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Alumbramiento normal y patológico 1

CONTENIDO

1. DEFINICIÓN
2. FISIOLOGÍA
3. FUNCIÓN
4. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
a. Según S.E.G.O
b. Según Schwarcz
5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA.
6. ATENCION AL PERIODO PLACENTARIO
a. Maniobras
7. EXAMEN A LOS ANEXOS OVULARES
8. ATENCION AL POST-ALUMBRAMIENTO

1. DEFINICIÓN
1. ALUMBRAMIENTO:

El periodo placentario (alumbramiento) constituye el tercer y último periodo del parto. Tiene
lugar después del nacimiento del niño y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsión
de los anexos ovulares por el conducto genital.

La vigilancia y los cuidados obstétricos y del estado general materno son fundamentales. En
este período se producen la mayoría de las hemorragias graves, que representan una de las
principales causas obstétricas directas de muerte materna. Estas muertes evitables se
producen principalmente donde no están garantizadas las "condiciones obstétricas y
neonatales esenciales" para la asistencia del parto.

2. FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO:

Cuando el feto sale, el útero se contrae en forma espontánea en torno a su contenido


decreciente. En condiciones normales, para cuando el recién nacido está fuera, la cavidad
uterina está casi obliterada. Las contracciones uterinas al comprimir la placenta elevan la
presión placentaria y ejercen presión sobre el contenido, porque el útero se contrae
rítmicamente con intensidad y frecuencia similares a las del periodo expulsivo, este hecho fue
ignorado por muchos autores a pesar de haber sido demostrado anteriormente por métodos
externos interpretándose erróneamente como periodo de reposo fisiológico, lo que si
constituye un estado de reposo clínico, condicionado principalmente por el alivio que
experimenta la madre después del periodo expulsivo y, asimismo, por ser las contracciones del
alumbramiento completamente indoloras a pesar de su gran intensidad, porque no producen
distensión e isquemia prolongadas.

NOTA: La presión intraabdominal no sólo es importante durante el segundo periodo del parto,
sino también durante el tercero. Después del desprendimiento de la placenta, la expulsión se
facilita con el aumento de la presión intraabdominal que ocurre al pujar. Por otra parte, la
contracción uterina, junto con el acortamiento de la longitud de la fibra muscular, contribuye a
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la expulsión de la placenta y al cierre de los vasos uterinos en el lecho placentario porque las
fibras musculares se entrecruzan alrededor de los vasos sanguíneos y son ocluídos cuando
ocurre la contracción. Este fenómeno se conoce con el nombre de ligadura viviente de Pinard
ALLER

3. FUNCIÓN:

Las contracciones del alumbramiento tienen tres funciones: 1. Transfusión fisiológica de


sangre al recién nacido, 2. Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta, 3. Impedir la
hemorragia en el lugar de la inserción placentaria y mantener el tonismo del órgano.

 Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido: con el objetivo de aprovechar el


importante aporte sanguíneo al feto (de 60 a 90 cm3) debe procederse a realizar la
ligadura del cordón umbilical cuando cesan los latidos del mismo. En el ínterin se debe
favorecer el pasaje de sangre por la acción de la gravedad y colocar para ello al niño en
un plano inferior al de la madre.

4. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO

S.E.G.O El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos:

a) Desprendimiento placentario.
b) Separación del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsión de los anejos.

A- DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Tan pronto como el feto se desprende el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido.
No obstante, todavía la placenta permanece un tiempo (algunos minutos) adherida a él. Pero a
continuación del nacimiento, sobre la retracción señalada se agregan fuertes contracciones
rítmicas, que no son sino continuación de las del parto, sin interrupción y similares a ellas en
intensidad y frecuencia: esta actividad contráctil será el motivo fundamental del
desprendimiento de la placenta. El útero continúa contrayéndose con las mismas
características que durante el parto.

