ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN
GOUT ARTRITIS

DISUSUN OLEH :

DWI WAHYUNI NOVITA ULFAH

20173230032

PROGARAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIkes) BINA SEHAT PPNI
KAB.MOJOKERTO
TH 2017
 TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Keluarga

1. Definisi
Keluarga adalah sekelompok manusia yang tinggal dalam satu rumah tangga dalam
kedekatan yang konsisten dan hubungan yang erat (Helvie, 1998) dalam Mubarak, dkk.
(2009: 67). Depkes R.I (1988) dalam Setiadi (2008: 3), mendefinisikan bahwa keluarga
adalah unit terkecil dari masyarakat yaitu terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang
yang berkumpul dan tingggal disuatu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling
ketergantungan.
Menurut Friedman (1998) dalam Suprajitno (2004: 1), keluarga adalah kumpulan dua
orang atau lebih yang hidup bersama dengan keterikatan aturan dan emosional dan individu
mempunyai peran masing – masing yang merupakan bagian dari keluarga.
Menurut Bailon dan Maglaya(1989) dalam Efendi dan Makhfudli (2009: 179),
keluarga adalah dua atau lebih individu yang tergabung karena hubungan darah, perkawinan
dan adopsi, dalam satu rumah tangga berinteraksi satu dengan lainnya dalam peran dan
menciptakan serta mempertahankan suatu budaya.
Menurut Spredley dan Allender (1996) dalam Firmansyah (2009), keluarga adalah
satu atau lebih individu yang tinggal bersama, sehingga mempunyai ikatan emosional dan
mengembangkan dalam interaksi sosial, peran dan tugas.
Dari beberapa pengertian diatas maka dapat disimpulkan secara umum bahwa
keluarga adalah sekumpulan orang yang dihubungkan oleh pertalian darah, kelahiran,
perkawinan dan adopsi yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang terkumpul
dan tinggal disuatu tempat dibawah suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan yang
mempunyai peran masing-masing, dan menciptakan serta mempertahankan suatu budaya.

2. Karakteristik Keluarga
Menurut Mubarak, dkk (2009: 68) karakteristik keluarga adalah :
a. Terdiri atas dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungn darah, perkawinan, atau adopsi.
b. Anggota keluarga biasanya hidup bersama atau jika terpisah tetap memperhatikan satu sama
lain.
c. Anggota keluarga berinteraksi satu sama lain dan masing-masing mempunyai peran sosial,
sebagai suami, istri, anak, kakak, dan adik.
d. Mempunyai tujuan menciptakan, mempertahankan budaya, meningkatkan perkembangan
fisik, psikologis, dan sosial anggota.

3. Tipe Keluarga
Tipe keluarga menurut Suprajitno (2004: 2) bergantung pada konteks
keilmuan dan orang yang mengelompokkan adalah :

a. Secara tradisional
Secara tradisional keluarga dikelompokkan menjadi 2 yaitu :
1) Keluarga inti (Nuclear family) adalah keluarga yang hanya terdiri dari ayah, ibu dan anak
yang diperoleh dari keturunannya atau adopsi atau keduanya.
2) Keluarga besar (Extended family) adalah keluarga inti ditambah anggota keluarga lain yang
masih mempunyai hubungan darah (kakek, nenek, paman, bibi).
b. Secara modern
Sesuai dengan perkembangan social, maka tipe keluarga berkembang mengikutinya,
diantaranya menurut Mubrak, dkk.(2009 : 70-71) adalah :
1) Traditional Nuclear
Keluarga inti (ayah, ibu dan anak) tinggal dalam suatu rumah ditetapkan oleh sanksi – sanksi
legal dalm suatu ikatan perkawinan, satu atau keduanya dapat bekerja diluar rumah.
2) Reconstituted Nuclear
Pembentukan baru dari keluarga inti melalui perkawinan kembali suami atau istri, tinggal
dalam pembentukan suatu rumah dengan anak – anaknya, baik itu bawaan dari perkawinan
lama maupun dari hasil perkawinan baru, satu atau keduanya dapat bekerja diluar rumah.
3) Niddle Age atau Aging Couple
Suami sebagai pencari uang, istri dirumah atau kedua – duanya bekerja dirumah, anak – anak
sudah meninggalkan rumah karena sekolah atau perkawinan atau meniti karier.
4) Dyadic Nuclear
Suami istri yang sudah berumur dan tidak mempunyai anak yang keduanya atau salah satu
bekerja diluar rumah.
5) Single parent
Satu orang tua sebagai akibat perceraian atau kematian pasangannya dan anak – anaknya
dapat tinggal dirumah atau diluar rumah.
6) Dual carier
Suami istri atau keduanya orang karier dan tanpa anak.
7) Commuter married
Suami istri atau keduanya orang karier dan tinggal terpisah pada jarak tertentu, keduanya
saling mencari pada waktu – waktu tertentu.
8) Single Adult
Wanita atau pria dewasa yang tinggal sendiri dengan tidak ada keinginan untuk kawin.
9) Three Generation
Tiga generasi atau lebih tinggal dalam satu rumah.
10) Institusional
Anak – anak atau orang – orang dewasa tinggal dalam suatu panti – panti.
11) Communal
Satu rumah terdiri dari dua atau lebih pasangan yang monogami dengan anak – anaknya dan
bersama – sama dalam penyediaan fasilitas.
12) Group Marriage
Suatu perumahan terdiri dari orang tua dan keturunannya didalam satu kesatuan keluarga dan
tiap individu adalah kawin dengan yang lain dan semua adalah orang tua dari anak – anak.
13) Unmarried parent and Child
Ibu dan anak dimana perkawinan tidak dikehendaki, dan kemudian anaknya diadopsi.
14) Cohibing coiple
Dua orang atau suatu pasangan yang tinggal bersama tanpa kawin.
15) Gay and Lesbian Family
Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama.

