estratégias em decorrência
da situação sócio-econômica, cultural (automedicação) e do grande número deste pacientes na
unidade, assim como do risco inerente à medicação e a utilização destes medicamentos (prevenir
uso irracional), fazendo-se, assim, importante à implantação de um serviço de atenção
farmacêutica que serviria de apoio a estes asmáticos. Serviços estes que contribuirão para a
melhoria da qualidade de vida do paciente e da comunidade, além de contribuir com a melhor
utilização e aproveitamento dos recursos disponíveis.

Palavras-chave: Asma – Farmacoepidemiologia – NAMI.


xiii

LISTA DE FIGURAS
xiv

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Representação gráfica dos pacientes asmáticos atendidos no


NAMI, durante o ano de 2005, em relação ao sexo. 23

Figura 2. Representação gráfica dos pacientes asmáticos atendidos no


NAMI, durante o ano de 2005, segundo especialidade médica
atendida. 24

Figura 3. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI em relação à idade.
29

Figura 4. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI segundo o grau de instrução. 30

Figura 5. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI segundo o cumprimento do tratamento.
35

Figura 6. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI segundo as dificuldades em relação ao uso dos
medicamentos. 37

Figura 7. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI segundo a freqüência das crises. 39

Figura 8. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do


Perfil Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos
no NAMI em relação ao grau de parentesco da ocorrência de
outros membros da família também asmáticos. 40
xv

LISTA DE TABELAS
xvi

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Distribuição demográfica dos pacientes asmáticos cadastrados no


banco de dados do NAMI por microárea. 22

TABELA 2 – Distribuição dos pacientes asmáticos cadastrados no banco de


dados do NAMI em relação ao gênero. 22

TABELA 3 – Distribuição dos pacientes asmáticos cadastrados no banco de


dados do NAMI em relação à faixa etária. 23

TABELA 4 – Distribuição dos pacientes amostrados pelo estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no
NAMI em relação ao gênero. 28

TABELA 5 – Hábitos dos pacientes amostrados pelo estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no
NAMI. 32

TABELA 6 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados


atendidos no NAMI com medicamentos prescritos por médicos
do NAMI. 33

TABELA 7 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados


atendidos no NAMI com medicamentos em uso sem prescrição
médica do programa do NAMI. 33

TABELA 8 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados


atendidos no NAMI que fizeram uso de alguma medicação nos
30 últimos dias que antecederam a pesquisa. 34
xvii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


xviii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% Porcentagem
m2 Metro quadrado
nº Número
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AINEs Antiinflamatórios Não Esteroidais
ASBAI Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia
CELAF Célula de Assistência Farmacêutica
EUA Estados Unidos da América
GAPP Global Asthma Physicican and Patient Survey
GINA Global Initiative for Asthma
GM-CSF Fator de Estimulação de Colônias de Ganulócitos-Macrófagos
HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immunodeficiency Syndrome
IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
IgE Imunoglobulina E
IL-4 Interleucina 4
IL-5 Interleucina 5
ISAAC International Study for Asthma and Allergies in Childhood
OMS Organização Mundial da Saúde
NAMI Núcleo de Atenção Médica Integrada
PAF Fator de Ativação de Plaquetas
PGD2 Prostaglandina D2
PMF Prefeitura Municipal de Fortaleza
PRM Problemas Relacionados aos Medicamentos
REMUME Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
SER Secretária Executiva Regional
SFT Seguimento Farmacoterapêutico
SN Sistema Nervoso
SUS Sistema Único de Saúde
TGF Fator de Crescimento Tecidual
THC ∆-9-tetra-hidrocanabinol
TNF Fator de Necrose Tumoral
xix

UNIFOR Universidade de Fortaleza


VEF1 Volume Expiratório Forçado em 1 segundo
xx

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA iv
AGRADECIMENTOS vi
EPÍGRAFE ix
RESUMO x
LISTA DE FIGURAS xiii

LISTA DE TABELAS xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS xvii
SUMÁRIO xx
INTRODUÇÃO 1
REFERENCIAL TEÓRICO 5
1. ASMA 6
2. O PAPEL DO FARMACÊUTICO 12
3. A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO NA
ASMA 15
4. NAMI – A INSTITUIÇÃO 16
OBJETIVOS 18
1. OBJETIVO GERAL 19
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 19
METODOLOGIA 20
1. TIPO DE ESTUDO 21
2. DELIMITAÇÃO DO ESTUDO 21
3. DESCRIÇÃO DA AMOSTRA 21
4. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO 24
5. COLETA DE DADOS 25
6. PRINCÍPIOS ÉTICOS 26
RESULTADOS E DISCUSSÃO 27
CONCLUSÃO 41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
ANEXO
APÊNDICES
1

INTRODUÇÃO
2

O estudo sobre o “Perfil Farmacoepidemiológico dos Pacientes Asmáticos


Atendidos no Núcleo de Assistência Médica Integrada” visa levantar dados dos pacientes
asmáticos institucionalizados, com finalidade de conhecê-los; dados estes que irão servir
como fonte de informação e subsídio para a implantação do serviço de atenção
farmacêutica – um desafio da profissão diretamente relacionado à prática profissional nos
serviços de saúde, que retrata o aprendizado construído e continuado dia-a-dia diante de
dificuldades e incertezas – no Núcleo de Atenção Médica Integrada, NAMI, unidade de
saúde pertencente ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Fortaleza, UNIFOR,
no Município de Fortaleza do Estado do Ceará. Focalizou-se, neste trabalho, os pacientes
asmáticos atendidos pela unidade, durante o ano de 2006, no período de abril a maio, que
residissem na Comunidade do Dendê e que se enquadrassem dentro do perfil exigido.

Partiu-se do pressuposto que, mesmo sendo considerado como uma unidade de


referência de toda a rede de saúde de Fortaleza e de todo o Estado do Ceará, o NAMI deve
ainda aperfeiçoar seus serviços, identificando usuários, limitações, dificuldades, demanda,
evitando desperdício e má utilização de recursos disponíveis e ainda avistar o consumo e a
real necessidade deste, a fim de melhorar o serviço ofertado, minimizando custos e,
principalmente, disperdícios durante a execução dos serviços prestados a comunidade.

Fundamentando-se nisto, este projeto tem lugar de destaque relevante na


unidade, pois a incidência e prevalência do número de pacientes asmáticos e em crise
asmática, segundo a Organização Mundial da Saúde, OMS, (2000), crescem de forma
indiscriminada entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, ocasionando altos custos
financeiros, tanto ao portador da doença como ao sistema de saúde.

Frente à gama de atividades exercidas pela instituição, fazem-se necessários


estudos localizados por programa de saúde. Este trabalho retrata o Perfil
Farmacoepidemiológico dos Pacientes Asmáticos atendidos no NAMI como motivo de
estudo uma vez que, para OMS (2000), a associação do peso econômico versus humano da
asma é severo, podendo-se estimar que o custo total com a asma, mundo afora, ultrapassa o
custo combinado da Tuberculose e HIV/AIDS.

Conforme a OMS (2000), a Inglaterra, gasta cerca de 1,8 bilhões de dólares


com cuidados com a doença e pelos dias de trabalho perdidos pelas crises. Para Ceccim e
Fonseca (1999), crianças e adolescentes hospitalizados que se abstêm das aulas, têm seu
desenvolvimento ameaçado e encontram-se em risco grave de reprovação e evasão escolar.
3

Em geral, é na infância que a enfermidade crônica é mais freqüente, com uma


prevalência da população escolar de 12 a 21%, números estes que parecem estar
aumentando. Sendo também causas constantes de consultas em Centros de Saúde e
Serviços de Urgência, e também de hospitalização, quando há exacerbação aguda da
enfermidade (CELEDÓN et al., 2003).

Porém, ainda com base em dados da OMS (2000), este custo associado à asma
para a sociedade, pode ser reduzido, em larga escala, através de ações nacionais e
internacionais. Ações estas de caráter educativo que devem partir da equipe da unidade de
saúde e ser direcionadas aos pacientes, no intuito dos indivíduos desenvolverem
habilidades e competências relacionadas à prevenção das crises, à utilização racional dos
medicamentos; visto que a medicação, no caso da asma, não é a única maneira para
controlar o aparecimento de crises.

O farmacêutico pode garantir ao paciente um maior benefício na resolução de


seus problemas de saúde, pois profissionalmente, domina amplo elenco de ações que
permeiam o homem, a saúde e o medicamento na promoção, manutenção e recuperação da
saúde. Analisando, identificando e solucionando problemas das farmacoterapias, os
benefícios são traduzidos no aperfeiçoamento dos serviços, identificação da demanda de
usuários e dos recursos disponíveis e necessários (OLIVEIRA et al., 2002).

A atenção farmacêutica retrata o conjunto de atitudes, comportamentos,


responsabilidades e habilidades do profissional na utilização da farmacoterapia, aplicando
seu conhecimento em prol do alcance de resultados terapêuticos definidos na saúde e
qualidade de vida do usuário (HEPLER e STRAND, 1990). Neste contexto, aplica-se,
assegurando ao paciente um tratamento farmacológico apropriado, efetivo, seguro e
cômodo ao paciente, com o objetivo de satisfazer suas necessidades em relação aos
medicamentos, a promoção do uso racional de medicamentos, a redução dos custos com a
saúde e a melhoria contínua da qualidade de vida da população (CEARÁ, 2001).

Ao se abordar a atuação do farmacêutico em sua prática profissional, nos


serviços de saúde, torna-se indispensável considerar que este deve colaborar para que os
serviços sejam realizados de forma satisfatória e adequada para que conduzam a resultados
justificáveis frente as pressões de contenção de custos, a grande insuficiência de recursos e
a limitada cobertura a saúde que, na maioria dos casos, nem sempre é suficiente para
atender a demanda.
4

Delinear o perfil farmacoepidemiológico, realizar o acompanhamento e


promover a conscientização dos pacientes acometidos por esta patologia crônica, que não
pode ser curada, mas pode e deve ter suas crises controladas, resulta em benefícios diretos
e indiretos a sociedade como um todo. Além disso, levando-se em consieração o fator
econômico-social, para a Prefeitura Municipal de Fortaleza - PMF, por meio da Célula de
Assistência Farmacêutica, CELAF, esta pesquisa terá aplicabilidade direta para que se
possa apreciar a real quantidade de medicamentos necessários para atender a demanda dos
pacientes atendidos no NAMI e fornecer a contrapartida dos medicamentos pertencentes à
lista básica da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUME.

