BNM

Un hito importante en la anestesia es la introducción de los bloqueadores neuromusculares (BNM) que nos
trae los siguientes beneficios:
• Facilita acto anestésico: la ventilación manual, laringoscopia e intubación (existen estudios en pediatría que
demuestran mayor tasa de lesiones en vía aérea cuando se intuba sin BNM),
• Facilita acto quirúrgico: exposición quirúrgica (cx laparoscópica mejora la compliance abdominal) y evita los
movimientos durante la cirugía (evita daños y reduce tiempos quirúrgicos)
• Facilita el manejo ventilatorio en pacientes UCI.
• Prescindir de dosis altas de anestésicos para lograr la relajación (éter dosis cercano a las toxicas)

Otro hito importante fue reconocer los efectos secundarios de los BNM que nos llevó a utilizar los de vida
media más corta (años 80), y por último se reconoció la necesidad de monitorizar y revertir bloqueo residual
debido a que aumenta la morbilidad y mortalidad.

BNM despolarizantes
Succinilcolina: Son dos moléculas de acetilcolina (ACh)
unidos por las colas y es degradada por la pseudocolinesterasa
plasmática. Se une al receptor al igual que la ACh, pero como
no es metabolizada en la hendidura sináptica (sino en el
plasma), produce una estimulación más prolongada que la ACh
(se une, se separa, se une, etc. hasta que difunde al plasma y es metabolizada),
despolarizando distintas fibras musculares al mismo tiempo (fasciculaciones) y
transmitiendo la despolarización a los canales de Na+ voltaje dependiente extra
hendidura sináptica , los cuales poseen dos compuertas, uno voltaje dependiente y otra
TIEMPO dependiente, éste último se INACTIVA con la estimulación continua, dejando
de transmitir la despolarización al resto del musculo dando paso a la relajación.
Pseudocolinesterasa anormal: Existen pacientes que tienen defectos de la
pseudocolinesterasa plasmática, quienes son heterocigóticos el bloqueo se prolonga, y
quienes son homocigótico no hay como revertir el BNM, solo por eliminación (6-8
horas) o transfusión de plasma con pseudocolinesterasa normal.

• Concepto de ED95: dosis de BNM necesaria para reducir un 95% altura del twitch. Osea la respuesta motora
se lleva al 5% de la basal.
• Con 2 ED95 se puede intubar en forma segura.
La succinilcolina con 2x ED95 se tienen condiciones óptimas para intubar entre 60-90 segundos, y tiene una
duración entre 9-13 minutos. En el caso de no puedo ventilar y no puedo intubar, no es seguridad utilizarlo
pensando en reversión espontánea y vuelva a ventilar sin secuelas.
Efectos adversos: derivados de la estimulación muscarinica parasimpática

- Efectos cardiovasculares
- Arritmias
- Bradicardia sinusal: mayor en pob. Joven
- Ritmo de la unión
- Arritmias ventriculares
- Inotropismo (-)
- Hiperkalemia (quemado,trauma,enf. NM,etc.)

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 - ↑Presión intraocular
- ↑Presión intragástrica
- Mialgias
- ↑Presión intracraneana: no está claro el mecanismo, pero no es contraindicación absoluta.
- Espasmo de maséteros: se ve más en niños y se relaciona con la aparición de la hipertermia maligna
- HM
- Bloqueo NM fase ΙΙ: Lo típico de los BNM despolarizante es el bloqueo tipo I: sin decaimiento en la
respuesta al TOF. El bloqueo NM fase II (decaimiento en la respuesta al TOF) se produce con dosis
elevadas, repetidas o infusión continúa de succinilcolina. Se evidencia un cambio el patrón en la
monitorización, teniendo un decaimiento en la respuesta del ténano/TOF, inexplicable para un BNM
despolarizante. Se cree que es por un problema de desensibilización de los receptores, donde la molécula
de succinilcolina entra al canal de Na+/voltaje dep. Obstruyéndolo o pasando al citoplasma para fosforila
las sub unidad alfa del receptor de acetilcolina.
La mezcla de BNMD y BNMND también puede llevar a bloqueo fase II y bloqueos complejos (rocuronio +
succinilcolina). Por lo tanto si utilizo succinilcolina para inducir, debo esperar reversión del BNM en el
tiempo esperado (9-13 min, buscando respuesta de esfuerzo inspiratorio o movimiento) para poder
utilizar rocuronio
- Anafilaxis (reacciones anafilactoídeas)