Las contracciones de una intensidad de alrededor de 50 mmHg y frecuencia que varía entre 3 y
5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta; no se observa ningún período en el que el
órgano interrumpa su actividad contráctil. Esta actividad es la que determina el
desprendimiento y descenso de la placenta. No se precisan más de dos o tres contracciones
para obtener este efecto; el tiempo que se demora oscila entre 4 y 8 minutos, con un término
medio de 6 minutos. Este tiempo es denominado tiempo corporal.

 NOTA: Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y


prolongado cuando la expulsión placentaria va de 10 a 30 minutos. Se denomina
retención placentaria cuando el alumbramiento no se produce transcurrido los 30
minutos desde el nacimiento.
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A pesar de su potencia, las contracciones descritas son indoloras, por estar ausentes en ella la
distensión y la isquemia prolongada, motivo por el cual no son apreciadas clínicamente. Las
contracciones acortan el sector de pared uterina sobre el que está implantada la placenta;
pero al no tener ésta el mismo índice de retractilidad que la pared sobre la que asienta (tejidos
de distinta estructura), no puede acompañarla paralelamente en el acortamiento, y la pared
sólo logra continuar este proceso de retracción y acortamiento desgarrando las trabéculas y
los vasos que la unen a la placenta. Por lo tanto las contracciones constituyen el agente
fundamental del desprendimiento.

Posteriormente interviene otro mecanismo para colaborar en el proceso de separación. La


rotura de los vasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario
cuyo crecimiento intensifica excéntricamente el proceso de disección: la placenta recoge
entonces esa sangre y se invierte conteniendo en su concavidad este hematoma, el que por su
peso termina arrastrando el resto de la misma aún no desprendido, así como las membranas
circundantes. Este desgarro de las trabéculas y de los vasos es el mecanismo íntimo
fundamental del desprendimiento.

El plano de desprendimiento de la placenta asienta en la capa más superficial de la esponjosa;


de tal modo la parte profunda de ésta permanece fija en la decidua, mientras que su parte
superficial sale adherida a la superficie de cotiledones y aparece sobre éstos como una
membrana de color grisáceo brillante, de aspecto barnizado, que recubre toda la cara materna
de la placenta El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos
maneras distintas:

 Mecanismo de Baudelocque-Schulze: Responde al proceso recientemente descrito. En


él la placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de inserción, con la
consiguiente hemorragia: ésta, al intensificarse, se convierte en el hematoma
retroplacentario, que termina de desprender la placenta invirtiéndola (en forma de
paragua) y alojándose en su concavidad; la placenta así desprendida y empujada por el
hematoma descrito es expulsada al exterior por su cara fetal, y tras ella la acumulación
de sangre del citado hematoma retroplacentario. Toda la pérdida sanguínea del
alumbramiento se producirá al final, salvo que antes haya podido labrarse un camino
disecando el plano existente entre la decidua y las membranas.
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 Baudelocque-Duncan: se cumple al iniciarse el desprendimiento en el borde de la


placenta y extenderse hacia el centro de la misma: al expulsarse aparecerá primero, el
borde de la placenta. La pérdida sanguínea será notoria desde que se inicia el
desprendimiento, antes de la expulsión.

B- SEPARACIÓN DEL CORION Y AMNIOS (desprendimiento de membranas)

En la separación de las membranas influyen factores físicos y químicos:

 FÍSICOS: A medida que se despega la placenta, condicionada por la contracción uterina,


también se van desprendiendo las membranas, que se separan del útero en diferentes
puntos a nivel de la unión laxa entre la zona basal y esponjosa y la primitiva decidua
parietal. Así se van formando innumerables pliegues en las membranas fetales y la decidua
parietal que aumentan el espesor de la capa (de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo
general, las membranas permanecen in situ hasta que la separación de la placenta es casi
completa. Posteriormente la tracción que ejerce la placenta desprendida a medida que
desciende hacia la vagina es el principal factor que determina el despegamiento completo
de las membranas.

