Management of Acute Coronary

Syndrome; Nursing Perspective

JAENAL ABIDIN, NS
27 OKTOBER 2017, SURABAYA CARDIO UPDATE
 Introduction
 Acute coronary syndrome (ACS) refers to a spectrum of
clinical presentations ranging from those for ST-segment
elevation myocardial infarction (STEMI) to presentations
found in non–ST-segment elevation myocardial
infarction (NSTEMI) or in unstable angina.
 Life Threatening Condition
 Mortality rate 12.000.000 / year
 PCI is the treatment of choice for patients with acute
STEMI, and patients who have hemodynamic instability
or suffer a major complication of therapy also require
emergent intervention
Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques

Endothelial damage

Protective response results in production of

cellular adhesion molecules

Monocytes and T lymphocytes attach to

‘sticky’ surface of endothelial cells

Migrate through arterial wall to subendothelial space

Macrophages take up oxidised LDL-C

Lipid-rich foam cells

Fatty streak and plaque

 cont

 Distruption of coronary artery plaque -> platelet

activation/aggregation /activation of coagulation cascade -
> endothelial vasoconstriction ->intraluminal
thrombus/embolisation -> obstruction -> ACS

 Severity of coronary vessel obstruction & extent of

myocardium involved determines characteristics of clinical
presentation
 cont

 Distruption of coronary artery

plaque -> platelet activation/
aggregation /activation of
coagulation cascade ->
endothelial vasoconstriction ->
intraluminal
thrombus/embolisation ->
obstruction -> ACS

 Severity of coronary vessel

obstruction & extent of
myocardium involved
determines characteristics of
clinical presentation
 Atherosclerosis Timeline
Complicated
Foam Fatty Intermediate Fibrous Lesion/
Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Rupture

Endothelial Dysfunction
From First From Third From Fourth
Decade Decade Decade

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

Faktor 2 mempengaruhi ketidakseimbangan O2 miokardium
Risk Factors
Diagnosis SKA
 Gejala klinis berupa nyeri dada
 Gambaran elektrokardiografi
 Cardiac Biochemial Marker : CK
MB, Troponin)
 Pain patterns with myocardial ischemia
Usual distribution of pain with Less common sites of pain with
myocardial ischemia myocardial ischemia

Right side Jaw

Epigastrium Back
ELEKTROKARDIOGRAM
 Irama
 Elevasi SEGMENT ST ?
 Depresi SEGMENT ST ?
 LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
(BARU)?
 T inverted ?
 Gelombang Q ?
 NON DIAGNOSTIK atau EKG
normal
 Elevasi Segmen ST - J Point pada 2
STEMI lead yg berhubungan
▪ ≥0.25 mV laki-laki dibawah 40th
▪ ≥0.2 mV laki-laki diatas 40th, or
≥0.15 mV pada wanita di lead V2–
V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead
lainnya

NSTEMI/UAP Depresi Segmen ST

horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV
pada 2 lead yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2011.
Marka Jantung

 Pada pasien dg SKA Peningkatan

enzinm Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
 Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
 Pemeriksaan serial harus dilakukan
dlm 6-12 jam jika pemeriksaan
pertama negatif Pemeriksaan
CKMB atau Troponin T sangat
bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent
ST Elevation.2012
Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan ACS secara umum

meliputi;
1. Medikamentosa
2. Reperfusi
Terapi Reperfusi

 Terapi reperfusi sangat direkomendasikan untuk

pasien ACS dengan STEMI.
 Strategi reperfusi terapi fibrinolisi atau PCI
(Percutaneous Coronary Intervention). Apabila
tersedia fasilitas cathlab maka PCI merupakan
pilihan utama untuk kasus STEMI.
REPERFUSION STRATEGY
Checklist for STEMI
Contraindications for Fibrinoliytic
 Pra dan Pasca PCI