Por todo lo anterior, se recomienda el uso de succinilcolina solo en emergencias cuando no se tiene otro BNM
disponible para intubar rápidamente a un paciente, o cuando no tienes como revertir un BNM a dosis de 4 ED95
(ej: rocuronio) y pienso que tendría dificultad para ventilar/intubar.

• La precurarización sirve para prevenir las fasciculaciones, mialgias, y disminuir la presión intragastrica, no previene
el aumento de la presión intra ocular. Tecnica: 1/3 dosis BNMND y luego Succinilcolina. Ojo con el bloqueo
complejp y el tipo II.

BNM no despolarizante

Es un antagonista que compite con la ACh

por la sub unidad alfa del receptor. Ocupando
solamente una unidad deja inactivo el receptor. Su
eliminación depende del tipo de clearance tenga, y
por eso se clasifican como de acción larga, intermedia.

Acción prolongada: en desuso, por el

bloqueo residual. Son de clearance BAJO, de 1.5 a 3
ml/kg, eliminación lenta, habitualmente no sufren
degradación, siendo eliminados principalmente por el
riñon

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 Acción prolongada: en desuso, por el
bloqueo residual. Son de clearance BAJO, de 1.5
a 3 ml/kg, eliminación lenta, habitualmente no
sufren degradación, siendo eliminados
principalmente por el riñon

BNM acción intermedia-Corta: duración

clínica en general entre 45-75min (desde el momento
que inyecto, hasta que se recupera la altura del twicht
a un 25%, por lo que existe aún bloqueo). Todos tienen
algún grado de metabolización (plasmática o
enzimática, esterasas plasmáticas, etc) y tienen mucho
menos efectos cardiovasculares. Atracurio y
cisatracurio no necesita de un órgano para su
eliminación (hofmann: se degrada a pH y temperatura
fisiológica en el plasma). Clearance entre 5-7 ml/kg.

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 La latencia es inversamente proporcional a la
potencia, a menor potencia del BNM, mayor es la masa
que debo utilizar por lo tanto mayor es la oferta en la
unión neuromuscular para bloquear el receptor.
Ej: Pancuronio es el más potente, y la caída del
twitch es más lenta comparada con la galamina (BNM
menos potente)

Los grupos musculares son afectados en distinta

forma por los BNM, los mayor de mayor irrigación
se bloquean antes. En general los musculos
respiratorios son más resistentes a una dosis
equipotente. Ej: la laringe rápidamente se bloquea,
antes que el abductor del pulgar, sin embargo el
bloqueo de este último es de mayor intensidad. La
laringe como tiene mayor flujo y es más resistente,
se desbloquea antes que el pulgar

Ej: Diafragma vs abductor del pulgar.

Diafragma se comporta igual que la laringe.
Se bloquea antes, menos intenso y se
desbloquea antes.

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 Monitorización del BNM

Dado las latencias y duraciones de los BNM, ha llevado que actualmente no se usen BNM de acción
prolongada y se prefieran los de duración más intermedia, lamentablemente los de acción corta como el
mivacurio y rapacuronio han tenido problemas y no se han podido usar. Todavía se está en la espera de un
BNM que se parezca a la Succinilcolina en latencia como en duración, actualmente solo contamos con el
rocuronio que se parece en latencia, pero no en duración. Actualmente no se usan los BNM de duración
prolongada dado que estos llevan a más complicaciones y más bloqueo residual.

Dentro de los fármacos que se usan en anestesia los BNM son de los que más presentan variabilidad
interindividual, por lo que se hace necesario monitorizar.