4. Struktur Keluarga
Menurut Setiadi (2008: 6-7) struktur keluarga terdiri dari bermacam – macam,
diantaranya adalah :
a. Patrilineal
Patrilineal adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam
beberapa generasi, dimana hubungan itu dihubung melalui jalur garis bapak.
b. Matrilineal
Matrilineal adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah dalam
beberapa generasi, dimana hubungan itu dihubung melalui jalur garis ibu.
c. Matrilokal
Matrilokal adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama saudara istri.
d. Patrilokal
 Patrilokal adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama saudara suami.
e. Keluarga kawinan
Keluarga kawinan adalah suami istri sebagai dasar bagi pembinaan keluarga, dan
beberapa sanak saudara yang menjadi bagiankeluarga karena adanya hubungan – hubungan
dengan suami istri.

5. Fungsi Keluarga
Menurut Friedman (1998) dalam Suprajitno (2004: 13), secara umum fungsi keluarga
adalah sebagi berikut :
a. Fungsi afektif (the affective function) adalah fungsi keluarga yang utama untuk mengajarkan
segala sesuatu untuk mempersiapkan anggota keluarga berhubungan dengan orang lain.
b. Fungsi sosialisasi dan tempat bersosialisasi (socialization and social placement function)
adalah fungsi mengembangkan dan tempat melatih anak untuk berkehidupan sosial sebelum
meninggalkan rumah untuk berhubungan dengan orang lain diluar rumah.
c. Fungsi reproduksi (the reproductive function) adalah fungsi untuk mempertahankan generasi
dan menjaga kelangsungan keluarga.
d. Fungsi ekonomi (the economic function) adalah keluarga berfungsi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga secara ekonomi dan tempat untuk mengembangkan kemampuan individu
dalam meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
e. Fungsi perawatan atau pemeliharaan kesehatan (the health care function) yaitu fungsi untuk
mempertahankan keadaan kesehatan anggota keluarga agar tetap memiliki produktivitas
tinggi.
6. Tugas Keluarga
Menurut Bailon dan Maglaya (1998) dalam Efendi dan Makhfudli (2009: 185-186),
keluarga mempunyai tugas dibidang kesehatan yang perlu dipahami dan dilakukan, meliputi :
a. Mengenal masalah kesehatan keluarga
Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan, karena tanpa
kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti dan karena kesehatanlah kadang seluruh kekuatan
sumber daya dan dana keluarga habis. Orang tua perlu mengenal masalah kesehatan dan
perubahan – perubahan yang dialami anggota keluarga. Perubahan sekecil apapun yang
dialami anggota keluarga secara tidak langsung menjadi perhatian orang tua atau keluarga.
Apabila menyadari adanya perubahan keluarga perlu dicatat kapan terjadinya, perubahan apa
yang terjadi dan seberapa besar perubahannya. Sejauh mana keluarga mengetahui dan
 mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi pengertian, tanda dan gejala,
factor penyebab dan yang mempengaruhinya, serta persepsi keluarga terhadap masalah.
b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat
Sebelum keluarga dapat membuat keputusan yang tepat mengenai masalah kesehatan
yang dialaminya, perawat harus mengkaji hal-hal sebagai berikut :
1) Sejauh mana keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah.
2) Apakah keluarga merasakan adanya masalah kesehatan.
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhada masalah yang dialaminya.
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat penyakit
5) Apakah keluarga mempunyai sikap negative terhadap masalah kesehatan.
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi
masalah.
c. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit
Ketika memberikan perawatan pada keluarganya yang sakit, keluarga harus mengetahui hal-
hal berikut ;
1) Keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplokasi, prognosis dn perawatannya)
2) Sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan.
3) Keberadaan fasillitas yang diperlukan untuk perawatan.
4) Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga yang bertanggungjawab, sumber
keuangan atau financial, fasilitas fisik, dan psikososial).
5) Sikap keluarga terhadap yang sakit.
d. Memodifikasi lingkungan keluarga atau menciptakan suasana rumah yang sehat
Ketika memodifikasi lingkkungan atau menciptakan suasana rumah yang sehat, keluarga
harus mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki, keuntungan atau manfaat
pemeliharaan lingkungan, pentingnya hygiene sanitasi, upaya pencegahan penyakit, dan sikap
atau pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi.
e. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat bagi keluarga
7. Tahap Perkembangan Keluarga
Menurut Duvall (1985) dalam Setiadi (2008: 14-18), tahap perkembangan keluarga
adalah :
a. Keluarga baru (Bergaining Family)
 Pasangan baru menikah yang belum mempunyai anak. Tugas perkembangan keluarga pada
tahap ini adalah :
1) Membina hubungan intim yang memuaskan.
2) Menetapkan tujuan bersama.
3) Membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan kelompok sosial.
4) Mendiskusikan rencana memiliki anak atau KB.
5) Persiapan menjadi orang tua.
6) Memahami prenatal care (pengertian kehamilan, persalinan, dan menjadi orang tua).
b. Keluarga dengan anak pertama <30 bulan (child bearing)
Masa ini merupakan transisi menjadi orang tua yang akan menimbulkan krisis keluarga.
Tugas perkembangan tahap ini antara lain :
1) Adaptasi perubahan anggota keluarga (peran, interaksi, seksual, dan kegiatan).
2) Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan.
3) Membagi peran dan tanggung jawab.
4) Bimbingan orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan anak.
5) Konseling KB post partum 6 minggu.
6) Menata ruang untuk anak.
7) Memfasilitasi role bearing.
8) Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin.
c. Keluarga dengan anak pra sekolah
Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini anatra lain :
1) Pemenuhan kebutuhan anggota keluarga.
2) Membantu anak bersosialisasi
3) Beradaptasi dengan anak baru lahir, anak yang lain juga terpenuhi.
4) Pembagian waktu, individu, pasangan, dan anak.
5) Pembagian tanggung jawab.
6) Merencanakan kegiatan dan waktu simulasi tumbuh dan kembang anak.