Persiapan PCI :
1. Puasa 5-6 jam sebelum tindakan (kecuali Primary PCI)
2. Pemeriksaan penunjang: foto thorax, Lab rutin: DL, profil koagulasi,
elektrolit, BUN, kreatinin
3. Informed consent
4. Area insersi (femoral, brachial, radial) dicukur dan dibersihkan
5. Tanda tanda vital
6. EKG 12 lead
7. Perhiasan, gigi palsu/ protese lainnya dilepaskan
8. Sedasi dan obat obatan diberikan sesuai program (antiplatelet,
antikoagulan, beta blocker )
9. Cek kembali identitas pasien dan buat laporan pasien pindah
10. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk berdoa
11. Transfer ke cathlab

Prosedur persiapan PCI secara general di RS Pelayanan Jantung Terpadu RSCM, 2007
Pasca Tindakan:
1. Setelah tindakan diobservasi di ruang pemulihan. Jika kondisi stabil
& nilai ACT dalam batas normal sheath femoral dicabut (jika melalui
femoral) dan pasien disiapkan transfer ke ruang CVCU.
2. Observasi hemodinamik, pulsasi dorsalis pedis atau radialis, tanda
perdarahan dan hematom:
 setiap15 menit satu jam pertama,
 setiap 30 menit pada 2 jam berikutnya
 setiap jam pada 4 jam berikutnya
 setiap 2-4 jam sampai pasien stabil
3. Monitor EKG khususnya perubahan segment ST
4. Evaluasi keluhan nyeri dada pasca PCI
5. Observasi Intake output/ shift Intake cairan 1500-2000 ml/24jam.
6. Berikan nutrisi diet jantung (sesuai program)
7. Kolaborasi pemberian obat obatan sesuai program (antiplatelet,
heparinisasi, nitrat, beta blocker)
8. Batasi aktivitas selama 12-24 jam pasca tindakan (sesuai program)
proses perawatan pasca PCI secara umum ( (Pelayanan Jantung Terpadu RSCM, 2007) (Wong, Wu, WW, & CM, 2006)
Cont’

9. Bed rest selama 12- 24 jam

10. Imobilisasi insersi-balutan adequat
11. Semi fowler (kurang dari 30 derajat) selama 12-24 jam pasca
tindakan
12. Ajarkan teknik menahan area insersi ketika batuk, bersin atau
eliminasi
13. Teknik Log-roll ketika mengubah posisi pasien
14. Mobilisasi bertahap setelah 12-24 jam
15. Lakukan discharge planning dan edukasi tentang hasil tindakan
serta program rehabilitasi dan perawatan dirumah.
16. Jelaskan kepada pasien untuk menghindari aktivitas berat atau
mengangkat beban berat pada 1 minggu pertama pasca PCI
17. Anjurkan pasien untuk mengikuti program rehabilitasi pasca PCI
untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien dan level aktivitas

proses perawatan pasca PCI secara umum ( (Pelayanan Jantung Terpadu RSCM, 2007) (Wong, Wu, WW, & CM, 2006)
Nursing Management

Nursing Assessment

Nursing Diagnosis
Pengkajian
 Keluhan nyeri dada: intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
faktor presipitasi dan predisposisi)
 Riwayat kesehatan: Riwayat penyakit jantung, riwayat
penyakit lainnya, riwayat operasi atau tindakan
invasif, faktor risiko penyakit jantung.
 Status kesehatan sebelumnya: riwayat pengobatan
saat ini, alergi
 Analisis informasi untuk terapi kontraindikasi trombolitik
dan PCI
 Kumpulkan informasi tentang ada tidaknya faktor risiko
jantung
 Pemeriksaan fisik dan penunjang: Kesadaran, Tanda
tanda vital (Tekanan darah, frekuensi nadi, suhu,
pernapasan, saturasi), EKG 12 lead, area insersi kateter
(PCI), pulsasi nadi perifer, akral, urine output,
pemeriksaan cardiac marker (CK/CKMB/ troponin T)
Nursing priorities

