Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATUMBANGAN
Jl. Kesehatan Katumbangan Desa Katumbangan Kec. Campalagian
email : pkm.katumbangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


Nomor : /PKM-KTB/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Ny. Salma Nn. Anugrahwati Burhan, SE
Umur : 47 tahun23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
No BPJS :
Alamat : Panyampa Palludai (Katumbangan Lemo)

Benar pasien di atas sementara berada dalam pengobatan rawat jalan.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Katumbangan, 29 September 2016


Dokter Yang memeriksa

dr. A. Fatmawati. Rachman

Anda mungkin juga menyukai