DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNTUK TUGAS BELAJAR KE LUAR NEGERI

Nama Lengkap : ..................................

NIP : ..................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
Jabatan/Golongan : .................................
Instansi : .................................
Alamat Kantor : .................................
Alamat Rumah : .................................
.................................
Status Perkawinan : .................................
Alamat Keluarga : .................................
.................................
Tlp/HP.: ................../..............
Bahasa Asing yang dikuasai : .................................
Riwayat Pendidikan : S1 ..............................
S2 .............................
S3 Unhas (Proses Pendidikan), Masuk Tahun ………….
Negara yang dituju : ...............................
Keperluan ke luar negeri : Program Sandwich (Biaya DIKTI)
Lama di luar negeri : 3 (tiga) Bulan
Negara yang pernah dikunjungi : ..............................

Makassar, ...........................
Yang bersangkutan,

(............................................)
NIP. .....................................
Mengetahui:
Kementerian Pendidikan Nasional
Kepala Biro Perencanaan dan KLN,

(…………………………………)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Jabatan : ...............................................
Alamat Kantor : ...............................................
Alamat Rumah : ...............................................
..............................................
Tlp/HP : ......................./......................

Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata-mata untuk
mendapat tugas belajar ke luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji
akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun
1961 dan bahwa saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang tercela baik sebagai
pegawai, pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi
kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu
perbuatan yang tercela kepadanya dapat diberikan hukuman sesuai hukuman jabatan
menurut peraturan-peraturan Pemerintah No. 30 tahun 1980 atau menurut peraturan-
peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata.

Makassar,
Yang bersangkutan,

(......................................)
NIP. ..............................
Mengetahui:
Kementerian Pendidikan Nasional
Kepala Biro Perencanaan dan KLN,

(…………………………………)
NIP.
DEPARTEMEN LUAR NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

PEMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS

Nama Lengkap : ...................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................
...................................................................
Alamat Kantor : ...................................................................
Ciri-ciri wajah khusus : ...................................................................
Surat Keputusan Dari : ...................................................................
Tanggal & Nomor SK : ...................................................................
Negara yang Dituju : ...................................................................
Keperluan : Mengikuti Program Sandwich (Beasiswa DIKTI 2010)
Berangkat Paling Lambat : ...................................................................
Lamanya di Luar Negeri : 3(tiga) Bulan
Visa Transit yang diperlukan : -
Keterangan Lain-lain : -
Makassar, .............................................
Pemohon,

(...........................................)

==================================================================== VERIFIKASI
PERMOHONAN PASPOR
(diisi oleh petugas verifikasi paspor)

Status Kelengkapan : Isian Formulir TIK

Surat Permohonan dari instansi
Surat Keputusan dari Setneg
Kartu Identitas
Pas Photo 4 x 6 = 3 lembar

Persetujuan pengeluaran Paspor : Kasi Paspor Diplomatik/Dinas _________________

Kasubdit Paspor _________________
Direktur Konsuler _________________

Paspor dikeluarkan : Paspor Diplomatik Nomor : _________________

Paspor Dinas Nomor : _________________
Tanggal dikeluarkan : ………………….................................................................