Para a UNIFOR, mais especificamente, para o NAMI, a disponibilização


dessas informações e conhecimentos (teórico-prático) servirá como subsídio de
informações para a implantação do serviço de atenção farmacêutica nas unidades básicas
de saúde do SUS pelo quadro de farmacêuticos da PMF.
5

REFERENCIAL TEÓRICO
6

1. A ASMA

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratória cujo


conhecimento e primeiros registros remotam às mais antigas civilizações.
Etimologicamente é derivada do vocábulo grego ásthma, que a rigor significa ‘respiração
entrecortada, laboriosa’. Tendo, a partir do século XVI, o termo “dispnéia” substituído-a
nessa acepção e, então, “asma” passou a designar ‘tipo de respiração difícil caracterizada
por acessos’ (ENCICLOPÉDIA MIRADOR INTERNACIONAL, 1987).

Com o passar dos anos, o conceito, a definição e o conhecimento foram sendo


atualizados e aprimorados, considerando-se que é crescente o interesse sobre a doença e
que o século XX, principalmente, o período correspondente à segunda metade do século,
foi marcado por grandes avanços científicos (TELES FILHO, 2006).

Médicos e cientistas concordam que a asma é uma doença inflamatória crônica


das vias aéreas que compromete a capacidade respiratória, sendo caracterizada por hiper-
responsividade das vias inferiores, causando episódios recidivantes de falta de ar, sibilos,
desconforto torácico, tosse e falta de ar, decorrentes de edema, broncoespasmo e
hipersecreção de intensidades variáveis, sendo a inflamação brônquica, o fator mais
importante na fisiopatogenia, estando presente, desde as formas mais leves da doença e até
mesmo entre os pacientes assintomáticos; ocorrendo as crises mais frequentemente à noite
e pela manhã ao despertar, causando limitação variável ao fluxo aéreo que pode ser
revertido espontaneamente ou com tratamento; porém, quando não revertido, este quadro
pode ocasionar até a morte do paciente. (COTRIM et al., 2003; III CONSENSO
BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002; HETZEL et al., 2002; RANG et al.,
2004; SERAFIN, 2001).

Segundo modelo conceitual da imunopatogenia asmática, que é válido para a


maioria dos casos, a exposição a um determinado patógeno, induz a síntese de IgE –
imunoglobulina encontrada nas membranas superficiais de mastócitos e basófilos de
indivíduos funcionalmente normais. Uma reexposições ao alérgeno faz com que, sobre a
suprefície de mastócitos, ocorram interações do tipo antígeno-anticorpo que desencadeiam
a liberação de mediadores, como por exemplo: histamina, prostaglandina D2 (PGD2),
triptase, leucotrieno C4 e fator de ativação de plaquetas (PAF), que provocam contração do
músculo liso das vias aéreas, causando queda imediata do volume expiratório forçado em 1
segundo (VEF1) – resposta asmática inicial, que responde pela broncoconstrição imediata;
7

e de uma variedade de citocinas, como por exemplo: interleucina 4 e 5 (IL-4 e IL-5), fator
de estimulação de colônias de granulócitos-mastócitos (GM-CSF), fator de necrose
tumoral (TNF) e fator de crescimento tecidual (TGF) de células T e mastócitos, que atraem
e ativam eosinófilos e neutrófilos, que liberam mediadores responsáveis pela indução de
edema, hipersecreção de muco, contração do músculo liso e aumento da reatividade
brônquica associada a uma ação retardada – resposta asmática tardia – caracterizada por
queda do VEF1, que ocorre num intervalo de tempo de 2 a 8 horas após a reexposição,
caracterizando a broncoconstrição mais douradora (BOUSHEY e KATZUNG, 2006).

De acordo com a OMS (2000), é uma doença bastante freqüente, de alta


prevalência e com expressivos índices de morbidade, que está presente e cresce de forma
indiscriminada tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. A
estimativa é de que 100 a 150 milhões de pessoas no mundo, aproximadamente o
equivalente a população da Federação Russa, sofrem de asma.

No Brasil, estima-se que cerca de 10% da população esteja afetada, sendo


responsável por quase 400.000 internações hospitalares, por mais de 2.000 óbitos,
inúmeras assistências ambulatoriais e um grande absenteísmo ao trabalho e à escola (III
CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). Porém, dados do
International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), estudo multicêntrico
realizado em 56 países, estimam que o Brasil ocupe o 8ª lugar no ranking de prevalência da
doença e que uma média de 20% da população brasileira seja asmática (ISAAC, 1998).

Etiopatogenicamente estão envolvidos fatores genéticos, principalmente os


atópicos; ambientais, os alérgenos; e desencadeantes, como as infecções das vias aéreas
superiores, o uso de alguns medicamentos, a prática de exercícios físicos, casos de refluxo
gastro-esofágico, dentre outros. A interação entre estes fatores são causas da doença que
não pode ser curada, mas que pode e deve ser controlada, com tratamento adequado, a fim
de garantir ao asmático uma vida “normal”. Sendo assim, diagnosticar e tratar
adequadamente, conhecer a asma, saber como prevenir crises e evitar a exposição aos
agentes desencadeadores é necessário, e para isto, torna-se fundamental um trabalho
interligado entre paciente, família e unidade de saúde (BRASIL, 2002).

A educação tem um impacto positivo na mudança ativa de comportamento


durante a doença, principalemte, quando estimativas revelam que cerca de um terço à
metade dos asmáticos subestimam a doença, quando julgada apenas pelos sintomas
(RIZZO et al., 2003). A freqüência e a gravidade dos sintomas variam muito
8

individualmente e, sazonalmente, para a mesma pessoa. Alguns têm sintomas leves


ocasionais e de curta duração, outros têm tosse leve e chiado a maior parte do tempo com
episódios de exacerbações graves que podem ser desencadeadas por infecções, exposição à
alérgenos, exercícios e irritantes não específicos (exposição ao frio, calor intenso),
medicamentos (como por exemplo: ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não hormonais,
beta-bloqueadores). Sabe-se também que as crises podem ser desencadeadas por oscilações
emocionais e até mesmo por riso, choro ou gritos (COTRIM et al., 2003).

As crises ocorrem indiscriminadamente em todas as faixas etárias, atingem


crianças e adultos, e os sintomas podem variar em intensidade e freqüência por períodos
indeterminados. Geralmente, começa a se desenvolver na infância, mas pode começar a
partir de qualquer idade, sendo que a metade dos indivíduos afetados começa a
desenvolver a doença antes dos 10 anos e outro terço, antes dos 40 anos (MAGALHÃES,
1999). Para Hetzel et al. (2002), a asma, na infância, é mais freqüente em crianças do sexo
masculino e, nos adultos, entre indivíduos do sexo feminino.

Independente da idade ou do sexo, atualmente, é recomendado o manejo dos


pacientes baseado no grau de gravidade da doença, que pode ser classificada em
intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave. Cerca de 60% dos
casos de asma são intermitentes ou persistentes leves, 25 a 30% são casos de asma
moderada e 5 a 10% são graves, sendo esta minoria responsável pela maior parcela em
utilização de recursos e pela maior incidência de mortalidade relacionada à doença
(BRASIL, 2002; III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

O tratamento é baseado na gravidade das crises, no controle ambiental de


fatores alérgenos e desencadeantes específicos, na fisioterapia respiratória e na terapia
medicamentosa, na utilização escalonada de medicamentos de manutenção e/ou de alívio
sintomático; sendo objetivos do tratamento: prevenir os sintomas e a limitação crônica ao
fluxo aéreo, permitir ao portador atividades diárias normais (trabalho, escola e lazer),
manter a função pulmonar em níveis normais ou o melhor possível disto, minimizar a
necessidade dos serviços emergenciais, ambulatoriais e internações, redução da
necessidade de broncodilatadores para alívio, minimizar efeitos adversos aos
medicamentos, evitar efeitos colaterais do tratamento, prevenir a morte e reduzir a
mortalidade da doença (COTRIM et al., 2003).

Conforme Hetzel et al. (2002), a terapia medicamentosa sempre terá


limitações, caso o controle ambiental não seja realizado e o paciente continue a se expor
9

aos fatores desencadeantes, dentre os diversos que têm sido identificados ao longo dos
tempos. Fora a exposição a agentes desencadeantes como, por exemplo, alérgenos, ácaros
domésticos, pássaros, animais de pêlo, fungos, pólens, insetos, bactérias, poluição
ambiental/atmosférica, fumaça de cigarro, frio, infecções respiratórias; é importante
ressaltar o tabagismo no domicilio, principalmente quando relacionados à mãe, pois a
diminuição da carga alergênica intradomiciliar deve ser a primeira medida terapêutica.
Para isto é preciso que haja a conscientização da necessidade de mudanças de hábitos dos
pacientes e dos familiares.

Segundo Rizzo et al. (2003, p. 315):

A exposição e a sensibilização aos alérgenos domiciliares são importantes na


etiopatologia da asma, particularmente em crianças e adultos jovens. Oitenta por
cento das crianças asmáticas e 40%-50% dos adultos asmáticos são atópicos.
Dentre os alérgenos envolvidos, em nosso meio, os ácaros da poeira domiciliar são
os prevalentes, seguidos dos alérgenos de cães, gatos, baratas, fungos e pólens. É
importante o conhecimento regional dos alérgenos ambientais para que se possam
programar medidas profiláticas dirigidas.

Também devem ser observadas e evitadas as possíveis exposições


ocupacionais, que correspondem ao contato com gases, vapores, fumos, produtos químicos
e/ou farmacêuticos, animais de laboratório, entre outros; que não podem ser descuidados.
Há também outros fatores desencadeantes, entre eles pode-se destacar a ingestão de
alimentos com corantes e/ou conservantes; o refluxo gastroesofágico, um agravante
potencial da asma; a prática de atividade física vigorosa; a utilização de alguns fármacos,
como: ácido acetilsalicílico, AINES, betabloqueadores, agonistas colinérgicos; alguns
antibióticos, contrastes radiológicos, anestésicos, inibidores da enzima conversora de
angiotensina (iECA); e as infecções, principalmente as infecções respiratórias virais,
notadamente quando se trata do resfriado comum (HETZEL et al., 2002).

Ainda para Hetzel et al. (2002), mesmo sendo as crises asmáticas episódicas, a
inflamação das vias aéreas é uma condição crônica presente que requer tratamento. Dessa
forma, de acordo com o objetivo de utilização, o arsenal terapêutico é dividido nos
medicamentos que são utilizados no tratamento de crises e de manutenção. A terapia de
manutenção, cuja finalidade é reduzir a hiper-reatividade das vias e prevenir as crises, é
prolongada. Normalmente, utilizam-se corticóides inalatórios e sistêmicos, cromonas,
10

antagonistas de leucotrienos, β2-agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta.


A introdução precoce de antiinflamatórios pode garantir a melhor preservação da função
pulmonar a longo prazo, prevenindo o remodelamento das vias aéreas. Para as crises, os
medicamentos mais utilizados na prática clínica são os β2-agonistas com rápido início de
ação, brometo de ipratrópio e aminofilina.