d. Keluarga dengan anak usia sekolah

Tugas keluarga pada tahap ini antara lain :
1) Membantu sosialisasi anak terhadap lingkungan luar rumah, sekolah, dan lingkungan lebih
luas.
2) Mendorong anak untuk mencapai pengembangan daya intelektual.
3) Menyediakan aktivitas untuk anak.
4) Menyesuaikan pada aktivitas komuniti dengan mengikutsertakan anak.
5) Memnuhi kebutuhan yang meningkat termasuk biaya kehidupan dan kesehatan anggota
keluarga.
e. Keluarga dengan anak remaja (13-20 tahun)
Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain :
1) Perkembangan tahap remaja (memberikan kebebasan yang seimbang dan bertanggung
jawab).
2) Memelihara komunitas terbuka (cegah gep komunikasi).
3) Memelihara hubungan intim dalam keluarga.
4) Mempersiapkan perubahan sistem peran dan peraturan anggota keluarga untuk memnuhi
kebutuhan tumbuh kembang anggota keluarga.
f. Keluarga dengan anak dewasa (anak satu meninggalkan rumah)
Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain :
1) Memperluas keluarga inti menjadi kelurga besar.
2) Mempertahankan keintiman .
3) Membantu anak untuk mandiri sebagai keluarga baru dimasyarakat.
4) Mempersiapkan anak untuk hidup mandiri dan menerima kepergian anaknya.
5) Menciptakan lingkungan rumah yang dapat menjadi contoh bagi anak – anaknya.
g. Keluarga usia pertengahan (middle age family)
Tugas keluarga pada tahap ini antara lain :
1) Mempunyai lebih banyak waktu dan kebebasan dalam mengolah minat sosial dan waktu
santai.
2) Memulihkan hubungan antara generasi muda dan tua.
3) Keakraban dengan pasangannya.
4) Memelihara hubungan atau kontak dengan anak dan keluaraga.
5) Persiapan masa tua atau pensiun.

h. Keluarga lanjut usia

Tugas perkembangan keluarga pada saat ini antara lain :
1) Penyesuaian tahap masa pensiun dengan cara merubah cara hidup.
2) Menerima kematian pasangan, kawan dan mempersiapkan kematian.
3) Mempertahankan keakraban pasangan dan saling merawat.
4) Melakukan life review masa lalu.

B. Konsep Keperawatan Keluarga

1. Pengertian
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, yang
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif yang ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia (Setiadi, 2008: 25-26). Perawatan kesehatan keluarga
adalah perawatan kesehatan yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga sebagai unit atau
satu kesatuan yang dirawat, dengan sehat sebagai tujuannya yang dilakukan oleh seorang
perawat yang profesional dengan proses keperawatan yang berpedoman pada standart praktik
keperawatan dengan berlandaskan etik dan etika keperawatan dalam lingkup dan wewenang
serta tanggung jawab keperawatan (Setiadi, 2008: 26). Sedangkan menurut Suprajitno (2004:
27) asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang diberikan melalui
praktik keperawatan dengan sasaran keluarga yang bertujuan untuk menyelesaikan masalah
kesehatan yang dialami keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa keperawatan keluarga
adaah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan melalui praktik keperawatan
keluarga yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan.
2. Tujuan
Menurut Suprajitno (2004: 27-28) tujuan keperawatan keluarga terdiri dari :
a. Tujuan umum
Ditingkatkannya kemampuan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya secara
mandiri
b. Tujuan khusus
1) Mengenal masalah kesehatan keluarga
2) Memutuskan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah kesehatan keluarga
3) Melakukan tindakan keperawatan kesehatan kepada anggota keluarga yang sakit,
mempunyai gangguan fungsi tubuh dan atau yang membutuhkan bantuan sesuai dengan
kemampuan keluarga.
4) Memelihara dan memodifikasi lingkungan keluarga (fisik, psikis dan sosial) sehingga dapat
menunjang peningkatan kesehatan keluarga
5) Memanfaatkan sumber daya yang ada di masyarakat misalnya: puskesmas, puskesmas
pembantu, kartu sehat dan posyandu untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan keluarga.
3. Sasaran
Menurut Suprajitno (2004: 28) sasaran dari asuhan keperawatan keluarga adalah
keluarga- keluarga yang rawan kesehatan yaitu: keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan atau yang beresiko terhadap timbulnya masalah kesehatan. Sasaran dalam keluarga
yang dimaksud adalah individu sebagai anggota keluarga dan keluarga itu sendiri.
4. Tahap-tahap proses keperawatan keluarga
Tahap-tahap proses keperawatan keluarga menurut Setiadi (2008: 45-46) adalah sebagai
berikut :