Monitorizar: Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de
otra naturaleza para detectar posibles anomalías. RAE

Parece lógico monitorizar el BNM pero Grayling hizo una encuesta en UK, donde el 10% monitorizaba de
forma rutinaria y el 60% nunca lo hacía. Actualmente en europa el 15% nunca lo hace y el USA el 10%.
La no monitorización del BNM lleva a un problema, la reversión incompleta del BNM. Se ha visto en estudios
que incluso con uso de BNM de duración intermedia gran parte de los pacientes llegan a las unidades de
recuperación con bloqueo residual, incluso con dosis únicas en la inducción.

Consecuencias de BNM incompleto:

• ↑ Complicaciones pulmonares
• Alteración en coordinación de reflejos protectores de faringe y esófago alto: Muchos de episodios críticos
respiratorios en las unidades de recuperación son a causa de BNM residual. Paciente con estridor laríngeo no
son espasmos y son por falta de musculatura que mantiene la vía aérea alta abierta.
• ↓ Respuesta ventilatoria a la hipoxia
• Falta de coordinación de músculos faciales, lengua y cuello
• Diplopia y visión borrosa
• “Decaimiento o falta de fuerza muscular”
• Incapacidad para sentarse y deambular
• ↑ Costos

En los años 70 una relación de tren de 4 (TOF) mayor a 0.7 se consideraba como ausencia de BNM residual,
dado que con esto la capacidad vital y fuerza inspiratoria eran normales, pero luego se vio que estos enfermos
tenían alteraciones musculares igualmente. Se vio que la función faríngea esofágica coordinada y normal, no
se recuperaba hasta un 0.9.

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 Este grafico muestra 400 pacientes en donde se usó una
dosis de BNM para intubar, luego sin revertir se
enviaban a la sala de recuperación. El 45% de los
pacientes tenían menos de 0.9, pero un 16% de estos
tenían menos de 0.7 lo cual es grave, y como se ven
existen casos de pacientes con menos de 0.7 a los 350
minutos.
Por lo que el tiempo no debe ser usado para determinar
el fin de la acción de los BNM.

En estudios con RNM se determinó alteraciones de la distancia retroglosal (distancia entre faringe y lengua),
estaba disminuida hasta que la relación era mayor a 0.8, por lo que valores menores determinaban un riesgo
de colapso de la vía aérea superior.

Pregunta: ¿Con cuanto uno puede decir al cirujano que el paciente no necesita más relajo?
R: Con menos de 1 -2 respuestas, el cirujano es incapaz de percibir disminución del campo quirúrgico o
perdida de BNM. Pero en Cx laparoscópica lo ideal es 0 respuestas, dado lo esencial que es para el campo la
falta de tono muscular.

En un comienzo los métodos de monitorización eran clínicos (levanta la cabeza, ventila, levanta la pierna),
pero todos estos necesitan a un paciente despierto, pero uno desea que antes de despertar y extubar a un
paciente uno tenga completa reversión del bloqueo, además la capacidad de seguir instrucciones
inmediatamente luego de despertar de la anestesia general para poder realizar las pruebas no es transversal
a todos los pacientes. Existen métodos cualitativos como son la apreciación de las respuestas en el TOF y los
cuantitativos que utilizan alguna técnica para cuantificar la respuesta respecto a algún basal
(aceleromiografo, mecanomiografo, electromiografo, kinemiografo).

Respecto a los test clínicos gran porcentaje de los pacientes no son capaces de realizar los test (37-41%), y
de los que son capaces de realizarlos la sensibilidad para determinar una reversión superior a 0.9 es mala
(11-13%), por lo que este tipo de test no sirven.

En este grafico podemos ver como progresa las

respuestas en el TOF a medida que aumenta el
bloqueo, en un comienzo tenemos 4 estimulos de
igual intensidad, luego los últimos twitch van
perdiendo intensidad hasta que comienzan a
desaparecer. Lo contrario ocurre a medida que el
bloqueo se pierde.

