Formulir Permohonan Visa untuk masuk Jepang 

1.Nama Keluarga (sebagaimana dicantumkan di paspor)  20.Bandara tempat masuk di Jepang 

2.Nama kecil (sebagaimana dicantumkan  di   paspor)  21.Nama kapal/Pesawat terbang 

3.Nama lain (termasuk nama‐nama panggilan)  22.  Nama  dan  alamat  hotel  atau  orang  tempat 

tinggal di Jepang 
4.Tanggal lahir  
23.Tanggal  dan  lamanya  masa  tinggal  di  Jepang 
5.Tempat lahir  sebelumnya 
6.Jenis Kelamin:  24.Alamat tinggal saat ini (jika ada lebih dari satu 
7.Status perkawinan: Belum menikah / Menikah / Janda･ mohon agar ditulis semua) 
duda mati  / Cerai  25.Profesi/pekerjaan dan jabatan saat ini 
8.Kebangsaan  26.Nama dan alamat  tempat kerja 
9.Kebangsaan sebelumnya   
10.Nomor KTP   
11.Jenis paspor: Diplomatik /Dinas/Biasa/Lain‐lain   
12.No. Paspor           
13.Tempat pengeluaran  paspor   
14.Tanggal pengeluaran paspor   
15.Kantor yang mengesahkan   
16.Tanggal berakhirnya paspor   
17.Maksud kunjungan ke Jepang       
18.Lamanya masa tinggal di Jepang   
19.Tanggal tiba di Jepang 
27.Profesi/pekerjaan pasangan (atau orang tua, apabila  atau kegiatan lain yang berhubungan langsung 
pemohon masih sendiri)  dengan prostitusi? 
 Melakukan pelanggaran secara perseorangan 
28.Penjamin  atau  referensi  di  Jepang  (mohon  berikan  atau menghasut atau membantu orang lain 
detail penjamin atau orang yang dikunjungi di Jepang)   melakukan pelanggaran? 
Nama/No. Tel/Alamat/Tanggal lahir/Jenis Kelamin/Hubu **Mohon diisi tanda rumput “yes” apabila anda pernah 
ngan dengan pemohon/Profesi, pekerjaan dan jabatan/K dihukum, walaupun hukuman tersebut ditangguhkan. 
ebangsaan dan status keimigrasian    Apabila anda menjawab “Yes” terhadap salah satu 
29.Pengundang di Jepang (mohon ditulis sama dengan di  pertanyaan  tersebut di atas, mohon berikan perincian 
atas apabila pengundang dan penjamin sama)  yang relevan. 

Nama/No. Tel/Alamat/Tanggal lahir/Jenis Kelamin/Hubu 32.Saya, dengan ini menyatakan bahwa pernyataan di 
ngan dengan pemohon/Profesi, pekerjaan dan jabatan/K atas adalah benar. Saya mengerti  bahwa status 
ebangsaan dan status keimigrasian  keimigrasian dan masa tinggal yang diberikan ditentukan 
oleh otorisasi imigrasi Jepang  pada  saat kedatangan. Saya 
30.Catatan/hal‐hal khusus, jika ada  mengerti bahwa kepemilikan Visa tidak menjamin bisa 
masuk Jepang  pada saat kedatangan apabila memang 
31.Apakah anda pernah:  tidak dikehendaki. 
 Dihukum atas satu kejahatan atau melanggar  33.Tanggal permohonan/tanda tangan pemohon 
di suatu negara? 
  Dihukum penjara selama 1 tahun atau lebih di  *pengisian bagian in tidak bisa diwakilkan. 
suatu negara? 
 Di deportasi atau dikeluarkan dari Jepang atau  34.Informasi perseorangan yang terangkum dalam 
suatu   negara  karena melebihi masa tinggal  aplikasi ini sebagaimana juga informasi tambahan yang 
atau melanggar hukum atau regulasi?    diperlukan  untuk pengajuan visa (dalam hal ini mengacu 
 Di hukum dan dipenjara atas pelanggaran  kepada “Retained Personal Information”) akan ditangani 
Narkoba di suatu negara  berkaitan dengan  secara tepat sesuai dengan the Act dalam perlindungan 
narkotika, mariyuana, opium, obat perangsang  informasi perseorangan  diselenggarakan oleh 
atau bahan psikotropika?  Administrative Organs (Act no. 58 2003, yaitu the Act) 
  Terlibat dalam prostitusi pada tingkat lanjut  Retained Personal  Information hanya akan digunakan 
atau memperlakukan prostitusi  terhadap  untuk tujuan memproses pengajuan visa dan untuk 
orang lain atau penyediaan tempat prostitusi  keperluan perpanjangan tertera dalam artikel 8 the Act.