a. Pengkajian
Tahap pengkajian ini merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan daata dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi daan memodifikasi status kesehatan .
b. Perumusan diagnosa keperawatan keluarga
Diagnosa keperawatan adalah keputusan tentang respon keluarga mengenai masalah
kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan keluarga sesuai dengan kewenangan perawat.
c. Penyusunan perencanaan keperawatan keluarga
Perencanaan adalah senagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan keluarga
yang meliputi penentuan tujun perawatan (jangka panjang atau jangka pendek), penetapan
standart dan kriteria serta menentukan perencanaan untuk mengatasi masalah keluarga.
d. Pelaksanaan tindakan keperawatan keluarga
Tindakan adalah pengeolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan.
e. Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan keluarga mencapai tujuan.
5. Peran perawat keluarga dalam asuhan keperawatan keluarga
Menurut Mubarak,dkk (2010: 74-75) peran perawat dalam melakukan perawatan
kesehatan keluarga antara lain :
 a. Pendidik (educator)
Perawat kesehatan keluarga harus mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga agar keluarga dapat melakukan program asuhan kesehatan keluarga secara mandiri
dan bertnggungjawab terhadap masalah kesehatan keluarganya.
b. Koordinator
Praktik keperawatan komunitas merupakan praktik keperawatan yang umum, menyeluruh,
daan berlanjut.
c. Pelaksana perawatan dan pengawas perawatan langsung
d. Pengawas kesehatan
e. Konsultan atau penasehat
f. Kolaborasi
Perawat keluarga juga harus bekerjasama dengan pelayanan rumah sakit atau anggota tim
kesehatan yang lain untuk mencapai tahap kesehatan keluarga yang optimal.
g. Advokasi
Sebagai advokat klien, perawat berkewajiban untuk melindungi hak keluarga.
h. Fasilitator
Peran perawat disini adalah membantu keluarga meningkatkan derajat kesehatannya.
i. Penemu kasus
Peran perawat komunitas yang juga sangat penting adalah mengidentifikasi masalah
kesehatan secara dini, sehingga tidak terjadi ledakan penyakit atau wabah.
j. Modifikasi lingkungan
Perawat komunitas harus dapat memodifikasi lingkungan, baik lingkungan rumah maupun
lingkungan masyarakat, sehingga tercipta lingkungan yang sehat.