Esto ocurre de esta manera por que la acetilcolina

liberada depende de la frecuencia, por lo que a
medida que existe mayor bloqueo la estimulación
repetida no da tiempo para que la acetilcolina se recupere y la cantidad de cuantos liberados por estimulo
disminuye, siendo mayor en el primer estimulo y progresivamente baja, por lo que la cantidad de acetilcolina
disponible para competir con el bloqueador es cada vez menor. En esto se basa el TOF.

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 Para evaluar potencia de un BNM lo realiza pruebas con
twitch único, a una frecuencia de 0.1 hz, o sea cada 10 seg.
Con este tipo de comparación no se logran apreciar
diferencias entre los depolarizantes y los o depolarizantes,
a excepción de la latencia más corta de la succi y su
duración mucho menor. Pero el resto de la curva es muy
similar.

Pero en el TOF no se requiere un basal previo al bloqueo,

ya que simplemente compara la primera respuesta con la
cuarta y calcula un porcentaje. Lo que nos permite decir
que un bloqueo es intenso cuando hay 0 respuestas,
profundo cuando hay 0-1, moderado cuando hay 2 o más.

El TOF no sirve para medir el bloqueo en los BNM

depolarizantes dado que por su mecanismo de acción
estos no generan un decaimiento, ya que todas las
respuestas van perdiendo intensidad de forma similar,
excepto con bloqueos de fase 2.

Con los BNM no depolarizantes, cuando existe un estimulo de

alta frecuencia para generar una contracción tetánica esta va
decayendo en intensidad a medida que se mantiene la
estimulación, este decaimiento esta determinado por una
disminución de la cantidad de acetilcolina disponible para
competir con el bloqueador. Si uno deja un tiempo para que
se recupere, por lo general 3 seg, y luego comienza con una
estimulación a 1 hz, dado que la estimulación tetánica previa
aceleró los mecanismos de movilización, síntesis y
almacenamiento de acetilcolina, hay una mayor cantidad
disponible generándose una respuesta mayor, lo que se llama
potenciación post tetánica. Este mecanismo sirve para evaluar
la profundidad de BNM cuando existen 0 respuestas en el TOF,
se genera una estimulación tetánica y luego se cuentan la
cantidad de respuestas que esta potenciación logra generar,
esto es llamado conteo post tetánico.

Esto también sirve para determinar cuánto tiempo falta para que aparezca la primera respuesta en el TOF,
existen gráficos que lo muestran.

Pregunta: ¿Con cuantas respuestas en el TOF se puede usar neostigmina?

R: El ideal es con 4, la neostigmina puede usarse con 2-3 y 4 respuestas, pero con más respuestas vas a
necesitar menor dosis. Los efectos adversos notorios comienzan con 2,5mg, y he usado hasta 5 mg. La dosis
máxima es 70 ug/kg, y en pacientes con 1 respuesta requerirás dosis máximas y esperar 20-30 min para
poder revertirlo. Para minimizar los efectos adversos hay que usar 25-30 ug/kg lo cual es útil cuando uno
tiene 3-4 respuestas. Con 0 respuestas no serás capaz de revertirlo con neostigmina.

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Pregunta: ¿Pueden los pacientes volver a bloquearse, por perdida de los efectos de la neostigmina?
R: El efecto máximo de la neostigmina es a los 10 min, pero sus efectos duran horas. Si el bloqueo dura más
por falla renal, la neostigmina también durará más. La única posibilidad es el caso en que no realizaste una
reversión completa del BNM y estabas usando un bloqueador de larga duración, dado que tienen una
duración similar a estos bloqueadores.