1. Relief a pain
2. Maintain tissue perfusion by improving cardiac output
3. Prevent / detect & assist in the treatment of life-
threatening dysrhythmias
4. Provide psychological support
 Nursing Diagnosis
 Acute pain related decreased blood supply to the
myocardium
 Anxiety related to pain and fear of death
 Risk for decreased cardiac output related to
decrease in LV fuction
 Activity intolerance related to imbalance between
O2 demand and supply, post intervensi
 Ineffective coping related to life treatening diagnosis
 Risk for bleeding

SDKI-Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013):Cardiac Care:
Acute (NIC: 4044) / SDKI 2017
Nyeri Akut
Subjektif: mengeluh nyeri
Obyektif:
Mayor
✓ Tampak meringis Tujuan – kreteria hasil
✓ Bersikap protektif
✓ Gelisah
Perfusi Miokard Adekuat dengan
✓ Frekwensi nadi meningkat
✓ Sulit tidur kriteria:
Minor 1. Hasil angiogram menunjukkan
✓ TD meningkat aliran koroner adekuat
✓ Pola nafas berubah 2. Perbaikan EKG (ST elevasi
✓ Proses berfikir terganggu berkurang atau normal)
✓ Menaril diri
✓ Berfokus pada diri sendiri 3. TTV dalam batas normal
✓ Diaforesis 4. Nyeri Berkurang

SDKI-Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013):Cardiac Care:
Acute (NIC: 4044) / SDKI 2017
Intervensi Keperawatan
1. Evaluasi nyeri dada secara komprehensif: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, faktor presipitasi
dan predisposisi
2. Berikan therapi oksigen
3. Monitor EKG, khususnya perubahan segmen ST dan irama jantung
4. Monitor tanda tanda vital , suara jantung, paru
5. Evaluasi kesadaran pasien, khususnya kondisi frustasi atau ketakutan
6. Motivasi pasien untuk tenang dan bekerja sama dengan tenaga kesehatan
7. Pasang IV line
8. Kolaborasi pemberian nitrat (ISDN) dan analgetik (morphine) sesuai skala nyeri pasien.
9. Kolaborasi pemeriksaan darah (CK/CKMB, darah lengkap, profil koagulasi, Ureum Kreatinin,
SGOT/SGPT, AGD dan elektrolit),foto thorax
10. Berikan intake cairan dan nutrisi sesuai kemampuan pasien
11. Kolaborasi tatalaksana lanjutan sesuai indikasi STEMI atau NSTEMI
12. Monitor efectifitas therapi; O2, medication
13. STEMI: Lakukan persiapan terapi reperfusi (PCI atau terapi fibrinolisis). PCI: Siapkan transfer ke
Cathlab
14. NSTEMI: kolaborasi pemberian antiplatelet, antikoagulan dan beta blocker.
15. Evaluasi faktor penyulit dan perburukan kondisi.
16. Konsolidasi staff/ team work

Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013):Cardiac Care:
Acute (NIC: 4044)
Penurunan Curah Jantung
Data
Subjektif:
Mayor: Palpitasi, fatigue,
Kreteria hasil:
dispnea, PND, orthopnea, batuk
Minor : Cemas, gelisah 1. Tekanan darah dalam batas
Obyektif: normal
Mayor 2. Nadi teraba kuat
Perubahan irama jantung,
edema, JVP˃, hepatomegali, 3. Akral hangat
TD<, capillary refill time > 3 sec., 4. Fraksi Ejeksi meningkat (>40%)
sianosis, EF <, oliguria.
5. Urine output dbn (0,5-1 cc/kg
Minor
bb/jam)
PAWP<, murmur, CI<,
6. Perbaikan kesadaran pasien
(compos mentis)
7. Intake output seimbang
(balance)

SDKI-Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013):Cardiac Care:
Acute (NIC: 4044)
Intervensi Keperawatan