Os antiinflamatórios têm ação direta sobre o componente inflamatório


predominante, não sendo eficazes no tratamento da resposta imediata ao agente
desencadeante. Por isso podem ser usados por inalação, uso local, em casos de asma
persistente não controlada, tendo sua utilização associada à redução da mortalidade e das
hospitalizações de pacientes asmáticos. Os corticosteróides sistêmicos são mais
empregados em pacientes com asma persistente grave não estabilizada por outros
medicamentos, destaca-se a maior utilização da prednisona e da prednisolona que induzem
menos efeitos colaterais. As cromonas, também consideradas como antiinflamatórias, são
usadas na profilaxia da asma brônquica leve a moderada, evitando as crises asmáticas, têm
sua utilização associada a uma modesta redução da hiper-responsividade brônquica,
destacando-se o uso do nedocromil e do cromoglicato que têm raros efeitos colaterais (III
CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002; RANG et al., 2004;
SERAFIN, 2001).

Como alternativa aos corticóides inalatórios é mais recomendada à utilização


dos antagonistas de leucotrienos, os antileucotrienos, que possuem ação antiinflamatória e
broncodilatadora, modesta e lenta, todavia, inferior às respostas obtidas com o uso isolado
dos β2-agonistas, podendo ser usados em associação a estes. O uso prolongado, destes
antagonistas, reduz a hiper-responsividade das vias aéreas e aumenta o efeito protetor na
broncoconstrição induzida pelos exercícios (COTRIM et al., 2003; III CONSENSO
BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

Os fármacos utilizados como broncodilatadores incluem os β2-agonistas, as


xantinas e os antagonistas dos receptores muscarínicos. Os β2-agonistas são os mais
utilizados na prática clínica, podem ser classificados em de curta duração, como
salbutamol, terbutalina e fenoterol, com efeito de ação de até seis horas, e em de longa
duração, como salmeterol, formoterol, com efeito de até doze horas. A ação principal se dá
sobre os receptores adrenérgicos do tipo β2 existentes na musculatura lisa – provocam o
relaxamento do músculo brônquico; porém têm ação dupla, sendo a outra sobre a inibição
da liberação de mediadores pelos mastócitos. A administração, em geral, é feita por
11

inalação de aerosol, pó ou solução nebulizada, podendo também ser encontrados para


utilização oral ou por injeção (COTRIM et al., 2003; RANG et al., 2004).

A teofilina e a teofilina-etilenodiamina, aminofilina, são broncodilatadores de


uso oral ou intravenoso lento, de estreita janela terapêutica, utilizados como tratamento
alternativo, em virtude da baixa eficácia e dos altos riscos de efeitos colaterais. São
eficazes tanto no alívio do ataque agudo quanto no tratamento crônico; agem sobre a
musculatura lisa, especialmente a brônquica, estimulam o sistema nervos central e a
musculatura cardíaca e agem nos rins com diuréticos (RANG et al., 2004).

O único antagonista dos receptores muscarínicos disponível no Brasil é o


brometo de ipratrópio, agente anticolinérgico quaternário, que causa relaxamento da
constrição brônquica, ocasionada pelo aumento do tônus, devido à estimulação
parassimpática. É administrado por via inalatória, não exerce efeito sobre a fase
inflamatória tardia, porém tem poucos efeitos colaterais, estando indicado na asma como
tratamento adjuvante para pacientes que não conseguem controlar somente com os β2-
agonistas (COTRIM et al., 2003).

Porém a utilização destes medicamentos não está livre de problemas


relacionados ao seu uso, nem é a garantia de uma vida saudável, pois todo medicamento,
em maior ou menor grau, causa efeitos colaterais, pode causar tolerância e, ainda,
apresentar reações adversas decorrentes de sua utilização. No caso da medicação
antiasmática, os efeitos adversos mais comuns, a maioria deles, são: insônia, nervosismo,
irritabilidade, vertigem, convulsões, tremores, taquicardia, cefaléia, euforia, ansiedade,
sedação, fadiga, dentre outros (SERAFIN, 2001). O que se pode confirmar como
empecilho para o tratamento de sucesso, pois segundo o estudo Global Asthma Physicican
and Patient Survey (GAPP), Pesquisa Global sobre Asma entre Médicos e Pacientes, as
principais dificuldades estão na falta de tratamento de manutenção adequado, no medo dos
efeitos colaterais e nas falhas de comunicação entre médicos e pacientes (ASBAI, 2006).

Para Nelson Rosário, Presidente da Associação Brasileira de Alergia e


Imunopatologia, ASBAI, a educação é a chave para a adesão ao tratamento. Segundo ele, o
paciente precisa ter informação sobre a doença, tem que entender as causas, como o
medicamento funciona, o que desencadeia as crises, os benefícios que o tratamento correto
proporciona e também as conseqüências da falta do tratamento, pois o saber destas
informações faria com que os pacientes seguissem o tratamento, mesmo não estando em
crise (ASBAI, 2006).
12

2. O PAPEL DO FARMACÊUTICO

É neste contexto de educação continuada, das equipes de saúde e dos pacientes,


que se faz necessária a inserção do profissional farmacêutico, num trabalho
multidisciplinar, de ação coletiva. A responsabilidade deste na educação dos pacientes é
prevista tanto nas comunicações da OMS, quanto no movimento pela reformulação
curricular (LORANDI, 2003). Sua boa atuação resgata seu papel diante da sociedade, ao se
estabelecer a mútua confiança entre profissional e usuário do serviço de saúde (OLIVEIRA
et al., 2002).

O farmacêutico deve desempenhar ações que tenham como finalidade garantir


a melhor utilização dos medicamentos, de forma eficaz e segura, tendo como objetivo final
o beneficiamento da saúde do paciente e, consequentemente, a melhoria da qualidade de
vida da população; estando sempre atento a promover o uso racional de medicamentos, a
redução dos custos com a saúde, satisfazendo as necessidades dos usuários e contribuindo
para o progresso contínuo da saúde do paciente e da comunidade como um todo.

Para um bom desempenho destas atividades, o profissional farmacêutico é o


mais habilitado, pois detêm conhecimento apurado em um elenco de ciências que são
inerentes à profissão farmacêutica, devido à ampla gama de conhecimentos advindos de
sua formação e também porque é o único com quem o paciente tem contato fora do serviço
de saúde (OLIVEIRA et al., 2002; ARAÚJO et al., 2005). No entanto, deve estar apto a
interagir com outros profissionais da saúde, assim como com os usuários do sistema de
saúde; no intuito de analisar, avaliar situações e tomar providências em benefício do bem
comum, onde o paciente sempre seja o mais favorecido.

O papel do farmacêutico foi definido, segundo o 1º Encontro Nacional de


Assistência Farmacêutica e Política de Medicamentos (1988 apud ARAÚJO et al., 2005,
p.88), nesta política da seguinte forma:

O farmacêutico ocupa papel-chave nessa assistência, na medida em que é o único


profissional da equipe de saúde que tem sua formação técnico-científica
fundamentada na articulação de conhecimento das áreas biológicas e exatas. E como
profissional de medicamento traz também para essa área de atuação conhecimentos
13

de análises clínicas e toxicológicas e de processamento e controle de qualidade de


alimentos.

A prática da Assistência Farmacêutica é parte fundamental dos serviços de


atenção à saúde do cidadão, a que se deve programar e efetivar ações de promoção e
melhoria de condições de assistência à saúde da população. O acesso aos medicamentos e
o uso racional destes têm papel relevante no âmbito dos serviços de saúde e o maior
impacto se dá sobre a capacidade resolutiva destes, podendo ser considerado como insumo
estratégico para a melhoria das condições de saúde da população (BRASIL, 2002). Não se
devendo restringir as ações da Assistência Farmacêutica apenas a gestão, produção e
distribuição de medicamentos; uma vez que deveria ser e é considerada como uma grande
área das Ciências Farmacêuticas (ARAÚJO et al., 2005).

Pela Portaria GM nº 3916 de 30 de Outubro de 1998, que aprova a Política


Nacional de Medicamentos, Assistência Farmacêutica é definida como:

Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações


de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de
medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação
e controle de qualidade, a segurança e a eficácia Terapêutica dos medicamentos, o
acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação
sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do
paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

A reorientação deste serviço é a ferramenta capaz de assegurar o cumprimento


da Política Nacional de Medicamentos no Sistema Único de Saúde, SUS, e tem como
objetivo a seleção, a programação, a aquisição, o armazenamento e a distribuição, o
controle da qualidade e a utilização - prescrição e dispensação -, com finalidade de
favorecer a disponibilidade dos produtos, segundo necessidades baseadas em critérios
epidemiológicos, facilitando o acesso aos medicamentos essenciais e promovendo o uso
racional destes de modo tal que não se restrinja somente à aquisição e à distribuição deles
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

No final da década de 80, surgiu, nos Estados Unidos, o “pharmaceutical care”


e, quase ao mesmo tempo, na Espanha, “atención farmacêutica”. Modelos tecnológicos que
14

basicamente visavam nortear e estender a atuação do farmacêutico, numa provisão


responsável da farmacoterapia, através da resolução de problemas relacionados aos
medicamentos (PRM), incidindo como o mais importante beneficiário das ações do
farmacêutico o usuário do medicamento (ARAÚJO et al., 2005).

O conceito aceito internacionalmente de “Atenção Farmacêutica”


(Pharmaceutical Care), segundo Hepler & Strand (1990 apud BISSON, 2002, p. 67), é: “A
missão principal do farmacêutico é promover a ‘atenção farmacêutica’, que é a provisão
responsável de cuidados relacionados a medicamentos com o propósito de conseguir
resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”.

Para Merola et al. (2005), os termos assistência farmacêutica e atenção


farmacêutica ainda se confundem no Brasil. Sendo esta, a atenção farmacêutica, ainda um
desafio da profissão, que visa, de forma sistemática e racional, a identificação, resolução e
prevenção dos problemas relacionados a medicamentos.

Segundo Correr (2002), na atenção farmacêutica a orientação do trabalho do


farmacêutico desloca-se do medicamento para o paciente, do produto para o serviço,
valorizando a ocorrência de problemas de saúde no paciente e buscando-se resolvê-los
através de intervenções farmacêuticas no contexto da equipe multiprofissional.

Assim, o farmacêutico, na prática da atenção farmacêutica, deve buscar


assegurar ao paciente tratamento farmacológico apropriado, efetivo, seguro e cômodo, com
o objetivo de satisfazer suas necessidades, considerando-o em sua totalidade, intelecto e
emoções; promover o uso racional de medicamentos; reduzir custos com a saúde e melhora
contínua da qualidade de vida da população (CEARÁ, 2001).