 QUÍMICOS: el trofoblasto que está en contacto con la decidua produce fibronectina


oncofetal que le une firmemente a la matriz extracelular. Durante las contracciones que
marcan el inicio del trabajo de parto se ha comprobado una menor avidez de esta proteína
al utero, así como una elevación de sus niveles en las secreciones cervicales y vaginales.
También las prostaglandinas y citoquinas, que son segregadas por amnios, corion liso y
decidua, facilitan la separación de las membranas.

C- HEMOSTASIA UTERINA

El proceso de la hemostasia, también llamado cuarto periodo del parto, se logra en 3 fases:
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 Fase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio
estrangulan o comprimen los vasos sanguíneos (Ligaduras vivientes de Pinard). Además
existe cierto grado de vasoconstricción local de los vasos uteroplacentarios.

 Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. Acontece por


la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. El
útero queda ocupado por una masa de sangre coagulada, que aunque se desprende con
facilidad, está más adherida a la zona de implantación placentaria continuándose con los
trombos de los vasos uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene gran cantidad
de fibrinógeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. El hematoma
retroplacentario facilita una extracción adicional de tromboplastina,lo cual activa la
cascada de la coagulación a nivel local, proceso capaz de formar suficiente fibrina para los
vasos del área placentaria.

 Fase de contracción uterina fija.

Una vez lograda la hemostasia es necesario mantenerla. Para ello, en este momento se
produce la transposición autónoma del flujo sanguíneo, de modo que tras la desaparición del
espacio intervelloso placentario, la sobrecarga sanguínea pélvica se derivaría hacia otros
territorios orgánicos.

D- EXPULSIÓN DE LOS ANEXOS

Tras el desprendimiento la placenta, ésta cae hacia el segmento inferior y cérvix, donde queda
retenida por algún tiempo. La acción de la sangre acumulada detrás y las contracciones
uterinas contribuyen a que descienda hasta la vagina y el periné. El mecanismo fundamental
para su total expulsión es la contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por
el reflejo perineal. Cuando el mecanismo de despegamiento ha sido el de Baudelocque-
Schulze, la placenta se presenta al exterior con su cara fetal, si el mecanismo de
desprendimiento ha sido el de Duncan asomará primero la cara materna. Después de la
expulsión de los anejos, el útero se contrae fuertemente reduciendo su tamaño (fondo situado
a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumentando su consistencia, formando lo
que se denomina “globo de seguridad”

EN EL SCHWARCZ aparecen estos mecanismos:

A- Desprendimiento placentario ( lo mismo que explica el SEGO)


B- Desprendimiento de membrana (lo explica mejor el SEGO)
C- Descenso de la placenta: Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al segmento
y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continua cierta actividad contráctil del
Litera y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas
invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario.
D- Expulsión de la placenta: Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la
absolutamente normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso
de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-
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Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento


espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí
alojada, por lo que es menester extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento
natural).

5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL PERIODO PLACENTARIO.

La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del


alumbramiento y se puede dividir en signos de descenso, expulsión y retracción uterina
postalumbramiento.

 SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO: la parturienta experimenta inmediatamente después del


nacimiento del niño un estado de bienestar, las contracciones uterinas, indoloras, ya que
no producen distensión e isquemia, permiten la adaptación del útero a la placenta, y como
consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o 2 a 3 cms por debajo del
mismo, la consistencia del útero varía según el momento de la palpación: es dura durante
las contracciones y elástica en las pausas.
o Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende, el útero se torna más
globoso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el
flanco derecho.
o Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el
alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque-Duncan donde se exterioriza
una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la perdida
hemática; mientras que en el modo de Baudelocque-Schultze se acumula una
discreta cantidad entre placenta y útero que se elimina juntamente con ella.