1. OBSERVASI TTV DAN KLINIS PASIEN

2. Monitor ECG rythm and rate
3. Auskultasi suara jantung
4. Auskultasi suara nafas
5. MANEJEMEN SYOK
6. RESUSITASI CAIRAN
7. INOTROPIK
8. EVALUASI ANALISA GAS DARAH
9. OBSERVASI URINE OUT PUT (0,5-1 cc/kg BB/JAM)

Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013):Cardiac Care:
Acute (NIC: 4044)
Anxietas
Subjektif:
Mayor: merasa bingung, kawatir, sulit
konsentrasi
Minor: Pusing, anoreksia, palpitasi,
merasa tak perdaya
Obyektif:
Mayor:
✓ Tampak gelisah
✓ Tampak tegang
✓ Sulit tidur
Kriteria hasil:
Minor:
Meningkatkan kesadaran diri klien.
✓ Respirasi rate >
Klien merasakan tenang dan nyaman
✓ Nadi >
dengan lingkungannya.
✓ TD >
Klien memahami rasa takutnya ekstrim
✓ Diaforesis
dan berlebihan.
✓ Pucat
✓ Suara bergetar
✓ Tremor
✓ Pandangan tidak fokus
Intervensi Keperawatan
1. Eksplorasi perasaan cemas klien, perlihatkan diri
sebagai pendengar yang baik.
2. Bantu klien mengenali perasaan cemas dan educati
3. Melakukan komunikasi dengan teknik yang tepat
4. Bantu kilen mengidentifikasi respon terhadap cemas
5. Dorong klien untuk menggunakan koping adaftif dan efektif
6. Bantu kien melihat keadaan saat ini dan kepuasan mencapai
tujuan.
7. Bantu klien untuk menentukan strategi koping positif
8. Fasilitasi lingkungan dengan stimulus yang minimal
9. Tidak mengonfrontasi dengan objek yang ditakutinya
10. Destraksi - dukungan spiritual “dan apabila hamba-KU bertanya kepadamu
(Muhammad) tentang AKU. Maka sesungguhnya AKU dekat.AKU kabulkan
permohonan orang yang berdoa apabila dia berdoa kepada-KU. Hendaklah
mereka taat perintah-KU dan beriman pada-KU agar mereka memperoleh
kebenaran”.(Al Baqara:186)
Discharge care
 Perawatan pasca kepulangan sama pentingnya dengan
perawatan pra, intra dan pasca tindakan.
 Penyebab recurrent ischemia pada 3-12 bulan pasca
tindakan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah gaya
hidup dan pola fikir yang belum berubah (merokok, kurang
aktivitas, diet tinggi lemak jenuh, kontrol jika ada keluhan saja),
ketidakpatuhan dalam konsumsi obat obatan atau kurangnya
ketersediaan obat
 Edukasi tentang perawatan pasca kepulangan yang optimal
serta perbaikan sistem rujuk balik dan peningkatan
kemampuan pelayanan di tingkat primer.
 Kesimpulan
 SKA adalah suatu situasi kegawat daruratan yang
dikarakteristikkan dengan onset terjadinya
iskemia miokardium dan mengakibatkan kematian
jaringan miokardium, bila tidak ada penanganan segera.
 Keperawatan diprioritaskan pada 4 masalah yaitu:
menghilangkan/mengurangi nyeri, mempertahankan perfusi
jaringan dg memperbaiki cardiac output, mencegah/mendeteksi
& membantu pengobatan disritmia yg mengancam jiwa, dan
memberikan suport psikologis.
 Keberhasilan penanganan pasien ACS ditentukan oleh kesigapan
dari tim tenaga kesehatan. Perawat sebagai bagian dari tim
berperan sangat penting dari mulai deteksi, penanganan dan
perawatan pasca tindakan dan pasca kepulangan pasien, serta
rehabilitasi pasca tindakan.