A questão do acesso aos serviços de saúde assim como aos medicamentos, no


Brasil, ainda está muito aquém da necessidade, pois, segundo dados do Ministério da
Saúde, dos 170 milhões de brasileiros, 50 milhões estão excluídos de qualquer tipo de
assistência médica. Não sendo diferente quando retratada a população mundial total, pois
dados da OMS estimam que um terço da população mundial também não tem acesso a
medicamentos (PEREIRA et al., 2003).

Estas dificuldades se tornam mais agravantes ao se tratar de medicamentos de


uso ambulatorial continuado, para o tratamento de doenças crônicas, pois os problemas
gerados pelas grandes dificuldades sociais e econômicas, tornam inacessíveis, para a
maioria da população, o acesso, quer pelo alto custo do medicamento e/ou pelo custo total
15

do tratamento. Daí a importância das políticas públicas, que visam combater a iniqüidade
no acesso à saúde (BRASIL, 2002).

Deste modo, deve-se ressaltar o grande papel da Assistência Farmacêutica na


atenção primária em que se deve estabelecer critérios de seleção, padronização e
programação de medicamentos, de mecanismo de compra e de logística de distribuição, de
modo a proporcionar maior racionalidade, a fim de harmonizar a demanda dos usuários no
sentido de garantir, a princípio, o acesso ao medicamento; que sem dúvida pode minimizar
a questão de acesso nas unidades de saúde (MESTRINER, 2003 apud ARAÚJO et al.,
2005).

Também não se pode esquecer que o uso inadequado de medicamentos e a falta


de informação a respeito das patologias são problemas de grande magnitude, o que torna
importante as ações da atenção farmacêutica necessárias ao desenvolvimento de programas
que permitam controlar a farmacoterapia, através do acompanhamento dos tratamentos
farmacológicos dos pacientes, a fim de garantir que os medicamentos alcancem os
objetivos terapêuticos perseguidos pelo médico ao prescrevê-los (CELEDÓN et al., 2003).

3. A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO NA ASMA

A necessidade de estudos para desenvolver programas de atenção farmacêutica


para asmáticos deu-se em virtude do aumento da incidência e prevalência da doença na
população, na última década (CELEDÓN et al., 2003). População esta que, segundo a
OMS (2000), está crescendo de forma indiscriminada entre países desenvolvidos e em
desenvolvimento.

A atenção farmacêutica tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade


dos pacientes que está relacionada, com freqüência, a subvalorização da gravidade dos
sintomas e ao controle inadequado do episódio asmático, conduzindo ao subemprego de
terapias preventivas e a uma escassa adesão ao tratamento, o que pode vir a favorecer uma
deterioração prematura da função pulmonar, por uma remodelação da via aérea e,
consequentemente, uma irreversibilidade da obstrução brônquica, aumentando o número
de mortes (CELEDÓN et al., 2003).
16

Ainda segundo Celedón (2003), o trabalho do farmacêutico, profissional ideal


para exercer esta função, por ser acessível, ter formação específica em medicamentos e
amplo conhecimento sobre patologias, deve ser baseado em uma prática dirigida, sem
pretensões de diagnóstico e/ou prescrição, com ênfase, principalmente, na educação do
asmático, de modo que se possa assegurar a adesão a uma farmacoterapia apropriada,
segura e efetiva. Sendo assim, toda estratégia de controle das exacerbações da doença deve
contemplar a prevenção e o reconhecimento precoce do comprometimento da função
pulmonar. Estudos têm demonstrado que quando se estabelece uma comunicação adequada
entre o farmacêutico e o paciente, este passa a conhecer melhor sua patologia e como
controlá-la, melhorando o cumprimento da terapia, os resultados terapêuticos obtidos e o
aprimoramento da qualidade de vida.

Em 1995, houve a publicação do The Role of Pharmacist in Improving Ashtma


Care pelo National Heart, Lung and Blood Institute, que definia ações do farmacêutico na
supervisão do asmático que recomendava: a educação do paciente sobre os medicamentos
para a asma; a instrução sobre técnicas corretas para o uso de medicamentos inalatórios;
monitoramento dos medicamentos utilizados; identificação dos pacientes com asma mal
controlada; dentre outras (FERNANDES, 2004).

Fernandes (2004) ressalta que todo este trabalho não se restrinja apenas a
pacientes hospitalizados, devendo ser extensivo a todos os pacientes, sejam eles
ambulatoriais, usuários de farmácias comerciais, drogarias, casas de saúde, clínicas e a
pacientes que recebem atendimento em domicílio.

Pensando dessa forma, o estudo sobre o “Perfil Farmacoepidemiológico dos


Pacientes Asmáticos Atendidos no Núcleo de Assistência Médica Integrada” visa levantar
dados do perfil farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos institucionalizados e
conhecê-los.

4. NAMI - A INSTITUIÇÃO:

O NAMI, fundado em 1978, pela Universidade de Fortaleza, UNIFOR, é o


representante maior dos projetos sociais da Fundação Edson Queiroz, foi o primeiro núcleo
de extensão da Universidade, criado com o objetivo de realizar atendimento médico de
17

natureza primária e preventiva para a população residente nas proximidades do campus


universitário, os moradores da Comunidade do Dendê (UNIFOR, 2006).

Atualmente, encontra-se em nova edificação, vertical, de três pavimentos,


situada ainda nas mesmas proximidades do campus e da Comunidade do Dendê, ocupando
uma área de aproximadamente 14.000m2, concebidas especialmente para o atendimento de
serviços de saúde que beneficia diretamente mais de 8.000 pessoas que recebem
atendimento gratuitamente (UNIFOR, 2006).

Estudantes também são beneficiados, pois sob a supervisão de docentes, alunos


do Centro de Ciências da Saúde realizam estágio, tendo, dessa forma, oportunidade de
ainda na graduação praticar conhecimentos teóricos recebidos. Soma-se ainda a
oportunidade e os ganhos que são obtidos pelas pesquisas e intercâmbios científicos que
são desenvolvidos na unidade (UNIFOR, 2006). O estágio de educação em saúde justifica-
se como forma de aproximação do acadêmico do ensino superior com as problemáticas da
comunidade, onde está inserido, promovendo a cidadania. Para o acadêmico de farmácia,
experiências práticas de ação educativa são importantes e devem ser voltadas para o
desenvolvimento do uso racional dos medicamentos (LONARDI, 2003).

Situado dentro dos perímetros da Secretária Executiva Regional VI (SER VI)


da Prefeitura Municipal de Fortaleza, hoje o NAMI integra o SUS, como uma unidade
modelo, servindo de referência para toda a rede de saúde do Município de Fortaleza e do
Estado do Ceará. Como instituição, tem como missão “desenvolver ações de saúde em
níveis primário e secundário, promovendo, previnindo, diagnosticando, tratando e
reabilitando de maneira interdisciplinar, visando à melhoria da qualidade de vida de seus
usuários”. Como unidade de saúde, compete nível primário e secundário de referência,
com atendimentos nos seguintes programas de saúde: Hipertensão, Diabetes, Dislipidemia,
Asma, Saúde da Mulher, Gestante, Pediatria, Geriatria, Neurologia, Clínica Geral e
Assistência Farmacêutica, além de atendimentos em Fisioterapia, Nutrição, Terapia
Ocupacional e Psicologia (UNIFOR, 2006).
18

OBJETIVOS
19

1. OBJETIVO GERAL

Levantar dados do perfil farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos


atendidos no Núcleo de Atenção Médica Integrada da Universidade de Fortaleza (NAMI) a
fim de conhecê-los. Dados estes que, num futuro próximo, servirão de subsídio para
implantação do serviço de atenção farmacêutica no NAMI.

2. OBJETIVO ESPECÍFICO

Quantificar os pacientes asmáticos atendidos pelo NAMI, conhecer hábitos,


costumes e dificuldades e, ainda, explorar o conhecimento que estes detêm sobre a própria
doença e como evitam e/ou controlam crises;

Traçar o perfil sócio-econômico e farmacoepidemiológico de pacientes


asmáticos atendidos pelo NAMI;

Fornecer subsídios para futura implantação do serviço de atenção farmacêutica


na farmácia do NAMI.
20

METODOLOGIA
21

1. TIPO DE ESTUDO:

Este estudo é classificado como observacional analítico transversal de


abordagem quantitativa e qualitativa, junto aos pacientes asmáticos que residem na
Comunidade do Dendê e utilizam o serviço de saúde disponibilizado pelo NAMI. A
pesquisa de campo foi dividida em duas etapas: a primeira referindo-se a um conjunto de
informações que buscam mensurar o perfil sócio-econômico da amostra, e a outra, que
pretendem investigar o perfil farmacoepidemiológico, entre outras características como:
hábitos, terapias; dentre outras informações peculiares de cada paciente asmático.

2. DELIMITAÇÃO DO ESTUDO:

O NAMI e a Comunidade do Dendê foram os locais de estudo escolhidos; uma


vez que grande parcela dos pacientes atendidos na instituição é proveniente desta
comunidade. Durante todo o ano de 2005, houve 43.288 atendimentos gerais, sendo que há
463 pacientes cadastrados como asmáticos no banco de dados do NAMI e 202 destes
foram assistidas pelo setor de clínica médica e/ou pediatria em decorrência de crises
asmáticas no referido período.

Portanto, a partir da população amostral que se enquadrava dentro do perfil


estabelecido e exigido pelo estudo e que aceitaram participar voluntariamente respondendo
a todas as perguntas do questionário, foram selecionados 40 (quarenta) pacientes
asmáticos, residentes na comunidade do Dendê, atendidos no NAMI, durante o ano de
2006, no período de abril a maio.

3. DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO DO ESTUDO:

A área física da comunidade do Dendê, a fim de facilitar a delimitação de


regiões, encontra-se dividida, didaticamente, em dez microáreas, denominadas de zonas,
22

designadas por nomes de cores, sendo estas: amarela, azul, cinza, laranja, lilás, marrom,
pink, verde, vermelho, salmão. Segundo informações fornecidas pelo Banco de Dados do
NAMI, datado do dia 25 de abril do ano de 2006, tem-se que a população asmática,
residente na comunidade do Dendê, é de 463 pessoas.

Sendo que desta população, pode-se interpor que:

9 Geograficamente, delimitados pelas microrregiões, estes pacientes estão distribuídos de


acordo com a tabela abaixo:

Tabela 1 – Distribuição demográfica dos pacientes asmáticos cadastrados no banco de dados


do NAMI por microárea.

Zona Nº de pessoas % Pessoas


Amarela 18 3,89
Azul 75 16,20
Cinza 26 5,62
Laranja 64 13,82
Lilás 16 3,46
Marrom 64 13,82
Pink 33 7,13
Salmão 27 5,83
Verde 84 18,14
Vermelho 56 12,09
Total 463 100%
Fonte: UNIFOR, 2006.

9 Por gênero, conforme ilustrado na tabela abaixo, a população mais prevalente é a


feminina, dividindo-se da seguinte forma em:

Tabela 2 – Distribuição dos pacientes asmáticos cadastrados no banco de dados do NAMI em


relação ao gênero.