C. Konsep Pertumbuhan dan Perkembangan

Menurut Nursalam (2005: 34), pada dasarnya tumbuh kembang mempunyai prinsip
yang berlaku secara umum yaitu : tumbuh kembang merupakan suatu proses terus-menerus
dari konsepsi sampai dewasa; Pola tumbuh kembang pada semua anak umumnya sama,
hanya kecepatannya dapat berbeda; Proses tumbuh kembang dimulai dari kepala ke seluruh
anggota badan, misalnya mulai melihat, tersenyum, mengangkat badan, duduk, berdiri dan
seterusnya.
1. Pertumbuhan
a. Pengertian
Pertumbuhan merupakan suatu peningkatan ukuran tubuh yang dapat diukur dengan
meter atau sentimeter untuk tinggi badan dan kilogram atau gram untuk berat badan (Marlow
(1988) dalam Supartini (2004: 49).
Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010) pertumbuhan adalah proses bertambah
sempurnanya fungsi dari alat tubuh.
Pertumbuhan fisik merupakan hal yang kuantitatif atau dapat diukur, aspek
peningkatan ukuran fisik individu sebagai hasil peningkatan dalam jumlah sel (Potter and
Perry, 2005 : 637).
Nursalam (2005: 32) mendefinisikan pertumbuhan sebagai bertambahnya ukuran
fisik (anatomi) dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau seluruhnya karena adanya
multiplikasi (bertambah banyak) sel-sel tubuh dan juga bertambah besarnya sel.
b. Ciri-ciri pertumbuhan
Menurut Soetjningsih (2002) dalam Nursalam (2005: 32), pada umumnya
pertumbuhan mempunyai ciri tertentu yaitu :
1) Perubahan proporsi tubuh yang dapat diamati pada masa bayi dan dewasa.
2) Hilangnya ciri-ciri lama dan timbulnya ciri-ciri baru yang ditandai dengan lepasnya gigi susu
dan timbulnya gigi permanen, hilangnya refleks primitif pada masa bayi, timbulnya tanda
seks sekunder, dan perubahan lainnya.
3) Kecepatan perumbuhan tidak teratur yang ditandai dengan adanya masa-masa tertentu, yaitu
masa prenatal, bayi, dan adolesensi, di mana terjadi pertumbuhan cepat dan masa prasekolah
dan masa sekolah, di mana pertumbuhan berlangsung lambat.
c. Pertumbuhan anak masa prasekolah (usia 2-6 tahun)
Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010: 2-4) berat badan anak akan bertambah
2-3 kg/tahun, tinggi badan anak setelah usia 7 tahunbertambah 5 cm/tahun, pertumbuhan gigi
susu sebanyak 20 buah yang lengkap tumbuh pada umur 2,5 tahun.
2. Perkembangan
a. Pengertian
Menurut IDAI (2000) dalam Nursalam (2005: 33), perkembangan adalah
bertambahnya kemampuan dan struktur/ fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang
teratur, dapat diperkirakan, dan diramalkan sebagai hasil dari proses diferensiasi sel jaringan
tubuh, organ-organ dan sistem – sistemnya yang terorganisasi.
 Perkembangan adalah aspek progresif adaptasi terhadap lingkungan yang bersifat
kualitatif (Potter dan Perry, 2005: 637).
Supartini (2004: 49) mendefinisikan perkembangan sebagai suatu proses yang terjadi
secara simultan dengan pertumbuhan yang menghasilkan kualitas individu untuk berfungsi,
yang dihasilkan melalui proses pematangan dan proses belajar dari lingkungannya.
b. Teori Perkembangan
1) Teori perkembangan psikososial (Erikson) dalam Wong (2008: 117-118)
a) Percaya vs tidak perrcaya (lahir-1 tahun /bayi)
Pembentukan rasa percaya dasar ini mendominasi tahun pertama kehidupan dan
menggambarkan semua pengalaman kepuasan anak pada usia ini. Rasa tidak percaya terjadi
jika pengalaman yang meningkatkan tidak terpenuhinya rasa percaya atau jika kebutuhan
dasar tidak terpenuhi secara adekuat.
b) Autonomi vs malu-malu dan ragu-ragu (usia 1-3 tahun)
Perkembangan autonomi selama periode todler berpusat pada peningkatan kemampuan anak
untuk mengendalikan tubuh mereka, diri mereka, dan lingkungan mereka. Perasaan negatif
seperti ragu dan malu muncul ketika anak-anak diremehkan. Hasil yang diharapkan adalah
kontrol diridan ketekunan.
c) Inisiatif vs rasa bersalah (3-6 tahun)
Anak-anak mengeksplorasi dunia fisik dengan semua indra dan membentuk suara hati.
Terkadang mereka memiliki tujuan untuk melakukan aktivitas yang bertentangan dengan
yang dimiliki orang tua atau orang lain, dan dibuat merasa bahwa aktivitas atau imajinasi
mereka merupakan hal yang buruk sehingga menimbulkan rasa bersalah.
d) Industri vs inferioritas (6-12 tahun)
Anal-anak mau terlibat dalam tugas dan aktivitas. Mereka belajar berkompetisi dan
bekerjasama dengan orang lain daan juga aturan-aturannya. Rasa inferioritas dapat terjadi jika
terlalu banyak yang diharapkan dari mereka.
e) Identitas vs kebingungan peran (12-18 tahun)
Remaja berusaha menyesuiakan diri dengan peran yang mereka mainkan daan mereka
berharap dapat bermain dalam peran dan gaya terbaru. Ketidakmampuan untuk
menyelesaikan konflik inti menyebabkan terjadinya kebingungan peran. Hasil daari
penguasaan yang sukses adalah kesetiaan daan ketaatan terhadap orang lain serta terhadap
nilai-nilai.
2) Teori perkembangan psikoseksual (Freud) menurut Supartini (2004: 59-60) yaitu :
a) Fase oral (0-11 bulan)
 Ciri tahapan : aktivitas melibatkan mulut seperti mengisap, menggigit dan mengunyah
merupakan sumber utama kenikmatan.
b) Fase anal (1-3 tahun)
Kehidupan anak berpusat pada kesenangan anak, yaitu selama perkembangan otot sfingter.
Anak senang menahan feses, bahkan bermain-main dengan fesesnya sesuai dengan
keinginannya. Toilet training adalah waktu yang tepat dilakukan pada periode ini.
c) Fase falik (3-6 tahun)
Selama fase ini, genetalia menjadi area yang menarik dan area tubuh yang sensitif. Anak
mulai mempelajari perbedaaan jenis kelamin perempuan dan laki-laki dengan mengetahui
adanya perbedaan alat kelamin.
d) Fase laten (6-12 tahun)
Pada awal fase laten, anak perempuan lebih menyukai teman dengan jenis kelamin
perempuan, dan anak laki-laki dengan laki-laki. Selama periode laten, anak menggunakan
energi fisik dan psikologis yang merupakan media untuk mengeksplorasi pengetahuan dn
pengalaman melalui aktivitas fisik maupun sosialnya.
e) Fase genital (12-18 tahun)
Tahapan genital yaitu ketika anak mulai masuk fase pubertas, yaitu dengan adanya proses
pematangan organ reproduksi dan produksi hormon seks.

c. Perkembangan anak masa toddler

Pada tahap ini, perkembangan motoriknya berjalan lebih cepat. Pada mulanya anak
berdiri tegak dan kaku, kemudian berjalan dengan berpegangan. Sekitar usia enambelas
bulan, anak mulai berjalan berlari dan menaiki tangga, tetapi masih kelihatan kaku.
Perrhatian anak terhadap lingkungan menjadi lebih besar, anak lebih banyak menyelidiki
benda disekitarnyadan meniru apa yang diperbuat oleh orang lain.

d. Pemantauan perkembangan DENVER II

Uji skrining perkembangan yang paling tua dan paling dikenal adalah Denver
Developmental Screening Test (DDST) dan revisinya, DDST-R telah direvisi, distandardisasi
ulang dan berganti nama Denver II (Wong, 2008: 221).
Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak usia kurang dari 6 tahun berisi 125
gugus tugas yang disusun dalam formulir menjadi empat sektor untuk menjaring fungsi
tersebut. Bidang aspek yang dinilai antara lain :
1) Personal sosial : penyesuaian diri terhadap masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan
perorangan
2) Motorik halus : koordinasi mata, tangan, memainkan atau menggunakan benda-benda
kecil.
3) Motorik kasar : duduk, jalan, melompat, dan gerakan umum otot besar.
4) Bahasa : mendengar, mengerti, dan menggunakan bahasa.
Tanda item penilaian Denver II menurut Nursalam (2005 : 40):
a) O = F (Fail/gagal)
Bila anak tidak mampu melakukan uji coba dengan baik, ibu atau pengasuh memberi laporan
anak tidak dapat melakukan tugas dengan baik.
b) M = R (Refusal/menolak)
Anak menolak untuk uji coba
c) V = P (Pass/lewat)
Apabila anak dapat melakukan uji coba dengan baik, ibu/pengasuh memberi laporan
tepat/dapat dipercaya bahwa anak dapat melakukan dengan baik.
d) No = No opportunity
Anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji coba karena ada hambatan , uji coba
yang dilakukan orang tua.
Interpretasi dari nilai Denver II menurut Nursalam (2005 : 41) :
a) Advanced
Bila anak mampu melaksanakan tugas pada item disebelah kanan garis umur, lulus kurang
dari 25% anak yang lebih tua dari usia tersebut.
b) Normal
Bila anak gagal/ menolak tugas pada item disebelah kanan garis umur, lulus/gagal/menolak
pada item antara 25-75% (warna putih).
c) Caution
Tulis C pada sebelah kanan blok, gagal/menolak pada item antara 75-100% (warna
hijau/biru).
d) Delay
Gagal/menolak item yang ada disebelah kiri dari garis umur.

3. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak

Pola pertumbuhan dan perkembangan secara normal antara anak yang satu dengan
yang lainnya pada akhirnya tidak selalu sama, karena dipengaruhi oleh interaksi banyak
 faktor. Menurut Soetjiningsih (2002) dalam Nursalam (2005: 39-41), faktor yang
mempengaruhi tumbuh kembang dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu faktor internal dan
eksternal.
a. Faktor internal (dalam)
1) Genetika
Faktor genetis akan mempengaruhi kecepatan pertumbuhan dan kematangan tulang, alat
seksual, serta saraf, yaitu perbedaan ras, etnis atau bangsa, keluarga, umur, jenis kelamin dan
kelainan kromosom.
2) Pengaruh hormon
Hormon yang berpengaruh terutama adalah hormon pertumbuhan somatotropin dan hormon
tiroksin yang berguna untuk metabolisme serta maturasi tulang, gigi dan otak.
b. Faktor eksternal (faktor lingkungan)
1) Faktor pranatal (selama kehamilan)
Meliputi gizi, nutrisi ibu hamil, toksin, zat kimia, kelainan endokrin, infeksi TORCH,
kelainan imunologi, dan psikologis ibu.
2) Faktor kelahiran
Riwayat kelahiran dengan vakum ekstraksi atau forceps dapat menyebabkan trauma kepala
pada bayi sehingga beresiko terjadinya kerusakan pada jaringan otak.
3) Faktor pascanatal
Faktor yang mempengaruhi adalah gizi, penyakit kronis, lingkungan fisik dan kimia,
psikologis, endokrin, sosioekonomi, stimulasi dan obat-obatan.
Menurut Soetjiningsih (2002) dalam Nursalam (2005: 35-39) ada beberapa tahapan
pertumbuhan dan perkembangan pada masa anak-anak, yaitu :
a. Masa pranatal
1) Masa embrio yang dimulai sejak konsepsi sampai kehamilan delapan minggu.
2) Masa fetus yang dimulai sejak kehamilansembilan minggu sampai kelahiran pada 9 bulan
masa kehamilan kebutuhan bayi tergantung pada ibu. Oleh karena itu, kesehatan ibu sangat
penting untuk dijaga.
b. Masa neonatal
Pada tahap ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan, perubahan sirkulasi darah, serta mulai
berfungsinya organ-organ tubuh padaa masa ini, reflek-reflek primitif yang bersifat fisiologis
akan muncul, seperti reflek moro, reflek menghisap dan reflek rooting yang akan menghilang
dengan bertambahnyausia. Fungsi pendengaran dan penglihatan juga mulai berkembang.
c. Masa bayi
 Pada masa ini, pertumbuhan dan perkembangan terjadi secara cepat.
d. Masa balita (1-12 bulan)
Pada masa ini pertumbuhan fisik anak relatif lebih lambat dibandingkan pada masa bayi,
tetapi perkembangan motoriknya berjalan lebih cepat. Pada masa ini, anak perlu dibimbing
dengan akrab, penuh kasih sayang, tetapi juga tegas, sehingga anak tidak mengalami
kebingungan.
e. Masa prasekolah(3-5 tahun)
Pertumbuhan gigi susu sudah lengkap pada masa ini.pertumbuhan fisik juga relatif pelan,
naik turun tangga sudah dapat dilakukan sendiri. Anak mulai berkembang superegonya (suara
hati). Anak juga mulai mengenal cita-cita, belajar menggambar, menulis dan mengenal angka
serta bentuk atau warna benda gelap. Pada tahap ini orang tua mulai mempersiapkan anak
untuk masuk sekolah.

D. KONSEP PENYAKIT
1.PENGERTIAN GOUT ARTITIS
aGout atau gout artritis atau artritis pirai
Suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis
yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang
terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam
darah (hiperurisemia).
(www. Medicastrore.com)
Suatu kelainan metabolik yang mana laki-laki delapan sampai sembilan kali lebih
sering terkena daripada wanita.
(Perawatan Medikal Bedah 2. hal 351, Barbara C. Long)

2. PENYEBAB
Gout primer : Merupakan akibat langsung pembentukan asam urat yang
berlebihan atau akibat penurunan sekresi asam urat
Gout sekunder : Pembentukan asam urat yang berlebihan / eksresi asam urat
yang berkurang akibat proses penyakit lain (misalnya kanker
darah) atau pemakaian obat-obat tertentu : Alkohol, diet tinggi
purin.
4.PATOFISIOLOGI
Faktor primer Faktor sekunder
- Pembentukan asam urat tubuh - Akibat proses penyakit lain (misalnya
yang lebih / akibat penurunan penyakit kanker darah)
ekresi asam urat - Obat-obat tertentu (aspirin dosis
rendah, kebanyakan diuresik,
levodopa, dia ziksid, asam nikotinat,
aseta zolamid, etambutol)
- Alkohol
- Diet tinggi purin

