Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH POPULER


DI LINGKUNGAN BMKG

Judul Karya Ilmiah : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Asal Satuan Kerja : __________________________________________________

Identitas Diri
Nama Lengkap : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
TTL : __________________________________________________
NIP/NIM : __________________________________________________
Alamat tempat tinggal: __________________________________________________
__________________________________________________
No. HP/Telepon : __________________________________________________
E-mail : __________________________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah
benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Populer
dalam rangkaian acara perayaan Hari Meteorologi Dunia Tahun 2018 dan menyetujui semua
syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Hormat Saya,

______________________

NIP/NIM.