Sexo Nº de pessoas % Pessoas


Feminino 264 57,02
Masculino 199 42,98
Total 463 100%
Fonte: UNIFOR, 2006.
23

9 Por faixa etária, crianças de 0 a 15 anos representam cerca de 60% da população,


distribuindo-se de acordo com a tabela a seguir:

Tabela 3 – Distribuição dos pacientes asmáticos cadastrados no banco de dados do NAMI em


relação à faixa etária.

Faixa de idade Nº de pessoas % Pessoas


0–5 82 17,71
6 – 10 110 23,75
11 – 15 79 17,06
16 – 20 42 9,07
21 – 25 31 6,69
26 – 30 21 4,53
31 – 35 16 3,46
36 – 40 14 3,02
41 – 45 13 2,81
Maior que 50 56 12,09
Total 463 100%
Fonte: UNIFOR, 2006.

E que, de acorodo com os atendimentos realizados na unidade, no ano de 2005,


dos 202 pacientes asmáticos atendidos por especialidade médica (pediatria e clínica
médica), estão assim distribuídos:

9 Por gênero, 111 pacientes do sexo feminino e 91 do sexo masculino, como se pode
observar graficamente, de acordo com o gráfico a baixo:

45% Masculino
55%
Feminino

Fonte: UNIFOR,
Figura 1. Representação gráfica dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI,
durante o ano de 2005, em relação ao sexo.
24

9 Por número de atendimentos, segundo especialidade médica, lê-se que a maioria dos
atendimentos da pediatria é de crianças do sexo masculino e que na clínica médica a maioria
dos atendimentos se deu em adultos do sexo feminino, evidenciando-se os pacientes assistidos
graficamente, tem-se:

100 84

80 59
52
60

40 Masculino Feminino
20 7

0
Clínica Médica Pediatria
Fonte: UNIFOR, 2006.

Figura 2. Representação gráfica dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI,


durante o ano de 2005, segundo especialidade médica atendida.

4. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:

A seleção dos pacientes ocorreu de acordo com os seguintes critérios:

Critérios de seleção ou inclusão


1. Pacientes regularmente inscritos e portadores de prontuários no sistema NAMI.
2. Pessoas entre 0 e 80 anos de idade.
3. Pacientes que participam dos programas de saúde instituídos no NAMI
4. Pacientes que aceitaram participar voluntariamente da pesquisa.
5. Pacientes que tenham feito uso de algum medicamento nos últimos 60 dias e o que
tenham recebido na farmácia do NAMI.

Critérios de exclusão
1. Pacientes que não residam no bairro do Dendê.
2. Pacientes que não aceitaram participar do estudo.
3. Pacientes que não tiverem feito uso de medicamentos nos últimos 60 dias e que não o
25

tenham recebido na farmácia do NAMI.

5. COLETA E ANÁLISE DE DADOS:

Realizou-se a coleta de dados através de um questionário semi-estruturado,


padronizado, com perguntas fechadas e abertas, que foi aplicado individualmente a todos
os portadores de asma e/ou aos seus responsáveis legais atendidos pela unidade.

Os pacientes e/ou seus responsáveis foram captados na recepção do


ambulatório ou na sala de aerosol, quando possível, enquanto aguardavam o seu
atendimento por algum dos profissionais da equipe multiprofissional da instituição.

Alguns dados referentes ao perfil sócio-econômico dos pacientes foram


coletados no banco de dados do NAMI enquanto que, outros, no ambulatório da unidade
pediátrica, juntamente com os dados referentes ao perfil farmacoterapêutico, já que a
maioria dos pacientes era menor de idade.

Os indivíduos asmáticos, inicialmente, foram esclarecidos sobre o objetivo da


pesquisa e, os que concordaram em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido; dessa forma, então, estavam aptos a responder as perguntas do instrumento
de coleta de dados, que versava sobre questionamentos relativos a fatores que determinam
a utilização de medicamentos bem como a percepção dos riscos associados ao uso
inadequado destes, bem como aos riscos da automedicação.

Posteriormente, os participantes foram esclarecidos a cerca da importância da


adesão à farmacoterapia, prescrita por profissional capacitado, e ao uso correto e racional
destes medicamentos.

Os dados quantitativos oriundos das questões fechadas do questionário foram


analisados e resultados relevantes estão apresentados sob forma de gráficos e/ou tabelas.

Em buscas dos significados manifestos e latentes do material qualitativo, na


fase de análise de dados das questões abertas, utilizou-se a técnica da análise temática do
conteúdo em que os núcleos dos sentidos que formam uma comunicação cuja presença ou
freqüência signifique alguma informação para o objetivo analítico visado. A análise de
conteúdo relaciona estruturas semânticas (significantes) com estruturas sociológicas
26

(significados) dos enunciados. Dessa forma, o agrupamento de falas em categorias emerge


dos discursos dos participantes da pesquisa.

6. PRINCÍPIOS ÉTICOS:

Foram seguidos os princípios éticos da pesquisa (autonomia, beneficiência,


não-maleficiência, justiça e eqüidade) que a orientaram no sentido de que, se devia
considerar em primeiro lugar os informantes, salvaguardando seus direitos, interesses e
sensibilidade e protegendo sua privacidade e a preservação de seu anonimato.

A resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, normatiza e


regulamenta as pesquisas que envolvem seres humanos, e esta foi considerada no âmbito
desse estudo; submetida à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFOR.
27

RESULTADOS E DISCUSSÃO
28

Com finalidade de possuir um universo representativo, considerou-se que dos


463 pacientes asmáticos cadastrados no banco de dados da unidade e dos 202 indivíduos
atendidos durante todo o ano de 2005 não se têm certeza se ainda residem na comunidade
do Dendê e/ou se ainda estão vivos; portanto, ponderou-se quantitativa uma amostra de 40
asmáticos, pois represnta 9% de todos que um dia deram entrada no NAMI e 20% dos
atendidos durante todo o ano de 2005.

Sendo assim, este trabalho detém-se à discussão dos dados mais relevantes,
obtidos a partir de informações e declarações fornecidas pelos entrevistados, durante o
período em que a pesquisa de campo foi realizada. Dados estes que, quando possível, estão
ilustrados em forma de tabelas e/ou gráficos para melhor interpretação dos resultados.

Por gênero, conforme a tabela abaixo, a população amostrada se divide em:

Tabela 4 – Distribuição dos pacientes amostrados pelo estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI em relação ao gênero.

Sexo Nº de pessoas % Pessoas


Feminino 22 55
Masculino 18 45
Total 40 100%

Delimitando-se o espaço amostral dos pacientes asmáticos da Comunidade do


Dendê, é fato que, em relação ao gênero, a asma é mais incidente no sexo feminino, uma
vez que ocorre em maioria (55%) na amostra e ocorrendo de forma semelhante com os
indivíduos cadastrados no NAMI (57% - ver tabela 2) e dos atendidos em 2005 (55% - vide
figura 1).

O paciente mais novo tinha idade inferior a 1 (um) ano de idade, tendo 7 (sete)
meses de idade, e o mais idoso maior de 60 anos, tendo 68 (sessenta e oito) anos.
Lembrando que os dados coletados de indivíduos menores de 18 anos de idade foram
fornecidos por representante legal do menor presente na unidade de saúde.

Abaixo, apresenta-se graficamente a distribuição dos pacientes amostrados em


relação à faixa etária:
29

0 a 5 anos
2,5% 2,5%
2,5% 5,0% 6 a 10 anos
7,5%
11 a 15 anos
5,0%
16 a 20 anos

21 a 25 anos

26 a 30 anos
60,0%
15,0%
36 a 40 anos

> 50 anos

Figura 3. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI em relação à idade.

Segundo o gráfico a cima, a faixa etária de maior porcentagem de pacientes é a


de 0 a 5 anos, obtendo 60% dos questionários respondidos. Como dito anteriormente, para
Celedón et al. (2003), é na infância que, geralemte, a enfermidade crônica é mais
freqüente, com prevalência de 12 a 21% da população escolar e é também, nesta em que há
o maior número de consultas em centros de saúde, serviços de urgência e também casos de
hospitalização. Porém, conforme relatado no programa GINA (Global Initiative for
Asthma), GINA Program, a asma afeta indiscriminadamente crianças e adultos, mulheres e
homens, ricos e pobres, porém, há maior incidência nas crianças; sendo mais incidente no
sexo masculino, quando em crianças e no feminino quando em adultos (GINASTHMA,
2004). Os pacientes asmáticos da Comunidade do Dendê seguem esta tendência e estes
fatos podem ser evidenciados nas tabelas 2 e 4 e figuras 1 e 2, em relação ao sexo, e na
tabela 3 e figuras 2 e 3, em relação à idade.

Segundo as condições sócio-econômicas, em relação ao grau de


instrução/escolaridade, maior parte da população amostrada era analfabeta ou estava sendo
alfabetizados e nenhum tinha idade suficiente para adentrar o ensino superior ou tendo não
chegaram a iniciá-lo, nem o concluíram. Graficamente, abaixo, representa-se a distribuição
desta amostra.
30

Analfabetos
60% 55%
50%
E. Fund.
40% Incompleto

30% 25% E. Fund.


Completo
20% 12,50%
10% 2,50% 5%
0% E. Med.
0%
Incompleto
0%
Grau de Instrução
E Med Completo

Figura 4. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI segundo o grau de
instrução.

O grande percentual de analfabetos poderia ser considerado alarmante, mas


vale ressaltar que 60% de nossa amostra, como ilustrado na figura 3, é formada por
crianças de 0 a 5 anos, faixa esta em as que as crianças ainda estão sendo alfabetizadas.
Porém é fato que pacientes em idade escolar, que têm crises freqüentes, são bastante
prejudicados, pois faltam aulas e têm a educação comprometida como mencionado
anteriormente, baseado em Ceccim e Fonseca (1999).

Muitas mães lamentam que os filhos, quando em crise, faltam muito às aulas, e
que alguns até perderam o ano letivo, que não conseguem praticar exercícios físicos, nem
atividades que requeiram esforço físico em conseqüência da doença, comportamento este
que ratifica a dificuldade de socialização do asmático que tanto compromete adultos e
crianças, conforme Magalhães (1999).

Correlacionado dados referentes à atividade ocupacional em relação ao grau de


instrução, torna-se ainda mais manifesta a idéia de que as crianças ainda estão sendo
alfabetizadas, pois, na amostra, 45% são crianças em idade não escolar (menores que 3
anos); 35% são crianças e/ou adolescentes que estão estudando; 10% estão desempregados
e/ou não exercem nenhuma atividade remunerada, e dentre os que são “freelancer/bico”,
aposentados, empregados de empresa particular ou não freqüentam a escola representam
proporcionalmente 10% dos entrevistados.
31

Em relação aos hábitos, os pacientes foram abordados a respeito do consumo


de bebidas alcoólicas, do hábito de fumar, da ingestão de chás e café e sobre a prática de
exercícios físicos regulares.