 SIGNOS DE DESCENSO: al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con


ello el ascenso y lateralización máxima del fondo uterino.

o Signo de Ahlfeld: Colocando a nivel vulvar una pinza de kocher sobre el cordón se
podrá observar como a medida que se produce el descenso placentario la misma
se aleja del lugar primitivo.
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o Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y con la otra
desplazar hacia arriba la región hipogástrica, correspondiente al cuerpo uterino, se
verá si asciende o no el cordon umbilical.
- Negativo: el cordón asciende y la placenta no se ha desprendido.
- Positivo: el cordón permanece inmóvil, indica que la placenta esta descendida.

o Signo de Strassman: igual a la anterior. la mano que sostiene el cordón umbilical


recibe la propagación de los movimientos del fondo uterino lo cual indica que la
placenta, el útero y el cordón son una solución de discontinuidad, esto indica que
la placenta no ha descendido (NEGATIVA), la no propagación de las trepidaciones
indicará la situación contraria, es decir, el descenso placentario (POSITIVA).

o Signo de Fabré o signo del pescador: las sacudidas las realiza la mano que sostiene
el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no las trepidaciones.
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 SIGNOS DE EXPULSIÓN (SIGNOS VAGINALES):


o Signo de mayor descenso del fondo uterino: al llegar la placenta a la vagina, el
útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa 5-6cms por
debajo del ombligo.
o Signo del globo de seguridad de Pinard: la retracción uterina determina que las
fibras musculares aprisionen los vasos, que confiere al útero una consistencia
leñosa. Algunos pujos determinan la expulsión espontanea de la placenta.

 SIGNOS DE RETRACCIÓN UTERINA POSTALUMBRAMIENTO: La conservación del globo de


seguridad de Pinard asegura la retracción uterina y evita las hemorragias. Se considera
normal aquella pérdida sanguínea que no sobrepasa 500ml, aunque dicha cantidad se
considera excesiva, por representar un escape importante de hemoglobina y hierro

NOTA: El sangrado es algo más cuantiosa en las multíparas que en las primiparas. Cuando esta
pérdida sobrepasa los 500 ml se considera hemorragia del posparto. Esta cifra, que siempre es
estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno
de shock hipovolémico. El riesgo de shock está aumentado en la mujer con una anemia
ferropénica no corregida durante la gestación.

6. ATENCIÓN DEL PERIODO PLACENTARIO:

Existen distintos enfoques para el manejo clínico de este período. A pesar de la existencia de
una gran cantidad de estudios clínicos, muchos de ellos controlados, en el mundo aún no hay
consenso para dilucidar cuál es el mejor manejo .para prevenir la hemorragia, que es la
complicación más temida de este período. SCHWARCZ

Puede tener una duración: 30 minutos, modificada por Alvarez y Caldeiro debido al llamado
tiempo corporal placentario, a diferencia de Pinard y Varnter que adaptaron la expectación a
60 minutos.

Aproximadamente el 30% de las causas de mortalidad materna se debe a las hemorragias del
alumbramiento, es conveniente hacer su profilaxis y así reducir la pérdida de sangre, que
siempre implica una disminución de la cantidad de HB y hierro, muchas veces en déficit ya
antes de la gravidez y reducidos como consecuencia de ella. Es por eso que el alumbramiento
conducido con drogas tiene cada vez mayor número de adeptos. Pero es necesario hacer
resaltar que solo cabe a quien conozca muy bien la fisiología, clínica y fundamentos
farmacológicos del empleo terapéutico de las sustancias oxitócicas. De otra manera se debe
esperar y atender el periodo expulsivo, alumbramiento espontaneo, o proceder a la ejecución
de una suave expresión uterina para favorecerlo: alumbramiento natural o corregido.

A- MANIOBRAS:
 Maniobra de Dublin: cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez
exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para
facilitar su despegamiento.
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 Maniobra de Freund: consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de


elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, también
favorece el despegamiento de las membranas. De romperse estas es conveniente
extraerlas mediante una pinza de kocher, que se torsiona sobre su eje.

B- ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO NATURAL O CORREGIDO:

Se hace cuando no se cumple espontáneamente la expulsión placentaria. Una suave expresión


simple que confirma la vacuidad del fondo uterino y lo desciende permite que la placenta
entreabra la vulva y se exteriorice.

C- CONDUCCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

Se fundamenta en la propiedad que tienen los oxitócicos de elevar el tono uterino y producir
contracciones de gran intensidad y alta frecuencia. Las drogas que mejor cumplen con este
propósito y que carecen de efectos adversos son los alcaloides del cornezuelo de centeno, de
estos solo se usan:

 Metilergobasina y Ergonovina, ambas derivan del cornezuelo de centeno por síntesis


parcial y están exentas de toda acción simpaticolítica y de efectos sobre la circulación
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periférica. La dosis de administración periférica es de 0,2 mg (1 ampolla) EV. Se emplea


metilergobasina asociada con hialuronidasa, puesto que esta sustancia al poseer el factor
de difusión textural, actúa aumentando la permeabilidad de los tejidos, con incremento de
la velocidad y del área de acción del oxitócico en forma tal que dicha asociación, usando la
vía IM con todas sus ventajas, hace que el efecto sea comparable en tiempo de absorción y
en acción a la inyección EV La inyección se realiza en el momento que se desprende el
polo cefálico o el hombro anterior y demoramos unos instantes antes de extraer al feto
con el propósito de mantener ocupado y distendido el trayecto segmentocervical para
prevenir el cierre del anillo. El SYNTOCINON, oxitocina sintética, debe administrarse una
dosis de 10UI (1 ampolla) disuelta en 20cc de solución EV de manera muy lenta (15-20min)
para obviar los efectos secundarios motivados por la vasodilatación periférica que pueda
conducir a cuadros de shock.

7. EXAMEN DE LOS ANEXOS OVULARES:

El examen de la placenta, membranas ovulares y cordón umbilical deben practicarse


metódicamente en todos los casos. Se debe examinar la superficie de implantación uterina,
esta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledóneos. El revestimiento
decidual es uniforme, de faltar un fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que
falta el revestimiento decidual.

Las membranas forman un saco por donde se puede introducir la mano, a través del orificio
que permitió la salida del feto. La formalidad principal del examen de las membranas reside en
buscar rastros de una placenta succenturiada o algún cotiledón aberrante. Si algunos vasos se
desprenden del borde placentario y al cabo de un trayecto en las membranas terminan
bruscamente es indicio de la existencia de una placenta succenturiada o un cotiledón retenido

8. ATENCIÓN DEL POST-ALUMBRAMIENTO:

A- PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA:

Una vez lograda la expulsión placentaria es primordial asegurar una eficiente retracción
uterina con el propósito de evitar hemorragias atónicas de aparición inmediata o tardía, como
suele ocurrir en casos en los cuales el útero estuvo sobredistendido (polihidramnios,
gemelares, macrosomía) o el parto sucedido después de un largo o dificultoso trabajo, también
en los que tuvo lugar algún grado de abrupto placentario o placenta previa o en los que se
suministró anestesia general, en estas situaciones la administración profiláctica de agentes
oxitócicos está indicada pero su uso debe efectuarse de manera correcta para evitar efectos
colaterales.

La inyección de oxitocina EV produce taquicardia y acentuada hipotensión, debe preferirse la


vía IM, SC o si no la infusión venosa mediante suero glucosado y oxitocina diluida, 5-10U, lo
que rápidamente aumenta la actividad uterina, igualmente los compuestos de Ergonovina o
Metilergonovina deben ser inyectado por vía IM.
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Además se recomienda:

- Masaje uterino a través de la pared abdominal.


- Colocación de hielo sobre el hipogastrio.
- Colocación de una bolsa de arena en el fondo uterino para impedir su ascenso.

Con estas medidas se asegura una eficiente formación del globo de seguridad de Pinard

BILIOGRAFIA

 URANGA
 LIBRO DE OBSTETRICIA DE SCHWARCZ 6TA EDICIÓN
 FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA POR S.E.G.O