Kadar asam urat  dalam darah (hiperurisemia)

Kristalisasi dalam jaringan

Fagositosis kristal oleh sel darah putih

Peradangan dan kerusakan jaringan

5. GEJALA KLINIS
Terdapat empat tahap, dari perjalanan klinis penyakit gout yang tidak diobati, yaitu
:
a.Tahap pertama adalah hiperurisemia
Dalam tahap ini penderita tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari
peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari penderita hiperurisemia
asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut.
b. Tahap kedua adalah artritis gout akut
Pada tahap ini terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri luar biasa,
biasanya pada sendi ibu jari kaki dan metatorsofalangcal. Artritis bersifat
monoartikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal. Mungkin
terdapat demam dan peningkatan jumlah sel darah putih. Serangan gout akan
biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 10-14 hari.
 c.Tahap ketiga adalah tahap interkritis
Tidak terdapat gejala-gejala pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa
bulan sampai tahun.
d.Tahap keempat adalah gout kronik
Di mana timbunan urat terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan
tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan
nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan dari sendi yang bengkok.
Serangan akut dari artritis gout dapat terjadi dalam tahap ini. Awitan dan ukaran
tofi secara proporsional mungkin berkaitan dengan kadar asam urat. Bursa
olekranon, tendon Archilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa
infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat-tempat yang sering dihinggapi tofi.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.Laju sedimentasi eritrosit (LSE) meningkat, yang menunjukkan inflamasi
SDP meningkat (leukositosis)
b.Ditemukan kadar asam urat yang tinggi di dalam darah
Pada pemeriksaan terhadap contoh cairan sendi di bawah mikroskop khusus akan
tampak kristal urat yang berbentuk seperti jamur
c. Pemeriksaan sinar X dari daerah yang terkena untuk menunjukkan masa tefoseus
dan destruksi tulang dan perubahan sendi

7. PENATALAKSANAAN
a.Pengobatan serangan akut
Colchicine (0,6 mg) pada pemberian oral, awalnya 2 tablet, kemudian 1 tablet
setiap jam sampai mual, muntah, diare atau gejala sendi berkurang,
batasannya 6,0 sampai 8,0 mg.
Colchince 1,0 sampai 3,0 mg dalam NaCl intravenous diberikan dalam waktu
lebih dari 10 menit
Phenylbutazon (butazolidin)
Indomethacin (indocin)
b.Sendi diistirahatkan secara mutlak
Terapi pencegahan meliputi pengurangan asam urat dalam tubuh dengan salah
satu dari metode ini, yaitu :
 - Meningkatkan eksresi asam urat
Probenecid (Benemid), 0,5 gr/hari selama 1 minggu kemudian ditambah 0,5
gr/minggu sampai asam urat serum normal kemudian 0,5 gr/hari
Sufirpyrazone (Anturane) digunakan pada pasien yang tidak tahan terhadap
benemid
- Menurunkan pembentukan asam urat :
Allopurinol (zyloprim), 100 mg 2 (dua) kali sehari pada permulaan,
ditambah 100 mg setiap 2-4 minggu hingga asam urat serum normal
kemudian 500 mg/hari.

8. KOMPLIKASI
Hipertensi ringan
Batu ginjal

E. KONSEP KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama, umur (sekitar 50 tahunan), alamat, agama, jenis kelamin (biasanya 95%
penderita gout adalah pria), dll
B. Keluhan Utama
Pada umumnya klien merasakan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki
(sendi lain)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
P (Provokatif) : kaji penyebab nyeri
Q (Quality / qualitas) : kaji seberapa sering nyeri yang dirasakan klien
R (Region) : kaji bagian persendian yang terasa nyeri (biasanya
pada pangkal ibu jari)
S (Saverity) : Apakah mengganggu aktivitas motorik ?
T (Time) : Kaji kapan keluhan nyeri dirasakan ?
(Biasanya terjadi pada malam hari)
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan pada klien apakah menderita penyakit ginjal ?
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan apakah pernah ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit
yang sama seperti yang diderita klien sekarang ini.
F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Psikologi : Biasanya klien mengalami peningkatan stress
Sosial : Cenderung menarik diri dari lingkungan
Spiritual : Kaji apa agama pasien, bagaimana pasien menjalankan ibadah
menurut agamanya
G. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Kebutuhan nutrisi
Makan : kaji frekuensi, jenis, komposisi (pantangan makanan kaya
protein)
Minum : kaji frekuensi, jenis (pantangan alkohol)
Kebutuhan eliminasi
BAK : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau
BAB : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau

Kebutuhan aktivitas
Biasanya klien kurang / tidak dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari
secara mandiri akibat nyeri dan pembengkakan
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran
GCS
TTV
2. Peningkatan penginderaan
Sistem integumen
Kulit tampak merah atau keunguan, kencang, licin, serta teraba hangat
Sistem penginderaan
Mata : kaji penglihatan, bentuk, visus, warna sklera, gerakan bola mata
Hidung : kaji bentuk hidung, terdapat gangguan penciuman atau tidak
 Telinga : kaji pendengaran, terdapat gangguan pendengaran atau tidak,
biasanya terdapat tofi pada telinga
Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : apakah ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : kaji frekuensi nadi (takhikardi)
Auskultasi : apakah suara jantung normal S1 + S2 tunggal / ada suara
tambahan
d. Sistem penceranaan
Inspeksi : kaji bentuk abdomen, ada tidaknya pembesaran pada
abdomen
Palpasi : apakah ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Apakah kembung / tidak
Auskultasi : Apakah ada peningkatan bising usus
e. Sistem muskuluskeletal
Biasanya terjadi pembengkakan yang mendadak (pada ibu jari) dan nyeri
yang luar biasa serta juga dapat terbentuk kristal di sendi-sendi perifer,
deformitas (pembesaran sendi)

f. Sistem perkemihan
Hampir 20% penderita gout memiliki batu ginjal

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan kerusakan integritas jaringan sekunder terhadap gout
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri persendian dan imobilitas
3. Resiko tinggi terhadap perubahan penatalaksanaan pemeliharaan di rumah
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan rencana tindakan
pada kondisi kronis

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx 1 : Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan sekunder terhadap
gout
Tujuan : Mendemontrasikan hilangnya nyeri dan ketidaknyamanan
Kriteria hasil : Menyangkal nyeri, ekspresi wajah relaks, tak ada rintihan
Intervensi :
1. Pantau kadar asam urat semu
R/ : untuk mengevaluasi keefektifan terapi
2. Bila serangan terjadi di RS, implementasi tindakan penghilang
Berikan istirahat dengan kaki ditinggikan
Berikan analgesik, yang diprogramkan dan evaluasi keefektifannya
Berikan kantung es atau panas basah
R/ : peninggian dan pemberian kantung dingin membantu mengurangi bengkak
dan membantu menghilangkan tekanan dari kaki, analgesik memblok rasa
nyeri
3. Berikan obat anti gout yang diresepkan dan evaluasi keefektifannya. Konsul
dokter bila kadar asam ura serum tetap tinggi dan nyeri tidak hilang dengan
analgesik
R/ : obat anti gout bekerja dengan menghambat reabsorbsi asam urat di tubulus
ginjal (benemid) melawan fagositosis leukosit yang menghambat deposit
urat lanjut (allopurinol). Terapi obat tambahan dapat diperlukan bila kadar
asam urat serum tetap tinggi
4. Instruksikan klien untuk minum 2-3 liter cairan setiap hari
R/ : Tindakan ini membantu mencegah batu ginjal, komplikasi mayor yang
berkenaan dengan gout
Dx 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri persendian dan
imobilitas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kx dapat melakukan
mobilitas fisik
Kriteria hasil : Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi :
1. Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi / rasa sakit pada sendi
R/ : Tingkat aktivitas tergantung dari perkembangan / rosolusi dari proses
inflamasi
2. Tingkatkan aktivitas bila nyeri berkurang
R/ : Mempertahankan pergerakan sendi
3. Bantu dengan rentang gerak aktif / inflamasi
R/ : Meningkatkan kekuatan otot
 Dx 3 : Resiko tinggi terhadap perubahan penatalaksanaan pemeliharaan di rumah
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan rencana
tindakan pada kondisi kronis
Tujuan : Mendemonstrasikan keinginan untuk memenuhi aktivitas pemeliharaan
dan pencegahan perawatan diri yang diprogramkan
Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang instruksi perawatan diri,
sedikit melaporkan serangan govt, mengungkapkan rencana untuk
melakukan tindakan pencegahan pada gaya hidup baru
Intervensi :
1. Berikan informasi tentang kondisi, ingkatkah pasien bahwa terdapat kesalahan
gentik pada metabolisme purin, tetapi serangan nyeri terkontrol dengan terapi
otot
R/ : kepatuhan ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan
2. Ajarkan kx apa yang dilakukan selama serangan. Instruksi meliputi :
Mengistirahatkan sendi yang nyeri
Tinggikan ekstremitas dan berikan kantung es atau panas basah
R/ : Tindakan ini membantu mencegah kerusakan lanjut pada sendi dengan
mengurangi bengkak, inflamasi, dan tekanan pada kaki
3. Ajarkan kx bagaimana mengontrol serangan gout. Instruksi meliputi :
Menghindari faktor pencetus (makanan tinggi puri, minuman alkoholik)
Menggunakan obat anti gout sesuai resep. Hubungi dokter bila serangan terjadi
lebih sering atau berakhir lama
R/ : Substansi tertentu tidak mengaktivasi efek obat anti gout, mengakibatkan
retensi asam urat. Obat anti gout menurunkan kadar asam urat serum
4. Jamin bahwa kx mempunyai instruksi tertulis tentang perawatan diri dan
informasikan tertulis tentang obat yang diprogramkan selama di rumah
R/ : Instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan. Pemantuan periodik dari
kadar asam urat serum perlu untuk mengevaluasi keefektifan terapi obat
5. Instruksikan kx untuk menghubungi dokter bila terjadi nyeri panggul kolik
R/ : ini dapat menandakan pembentukan batu ginjal

IV. EVALUASI
1. Apakah nyeri yang dirasakan kx mulai berkurang atau hilang ?
2. Apakah kx sudah dapat melakukan mobilitas tanpa rasa nyeri ?
3. Apakah kx sudah mampu melakukan pemeliharaan dan perawatan diri yang
telah diprogramkan ?
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah 2. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Perawatan Pejajaran.
Engram, Barbara. 1994. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta :
EGC.
Martin Tuker, Susan. 1993. Standar Perawatan Pasien Volume 3. Edisi V. Jakarta : EGC.
Price A. Sylvia. 1994. Patofisiologi Buku II. Jakarta : EGC.
www.Medicastore.com