De acordo com as informações obtidas, durante a aplicação do questionário,


casos de consumo de bebidas alcoólicas foram desprezíveis e o hábito de fumar foi
inexistente; contudo, há dois casos de ex-fumantes, todos dois casos de pacientes do sexo
feminino, que pararam de fumar, uma há mais de 11 anos e a outra não sabendo precisar o
tempo, porém, nos dois casos, relatam abandono do vício em virtude das crises de asma
que eram desencadeadas em conseqüência do uso do cigarro.

Segundo a utilização de chás, 45% têm o hábito da ingestão diária de chás e


dentre os mais citados temos: cidreira, capim-santo, erva doce, eucalipto. Em relação ao
hábito da ingestão de café, observou-se que 72,5% dos entrevistados fizeram menção ao
consumo diário de café, tendo um dos entrevistados, jovem de 17 anos, que admitiu
ingerir, diariamente, mais de 15 xícaras de café. Fato relevante, devido ao consumo tanto
quanto exagerado, pois a maior parte da amostra refere-se à ingestão freqüente de apenas
uma dose na forma de uma xícara por dia.

A ingestão de chás e café é interessante e um tanto quanto incondenável, pois


estas bebidas são fonte de metilxantinas importantes, teofilina e cafeína, respectivamente,
outras também podem ser encontradas em bebidas cola e no chocolate. Em alguns países,
particularmente nos EUA, as xantinas foram extensamente empregadas na gerência da
asma, por possuírem atividade broncodilatadora direta eficaz e algumas ações
antiinflamatórias, mesmo não tendo mecanismo de ação ainda esclarecido. (BOUSHEY e
KATZUNG, 2006; OMS, 1993).

Sobre o hábito da prática de atividades físicas regulares, nenhum entrevistado


relatou o hábito, porém muitas mães afirmaram desconhecer se, nas creches e/ou escolas,
seus filhos praticam alguma atividade física regular; portanto, não se pode classificar todo
o grupo como um grupo de sedentários.

A fim de uma melhor compreensão, os hábitos dos pacientes amostrados


podem ser visualizados na tabela a seguir:
32

Tabela 5 – Hábitos dos pacientes amostrados pelo estudo do Perfil Farmacoepidemiológico


dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI.

Hábito Nº de pessoas % Pessoas


FAZ USO DE CHÁ
Sim 18 45
Não 22 55
Total 40 100
FAZ USO DE CAFÉ
Sim 29 72,5
Não 11 27,5
Total 40 100
FREQÜÊNCIA DO USO DE CAFÉ
1 xícara por dia 17 42,5
2 xícaras por dia 6 15
3 ou mais xícaras por dia 5 12,5
Eventualmente 1 2,5
Total 29 72,5
PRATÍCA EXERCÍCIOS FÍSICOS
Sim 0 0
Não 40 100
Total 40 100

Em relação ao perfil farmacoterapêutico, os pacientes e/ou seus responsáveis


foram abordados sobre vários aspectos da utilização das terapias farmacológicas em uso
e/ou utilizadas nos 30 últimos dias que antecederam a pesquisa, das informações e fontes
de orientações recebidas, das dificuldades e dos possíveis sinais e sintomas de reações
adversas a medicamentos observadas.

Dos entrevistados, 75% estavam fazendo uso de algum medicamento prescrito


no NAMI; entre os citados, ilustrados na tabela abaixo, alguns relataram o uso de
antibióticos, como os derivados de sulfas e penicilinas, além do uso dos medicamentos
associados ao aerosol durante a inalação.
33

Tabela 6 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados atendidos no


NAMI com medicamentos prescritos por médicos do NAMI.

Medicamento Nº pacientes % pacientes


Salbutamol 18 45
Prednisona 10 25
Xarope de Cumaru 8 20
Dipirona 5 12,5
Antibióticos 3 7,5

Ainda sobre a utilização de fármacos, 50% dos pacientes afirmaram estar


usando outros medicamentos que não foram prescritas na unidade (NAMI), sendo que 30%
destes os utilizavam por automedicação. Dentre o elenco dos medicamentos mais
utilizados, ilustrados na tabela abaixo, há ainda menção da utilização de antibióticos
diversos, xaropes diversos e ao próprio uso do aerosol, de forma abusiva e indiscriminada.

Tabela 7 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados atendidos no


NAMI com medicamentos em uso sem prescrição médica do programa do NAMI.

Medicamento Nº pacientes % pacientes


Salbutamol 4 10
Paracetamol 4 10
Xarope de Cumaru 6 15
Não lembra o nome 7 17,5

A maior parte dos pacientes, 72,5% deles, mencionou ter-se valido de algum
tipo de medicamento nos 30 últimos dias que antecederam a entrevista, sendo que quase
metade o fez por automedicação. Dentre os medicamentos mais utilizados estão os
broncodilatadores, antibióticos (sulfas ou penicilinas), AINEs, sendo que 12,5% não
lembravam o nome do medicamento utilizado e 32,5% utilizaram por automedicação.
34

Tabela 8 – Perfil Farmacoterapêutico dos pacientes asmáticos amostrados atendidos no


NAMI que fizeram uso de alguma medicação nos 30 últimos dias que antecederam a
pesquisa.

Medicamento Nº pacientes % pacientes


Broncodilatadores 11 27,5
Antibióticos 9 22,5
AINEs 9 22,5
Não lembra o nome 5 12,5

Durante a aplicação do questionário, nesta etapa em que se abordavam os


medicamentos em uso e/ou utilizados nos últimos 30 dias, observou-se que algumas mães
e/ou responsáveis, admitido por eles próprios, levavam seus filhos de posto em posto,
hospital a hospital; numa ânsia por atendimento, atenção e medicamentos. Supõe-se que
isto possa ocorrer por falta de informação e ignorância por parte do usuário; falta de
confiança, segurança e credibilidade no médico e no tratamento; o que, sem dúvidas,
ocasiona má utilização e desperdícios de recursos. É certo que os medicamentos sempre
ocuparam um lugar de proeminência dos homens e das organizações sociais, prevenindo,
protegendo e preservando a saúde; porém não há nenhum inócuo quando tomado
incorretamente, podendo até mascarar sintomas, agravar e/ou produzir novas doenças,
provocar intoxicação e até mesmo criar dependência, prejuízos estes que refletem
conseqüências danosas para o indivíduo e a comunidade (VERNENGO, 1996).

Ainda assim, 60% dos entrevistados afirmaram fazer uso de tratamentos


alternativos, não farmacológicos, durante a ocorrência das crises. Dos tratamentos
alternativos mais empregados, destaca-se a utilização de xaropes e lambedores caseiros que
foram citados por 47,5% da amostra, uso de chás diversos (incluindo até chá de carvão,
5%, e chá da semente da maconha, 7,5%) utilizados por 32,5% e os banhos de eucalipto,
15%. Sem dúvidas, o hábito da automedicação e do uso de produtos derivados naturais é
muito antigo; o homem pré-histórico aprendeu a distinguir plantas comestíveis daquelas
que podiam ajudá-lo a sanar moléstias. Até a metade do século passado, os remédios eram
naturais, derivados de plantas e o uso ditado pelo conhecimento adquirido e transmitido
através de gerações; sendo comum o emprego empírico de chás e infusões, sem, no
entanto, o devido conhecimento e comprovação científica sobre tais substâncias.
Recentemente, a terapia baseada em conceitos de Medicina Natural vem crescendo,
35

notavelmente, devido a estudos e pesquisas científicas fundamentadas a partir do uso


popular (YUNES et al., 1999 e YWATA et al., 2005).

A maconha, cientificamente conhecida por Cannabis sativa, motivo de vários


tipos de estudo que demonstram atividades psicoativas e terapêuticas, cujo constituinte
principal é o ∆-9-tetra-hidrocanabinol (THC). Dentre as ações e usos terapêuticos dos
cannabinóides, diversos demonstraram efeitos positivos em reduzir naúseas e vômitos em
estágios avançados de doenças tais como o câncer e AIDS. Atualmente, estão sendo
demonstrados por estudos controlados dos principais efeitos centrais e periféricos
benefícios no tratamento da asma, por conseqüência da broncodilatação, do glaucoma, da
depressão, dos distúrbios de apetite como estimulante e anti-espasmodico. Entretanto,
deve-se ressaltar que o uso da maconha é ilegal, seus produtos e derivados não podem ser
prescritos para uso médico, testes clínicos oficiais ainda estão em progresso e a maioria
dos canabinóides é insolúvel em água, portanto a ingestão de chá de maconha não deve ser
uma prática excitada pelos profissionais de saúde, apesar de não poder ser ignorada, sendo
recomendada até que se investigue tal prática e benefícios alcançados (OMS, 2007; RANG
et al., 2004).

A atitude dos pais e/ou responsáveis, diante do tratamento, é muito importante,


principalmente, nesta amostra, pois são responsáveis em 80% dos casos pela administração
dos medicamentos aos filhos. Em questão ao cumprimento das posologias, 60% dos
pacientes mencionaram cumprí-las. Podendo-se observar, a partir da ilustração abaixo, a
distribuição dos pacientes quanto ao cumprimento do tratamento conforme as
recomendações médicas.

5%

35% Sim

Não

60% Somente durante crises

Figura 5. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI segundo o
cumprimento do tratamento.
36

Foi observado que os pacientes e/ou seus responsáveis buscam diferentes


fontes, muitas vezes, mais de uma, para se informar sobre os medicamentos que utilizam
ou vão começar a utilizar. As receitas foram as fontes mais citadas, 52,5% da população
em estudo as utiliza. Sendo que apenas 40% dos amostrados conseguem entender as
informações contidas nas receitas, 27,5% a compreendem parcialmente, 5% não a lêem e
20% não sabem ler; dos que sabem, 20% afirmaram ter dificuldade de compreender a letra
do prescritor.

O médico ainda é o grande responsável pela maioria das informações que o


paciente recebe, pois 70%, afirmam receber orientação do profissional no momento da
prescrição. Em seguida, recebem da enfermeira, 37,5%, e/ou do farmacêutico, 32,5%, e/ou
do balconista da farmácia, 10%. Apenas 2,5% disseram não receber de nenhum membro da
equipe multiprofissional, nem do balconista da farmácia. Porém, apesar de tantas fontes de
informações, 40% ainda pedem ajuda a parentes e/ou amigos e 22,5% lêem a bula do
medicamento. É neste processo que cabe o grande desafio da atenção farmacêutica, cujo
profissional não só dispensará o medicamento e esclarecerá ao paciente sobre a doença, o
tratamento e a importância da adesão, realizando, quando permitido e necessário, o
seguimento, intervenções, se aplicáveis, e, ainda, analisando e avaliando o progresso da
terapia.