Uno de los problemas del TOF es que la apreciación clínica solo permite apreciar decaimiento hasta un TOF
de 0.4, entre un 40% y 100% no se logran ver diferencias en el TOF. En cambio, con 2 respuestas más
intensas como en el caso de DBS es más sencillo apreciar diferencias, lo cual permite determinar
decaimiento hasta un 60%, lo cual es mejor que el TOF, pero igual de insuficiente para determinar que no
hay BNM residual. Antes cuando la meta era 0.7 el DBS permitía detectar reversión mayor a un 0.7 en un
porcentaje de los pacientes lo cual no lo lograba el TOF, pero con el cambio de la meta a un 0.9 ninguno de
los dos métodos lo logra de manera manual, por lo que los métodos cualitativos no sirven.

En ausencia de un método cuantitativo de medición, reviertan a todos los pacientes. Los métodos
cualitativos pueden servir para orientar la dosis y método para revertir, pero no garantiza reversión. Por Ej:
un DBS que no muestra diferencias, al menos tienes 0.6 y puedes usar 20-25 ug/kg de neostigmina y
esperar reversión completa en menos de 10 min.

Pregunta: ¿Qué hacemos si no tenemos nada?

R: No uses BNM de larga duración, revierte a todos los pacientes, usa la minima dosis posible de BNM,
incluso menos de 2 ev95 y simplemente intuba más tarde.

Antagonismo BNM-ND

Inhibidores acetilcolinoesterasa: Actúan de manera indirecta, aumentando la vida media de la Ach que se
está liberando, pero no aumentando su cantidad liberada, por lo cual tienen un efecto techo.
• Efectos muscarínicos: actúan sobre todos los receptores por lo que tienen efectos muscarínicos.
• Efectos colaterales:
• Uso de anticolinérgicos: Tiene que ser revertidos con atropina que puede causar problemas
cognitivos en adultos mayores.
• Efectos variables y lentos
• Inefectivos en bloqueos profundos: Por el efecto techo, en estos casos se debe esperar.

El efecto del Sugammadex es quelante y directo, por lo que la dosis necesaria debe ser proporcional al
bloqueo neuromuscular. Y por lo tanto aunque este disponible la monitorización sigue siendo necesaria.

Butirilocolinoesterasa o Pseudocolinoesterasa plasmática

Esta es la enzima que metaboliza la Succinilcolina, un 5-10% tiene actividad disminuida de esta enzima, y
1:3000 tiene el gen recesivo homocigoto y no es capaz de eliminar la Succi por esta via generándose
bloqueos prolongados, cuando el gen es heterocigoto se prolonga el bloqueo un 50 a 100%, y ocurre 1:480
casos.

Sugammadex:

• Antagonista de BNM aminoesteroidales

• Efecto directo por encapsulación química irreversible

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 • Efecto rápido dosis dependiente
• Dosis dependiente intensidad bloqueo
• Revierte BNM profundos. En dosis adecuada
• Reversión completa BNM
• Reversión persistente BNM
• Ausencia efectos adversos: Ya que es un azúcar, excepto casos de alergias.

El suggamadex ha permitido usar el rocuronio en secuencia rápida minimizando el uso de Succi, revertir
bloqueos rápidamente en emergencias, uso de bloqueos profundos en cirugía, disminuir el uso de
neostigmina.

Tiempo reversión a TOF 0.9 desde un bloqueo superficial (T-2)

Tiempo reversión a TOF 0.9 desde un bloqueo profundo

Tiempo reversión a TOF 0.9 inmediata (de rescate) post Rocuronio 1-1.2 mg/Kg

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 Sugamadex vs Neostigmina en la reversión de bloqueo superficial y profundo a TOF 0.9

Indicaciones de uso de Sugammadex:

- Obesidad con IMC mayor a 50.

- Patología cardiaca importante con alteraciones de ritmo, de contractilidad donde la neostigmina pudiera
causar una descompensación.
- Patología respiratoria importante.
- Enfermedades neuromusculares, incluyendo miastenia gravis.
- Reversión de bloqueos profundos, donde la opción de esperar no existe.
- Pacientes con SAHOS.
- Situaciones de emergencia no puedo ventilar no puedo intubar.
- Reacción anafiláctica a rocuronio, que no responde a medidas habituales.

Aplausos descontrolados de la Cony.

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