Diante disto é propício rever o modo como as informações têm sido


transmitidas e, sobretudo, como são recebidas, captadas e assimiladas, já que as
informações são provenientes dos mais diversos tipos de fontes, sendo algumas um tanto
quanto não seguras, como no caso de informações fornecidas por balconistas de farmácia,
parentes e/ou amigos, pessoas desprovidas de conhecimento científico sobre
medicamentos.

Pois, conforme Hetzel et al. (2002, p. 587):

Para melhorar a eficácia no manejo dos pacientes asmáticos, recomenda-se a


uniformização de condutas, facilitadas pelos consensos, e, para melhorar sua
adesão, principal fator de falência terapêutica, recomenda-se que em clínicas e
centros de referência sejam organizados programas de educação para pacientes e
familiares.
37

A educação é fundamental para o sucesso do controle da asma, devendo


ocorrer de forma assistida e continuada, envolvendo igualmente todos os membros da
equipe multiprofissional, pois garantem um impacto positivo na mudança ativa de
comportamento diante da doença. E como já dito anteriormente, é nesta conjuntura que o
farmacêutico tem um destaque especial, pois é capaz de prestar a atenção farmacêutica
diretamente ao paciente. Lembrando que esta ação é contínua e se dá a partir de um
somatório de atitudes, responsabilidades e habilidades na utilização da farmacoterapia,
aplicando conhecimento científico, aliado a aspectos cognitivos, políticos, críticos e
criativos, no intuito de buscar resultados terapêuticos definidos na evolução da qualidade
de vida do usuário de modo a atender uma realidade nacional. (HEPLER e STRAND,
1990; OLIVEIRA et al., 2002; RIZZO et al., 2003).

Quanto às dificuldades, 70% dos entrevistados relataram uma ou mais


relacionadas ao uso dos medicamentos, sendo que a maioria se referiu, igualmente, ao
quanto era custoso adquiri-lo e adaptar-se aos horários de administração; seguindo-se a
estes: objeção em aceitar o tratamento e lembrar-se de tomar os comprimidos. Porém,
apenas 30% relataram não as ter. Graficamente, abaixo, ilustra-se o ranking das
dificuldades.

30% 30% 30% Adquirir o medicamento


30%
Adaptar-se aos horários
25% 25%
25% Aceitar o tratamento

20% 17,5% Lembrar de tomar

Comparecer ao ambulatório
15%
10% Efeitos Colaterais
10%
Não ter ajuda para conduzir o
5% tratamento
5% 2,5% Não saber como utilizar os
2,5%
medicamentos
0% Identificar os comprimidos
Dificuldades
Não tem dificuldades

Figura 6. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI segundo as dificuldades
em relação ao uso dos medicamentos.
38

Ao serem questionados a respeito de histórico de reações alérgicas devido ao


uso de medicamentos, 62,5% relataram não ter história de reação alérgica. Dos 37,5% com
reação alérgica a medicamentos, 15% têm alergia a algum broncodilatador (aminofilina,
2,5%, e salbutamol, 12,5%), 12,5% a algum tipo de antiinflamatório não esteroidal
(dipirona, 10% e paracetamol, 2,5%), 10% a corticosteróides diversos, 5% a antibióticos
derivados das penicilinas e outros 5% não lembram e/ou têm alergia a outro tipo de
medicamento.

Ainda versando sobre a utilização das farmacoterapias, ao se abordar a questão


de sinais e sintomas de efeitos colaterais a medicamentos utilizados na asma, alguns dos
entrevistados aludiram reações diversas quanto ao uso do Salbutamol (12,5%), Prednisona
(2,5%) e Aminofilina (2,5%), sendo os sinais e sintomas mais comuns se refletiam em
distúrbios e alterações sobre o sistema nervoso (SN) cardiovascular e respiratório.

Os distúrbios relativos ao SN foram os mais citados, sendo os sinais e sintomas


mais lembrados: nervosismo, tontura e sonolência; relacionados aos do sistema
cardiovascular e respiratório, houve também menções a: taquicardia, falta e ar e cansaço.
Outros sobre diversos sistemas também foram lembrados, sendo significativos, por
exemplo, perda de apetite, vermelhidão, rubor e tremores.

Estes sinais e sintomas não esperados devem ser mais bem avaliados, segundo
os moldes popostos pelo o Consenso de Granada em Atenção Farmacêutica , realizado pelo
Ministério de Sanidad y Consumo da Espanha em 2001, que propôs o Seguimento
Farmacoterapêutico (SFT) e que, em 2002, classificou os PRMs em seis categorias, que
por sua vez se agrupam em três sub-categorias: necessidade (PRM 1 e PRM 2), efetividade
(PRM 3 e PRM 4) e segurança (PRM 5 e PRM 6). Sendo os PRMs definidos em:

PRM 1 - O paciente apresenta um problema de saúde por não utilizar o tratamento


farmacológico que necessita;

PRM 2 - O paciente apresenta um problema de saúde por utilizar um tratamento


farmacológico que não necessita;

PRM 3 - O paciente apresenta um problema de saúde por uma inefetividade não


quantitativa do tratamento farmacológico;

PRM 4 - O paciente apresenta um problema de saúde por uma inefetividade quantitativa do


tratamento farmacológico;
39

PRM 5 - O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa
do tratamento farmacológico;

PRM 6 - O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança quantitativa do


tratamento farmacológico.

Em relação à doença, dos entrevistados, 72,5% a desconhecem totalmente.


Ressalta-se que devido à grande desinformação a respeito da doença pelos pacientes e/ou
seus cuidadores, não foi possível mensurar a classificação da asma quanto ao grau em:
leve, moderada e grave, porém 52,5% reconhecem fatores que desencadeiam as crises. Os
agentes desencadeantes mais lembrados foram: sol intenso/calor (37,5%), poeira (32,5%) e
as infecções respiratórias (22,5%).

Com base na freqüência das crises, grande parte dos pacientes as tem
reinteradas vezes, 57,5%; sendo mais freqüentes durante a noite, 52,5% e principalmente
durante o inverno, 45%. O gráfico a seguir estampa a freqüência das crises relacionadas às
condições climáticas da época do ano em que ocorrem.

7,5%
Inverno

30,0% 45,0% Verão

Inverno e/ou verão

Não sabe informar

17,5%

Figura 7. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI segundo a freqüência
das crises.

De acordo com o universo da amostra, 77,5% dos pacientes têm algum parente
asmático na família, estando mais presente entre irmãos, mães e primos, respectivamente.
A figura abaixo representa melhor a freqüência e o grau de parentesco destes membros na
família.
40

40% 37,5% Pai


35% Mãe
30% Irmãos
Filhos
25%
17,5% Avos
20% 17,5% 17,5% 17,5% Tios
15% 12,5%
10% 10,0% Sobrinhos
10% Primos
2,5% 5,0%
5% 2,5% Netos
0% Não têm parentes asmáticos
Parentesco Não sabem informar

Figura 8. Representação gráfica dos pacientes amostrados no estudo do Perfil


Farmacoepidemiológico dos pacientes asmáticos atendidos no NAMI em relação ao grau
de parentesco da ocorrência de outros membros da família também asmáticos.

Em poder de todos estes dados coletados a partir do estudo de campo realizado,


com finalidade de almejar melhoras na qualidade de vida destes pacientes, observa-se o
quanto ainda é necessário e importante trabalhar estes pacientes em conjunto com
familiares. Já que a asma tem seu caráter hereditário, não sendo de ocorrência isolada,
incidindo sobre outros membros de uma mesma família (60% da amostra), e que o grau de
desinformação sobre a doença ainda é muito grande. Deve-se salientar também que a
incidência de asmáticos no mundo é crescente, a maioria faz mau uso da medicação,
subestimam a doença, que é grave e pode até ocasionar crises fatais.

O trabalho da equipe multiprofissional é uma ação capaz de ofertar serviços


que poderiam, com precisão, contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes,
familiares e da comunidade em geral, pois, provavelmente, ocasionaria a elevação das
condições gerais do asmático frente às limitações das crises, bem como da doença, fato que
refleteria em todos os aspectos culturais, sociais e econômicos da comunidade.
41

CONCLUSÃO
42

Após levantamento quantitativo dos pacientes asmáticos já atendidos no


Núcleo de Atenção Médica Integrada e em posse dos resultados obtidos a partir dos dados
coletados a partir da amostra, a respeito dos hábitos, costumes, dificuldades,
farmacoterapia, dentre outros, e das discussões pertinentes, é possível, segundo perfil
traçado a partir do estudo do “Perfil Farmacoepidemiológico dos Pacientes Asmáticos
Atendidos no Núcleo de Assistência Médica Integrada”, aludir que, de modo geral, maior
parte dos pacientes atendidos na unidade é de pessoas de baixa renda sócio-econômica,
carentes de instrução, devido à exclusão social em que se encontram; sendo a maioria
crianças, maior expressão as do gênero feminino, que têm como habituê ingestão de café e
de variados tipos de chás.

A respeito da farmacoterapia, os referidos pacientes faziam uso das seguintes


classes de medicamentos: broncodilatadores, glicocorticóides, AINES e antibióticos. Como
a unidade é interligada ao SUS e os medicamentos fornecidos são os contemplados pela
lista básica dos medicamentos pertencentes à REMUME, estão dentre os medicamentos
mais prescritos e/ou utilizados, de cada classe, respectivamente, o salbutamol, a
prednisona, a dipirona, as sulfas ou penicilinas, porém, é valido ressaltar a expressiva
utilização do aerosol e do xarope de cumaru.

Muitos entrevistados apresentaram dificuldades quanto ao uso dos


medicamentos, tendo problemas relativos ao acesso a medicações, não as conseguindo nas
unidades de saúde, não tendo como adqurí-las com recursos próprios e/ou por terem
dificuldade de comparecer ao ambulatório. Porém, é espantoso o fato que mesmo diante
destas dificuldades, estes pacientes ainda se utilizam da prática da automedicação e ainda
assim empregam os medicamentos, segundo própria concepção durante crises.

Outro agravo observado é a falta de instrução, orientação e, sobretudo, grande


desconhecimento sobre a doença, desencadeantes e gravidade, fatores estes que tornam
necessária a reorientação do trabalho multidisciplinar da equipe de saúde e da atuação
efetiva do farmacêutico no acompanhamento dos pacientes e dos cuidadores, quando for o
caso; e, principalmente, junto à terapia farmacológica, visando o envolvimento, atento do
farmacêutico na dispensação, orientação, educação e progresso da qualidade de saúde dos
asmáticos.

Durante a pesquisa, observou-se o quanto é necessário este acompanhamento


orientado, sendo prioritária a harmonização de estratégias em decorrência da situação
sócio-econômica, cultural, principalmente quanto à automedicação, e do grande número
43

destes pacientes no NAMI, que têm dificuldade de absorver e entender as informações


recebidas, assim como do risco inerente à medicação e a utilização destes medicamentos,
pois se deve estar sempre atento a prevenir o uso irracional, o que faz importante à
implantação de um serviço de atenção farmacêutica no NAMI que serviria de apoio a estes
asmáticos. Serviços estes que poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida do
paciente e da comunidade, além de contribuir com a melhor utilização e aproveitamento
dos recursos disponíveis tanto no âmbito da unidade e do município como um todo.
44

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YWATA, C.; ANTÔNIO, J.; CORDEIRO, R. Medicina Natural. São Paulo: Três, 2005. p.35.
ANEXO
APÊNDICES
TERMO DE CONSENTIMENTO

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS


ATENDIDOS NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, Anísia Torquilho Praxedes, sou aluna do Curso de Especialização em Assistência


Farmacêutica da Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará e estou desenvolvendo uma
pesquisa sobre “PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
ASMÁTICOS ATENDIDOS NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA
INTEGRADA”.
As informações abaixo são para esclarecer e pedir a sua participação voluntária
neste estudo. Deste modo, venho solicitar sua colaboração para participar da pesquisa,
respondendo a um questionário contendo perguntas relacionadas do assunto abordado.

Esclareço que:
¾ As informações coletadas no questionário, somente serão utilizadas para os
objetivos da pesquisa.
¾ Que o senhor (a) tem liberdade de desistir a qualquer momento de participar da
pesquisa.
¾ Também esclareço que as informações ficarão em sigilo e que seu anonimato será
preservado.
¾ Poderá receber esclarecimentos do andamento da pesquisa em qualquer tempo.
¾ Nenhum momento o senhor (a) terá prejuízo no seu tratamento e financeiro.
¾ Os dados levantados com a pesquisa serão analisados e utilizados numa monografia
para obtenção do grau de Especialista em Assistência Farmacêutica, e uma possível
publicação de artigo em periódico científico.

Em caso de esclarecimento entrar em contato com o (a) orientador (a) responsável no


endereço:
Nome: Vânia Cordeiro de Matos
Endereço: Av. Washington Soares, 1321 – Edson Queiroz – 60811-905 – CCF/CCS
Telefone: 3477-3674

Gostaria de colocar que sua participação será de extrema importância para o


desenvolvimento da pesquisa.

Dados do participante:
Nome:
Endereço:
Telefone para o contato:
Data do nascimento:

Consentimento pós-esclarecimento

Declaro que após ler estas informações e de ter minhas dúvidas suficientemente
esclarecidas pelo pesquisador, concordo em participar de forma voluntária neste estudo.

Fortaleza, _____de ____________de 2006

________________________________________________
Assinatura do entrevistado

___________________________________________________
Anísia Torquilho Praxedes
(Pesqueisadora)

2
QUESTIONÁRIO

PERFIL FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES ASMÁTICOS


ATENDIDOS NO NÚCLEO DE ATENÇÃO MÉDICA INTEGRADA

PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO DO PACIENTE

Questionário n° ___________ Data de aplicação _____/_____/____


Programa de saúde: ASMA Prontuário n° ___________________

l. Dados de Identificação
Nome: ___________________________________________________________________
Responsável: _____________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone: _____________________ Celular: _______________________
Nascimento: _____/_____/_____ Idade_______ anos
Sexo: masculino ( ) feminino ( ) Peso:________ Altura:________
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado/desquitado ( ) outro
Cor da pele: branco ( ) preto ( ) moreno, mulata, parda, mestiça ( ) outro ( )

2. Condições Sócio-econômicas
2.1. Grau de escolaridade: Analfabeto ( ) Ensino médio completo ( )
Ensino médio incompleto ( ) Ensino fundamental completo ( )
Ensino fundamental incompleto ( ) Nível superior completo ( )
Nível superior incompleto ( )
2.2. Com quem mora: pais ( ) filhos ( ) conjugue ( ) outra pessoa ( ) sozinho ( )
2.3. Religião: católica ( ) protestante ( ) outra ( ) qual? _______________ não tem ( )
2.4.Tipo de atividades: desempregado ( ) aposentado ( ) funcionário publico ( )
empregado doméstico ( ) empregado empresa particular ( )
profissional liberal ( ) empregador ( ) pensionista ( )
Freelancer/”bico” ( ) outro ( ) especifique_________________
2.5. Renda: Renda pessoal: _______________ = __________ salários mínimos
Renda familiar: ______________ = __________ salários mínimos
Contando com o entrevistado quantas pessoas vivem desta renda?______________

3. Hábitos
3.1. Consome bebida alcoólica? Sim ( ) não ( )
3.2. Com que freqüência?
Menos de 1 dia por semana ( ) de 1 a 2 dias por semana ( )
de 3 a 4 dias por semana ( ) de 5 a 6 dias por semana ( ) todos os dias ( )
3.3. Fumante? sim ( ) não ( )
n° cigarros/dia: < 1 março ( ) 1 março ou mais/dia ( )
3.4. Há quantos anos fuma?
Menos de 1 ano ( ) 1 a 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) Mais de 10 anos ( )
3.5. Fumou ______ anos, mas parou a ________ anos
3.6. Faz uso de chá? Sim ( ) não ( ) qual (ais) tipo?________________________
3.7. Faz uso de café? Sim ( ) não ( )
3.8. Com que freqüência? 1 xícara por dia ( ) 2 xícaras/dia ( )
3 ou mais/dia ( ) eventualmente ( )
3.9. Prática algum exercício físico? Sim ( ) Não ( )
Que tipo de exercício? ____________________________
3.10. Com que freqüência?
Menos de 3 vezes/semana ( ) 3 ou mais vezes/semana ( )

4. Perfil farmacoterapêutico
4.1 Medicamentos em uso (com prescrição médica / programa do NAMI)
Medicamento Forma Concentração Posologia Tempo de
farmacêutica Tratamento
1)
2)
3)
4)

2
4.2 – Faz uso de outros medicamentos? ( )não ( ) sim quais?
Medicamento Forma Concentração Posologia Tempo de
farmacêutica Tratamento
1)
2)
3)
4)
4.2.1. Algum destes medicamentos é utilizado por automedicação? Sim ( ) não ( ) Quais?

4.3 Fez uso de medicamentos nos últimos 30 dias? Sim ( ) não ( ) Quais?
Medicamento Forma Concentração Posologia Data de início
farmacêutica
1)
2)
3)
4)
4.3.1. Algum destes medicamentos foi utilizado por automedicação? Sim ( ) não ( )
Quais?

4.4. Cumpre a posologia: sim( ) não( ) somente nas crises ( )


4.5. Administração do medicamento: próprio paciente( ) familiar/cuidador ( )
4.6. Consegue ler a receita? sim ( ) não ( ) parcialmente ( ) não sabe ler ( )
4.7. Quanto à forma de utilizar os medicamentos, qual sua fonte de informação?
lê a receita ( ) lê a bula ( ) pede ajuda aos parente/amigos ( )
recebe orientação: do médico ( ) enfermeira ( ) farmacêutico ( ) balconista farmácia ( )
outros ( ) qual?___________
4.8. Em relação ao uso dos medicamentos qual a sua maior dificuldade?
aceitar o tratamento ( ) saber como utilizar os medicamentos ( ) efeitos colaterias dos
medicamentos ( ) lembra de tomar ( ) identificar os comprimidos ( ) se adaptar aos
aos horários de administração ( ) adquirir o medicamento ( ) não ter quem ajude a
conduzir o tratamento ( ) comparecer ao ambulatório ( ) não tem dificuldades( )

3
outros ( ) especifique______________________________________________________
4.9.Tem história de alergia a medicamentos: sim ( ) não ( )
Qual (ais)?________________
4.10 Sinais/Sintomas das reações adversas a medicamentos (RAM) apresentados
Sistema
Sistema Sistema Muscular
Cardiovascula
Sistema Nervoso Digestivo e Pele Esquelético e
re
Urinário Extremidades
Respiratório
( ) dor cabeça ( ) dor ( ) palpitação ( ) erupções ( ) movimentos
estomago cutâneas não controlados
( ) insônia ( ) náusea ( ) hipertensão ( ) urticária ( ) debilidade
muscular
( ) nervosismo ( ) vômito ( ) taquicardia ( ) rash cutâneo ( ) cãibras
( ) depressão ( ) diarréia ( ) hipotensão ( ) vermelhidão ( ) dor muscular
( ) falta de ( ) secura boca ( ) cansaço ( ) rubor ( ) dor e rigidez na
audição nuca
( ) alucinações ( ) Constipação ( ) falta de ar ( ) Inchaço mãos e
pernas
( ) visão borrada ( ) perda ( ) dor no peito ( )tremores
apetite
( ) sonolência ( ) ( ) febre
incontinência
urinária
( ) tontura

5. Doença
Detêm conhecimento da asma? sim ( ) não ( )
6. Crise
6.1.Reconhece fatores que desencadeiam a crise? sim ( ) não ( )
6.2. Qual (ais) é (são) ele (s)?

4
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Freqüência das Crises:


7.1. As crises são frequentes? sim ( ) não ( )
7.2. As crises são mais frequentemente:
7.2.1. ao acordar ( ) durante o dia ( ) ao deitar ( ) durante a noite ( )
7.2.2. quando exposto à poeira? sim ( ) não ( )
7.2.3. quando exposto à poluição? sim ( ) não ( )
7.2.4. quando exposto à fumaça do cigarro? sim ( ) não ( )
7.2.5. quando exposto a animais e/ou insetos ? sim ( ) não ( )
Qual (ais)? ___________________________
gato ( ) cachorro ( ) rato ( ) barata ( ) vaca ( ) cavalo ( )
7.2.6. quando faz uso de algum medicamento? sim ( ) não ( )
Qual (ais)? ___________________________
7.2.7. depois da ingestão de algum alimento? sim ( ) não ( )
Qual (ais)?___________________________
7.2.8. quando entra em contato com alguma planta? sim ( ) não ( )
Qual (ais)? ___________________________
7.2.9. quando se encontra emocionalmente abalado? sim ( ) não ( )
7.2.10. após a prática de alguma(s) atividade(s) física(s)? sim ( ) não ( )
Qual (ais)? ___________________________

8. Sazonalidade
Em que época do ano as crises são mais frequentes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9. Família
9.1 Há outro(s) membro(s) da família que também é (são) asmático(s)? sim ( ) não ( )
9.2. Qual o grau de parentesco com esta(s) pessoa(s)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. Terapias Alternativas


Faz uso de algum tratamento alternativo não farmacológico? sim ( ) não ( )
Qual(ais)?
_______________________________________________________________________
sempre? sim ( ) não ( ) durante as crises? sim ( ) não ( )

11. Outras Observações


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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